1. Выделите ведущие синдромы.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план обследования (включая и необходимые консультации специалистов).

5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные данные) и проведенных консультаций специалистов.

6. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов) и другие методы лечения. Выпишите два рецепта.

Ответы на ситуационные задачи для подготовки к государственной итоговой аттестации по дисциплине ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ №2

ОТВЕТ №1

1. Общетоксический синдром

Синдром клапанных поражений Эндотелиальный синдром Гепатолиенальный синдром

2. Болезнь Шенлейн-Геноха

Ревматизм

Бактериальный эндокардит

3. Бактериальный эндокардит

4. Анализ крови общий

Анализ мочи общий

Посев крови на стерильность

Кровь на «ревмопробы»

Кровь на билирубин, трансаминазы, осадочные пробы

Анализ крови на белок и фракции

ЭКГ

Рентгенографии органов грудной клетки и сердца УЗИ сердца

5. Общий анализ крови — умеренная анемия, лейкопения, ускорение СОЭ

Анализ мочи общий — умеренная протеинурия, гематурия. Бактериологическое исследование крови на стерильность — высеян возбудитель, чаще стрептококк Увеличение «ревмопроб», умеренное увеличение билирубина, увеличение осадочных проб, гипергаммаглобулинемия.

Изменения ЭКГ не носят специфического характера, возможна экстрасистолия нарушение реполяризации.

УЗИ сердца — выявление вегетации на аортальном клапане, регургитация крови там же

ФКГ — ослабление I тона, снижение осцилляций II тона над аортой, на аорте и вт. Боткина-Эрба убывающий диастолический шум.

6. Режим постельный Диета № 10

Антибиотики широкого спектра действия Сульфаниламидные препараты Нестероидные противовоспалительные Небольшие дозы глюкокортикоидов Витаминотерапия

ОТВЕТ №2

1. Синдром артериальной гипертензии 2.Эссенциальная артериальная гипертензия Почечные гипертензии Эндокринные гипертензии

3. Первичный альдостеронизм. Симптоматическая артериальная гипертензия

4. Общий анализ крови Общий анализ мочи Глюкоза крови

Диализ мочи по Нечипоренко Анализ мочи по Зимницкому Мочевина крови Креатинин кропи Холестерин, триглицериды К, Na плазмы

Общий белок и белковые фракции Обзорная и экскреторная урография ЭКГ

ФГ органов грудной клетки Осмотр глазного дна

Определение содержания калия и натрия в плазме до и после приема

100 мг гипотиазида

Определение альдостерона в суточной моче Исследование уровня ренина в плазме крови Исследование щелочного резерва крови Пневмосупраренография Сцинтиграфия надпочечников

3. Общий анализ крови без изменений

В общем анализе мочи умеренная протеинурия

Может отмечаться гипергликемия

Анализ мочи по Нечипоренко без изменений

Анализ мочи по Зимницкому — полиурия, гипоизостенурин, никтурия Мочевина крови в пределах нормы Холестерин, триглицериды в пределах нормы Гипокалиемия и гипернатриемия

Общий белок и белковые фракции в пределах нормы Обзорная и экскреторная урография изменений не выявляет На ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка, гипокалиемии На ФГ органов грудной клетки - увеличение и смещение влево нижней левой дуги сердца

При осмотре глазного дна может быть ретинопатия с кровоизлияниями, дегенеративными изменениями и отеком сетчатки

При проведении пробы с гипотиазидом можно выявить гипокалиемию, если сходные показатели были нормальные В суточной моче содержание альдостерона увеличено Активность ренина снижена Выраженный алкалоз

Увеличение соответствующего надпочечника Усиленное накопление радиоизотопного препарата

3. Стол №15

Антагонисты альдостерона.

Оперативное лечение

ОТВЕТ №3

1. Синдром артериальной гипертензии

2. Эссенциальная артериальная гипертензия

Почечные гипертензии Центрогенные гипертензии

3. Гипертоническая болезнь, II стадия, медленно прогрессирующее течение, умеренная степень тяжести

4. Анализ мочи по Нечипоренко

Анализ мочи по Зимницкому Мочевина крови Креатинин крови Холестерин, триглицериды К, Na плазмы

Общий белок и белковые фракции Обзорная и экскреторная урография ЭКГ

ФГ органов грудкой клетки

5. Анализ мочи по Нечипоренко без изменений Анализ мочи по Зимницкому без изменений Мочевина крови в пределах нормы Креатинин крови в пределах нормы Холестерин, триглицериды в пределах нормы.

К, Na плазмы в пределах нормы

Общий белок и белковые фракции в пределах нормы Обзорная и экскреторная урография изменений не выявляет На ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка

На ФГ органов грудной клетки — увеличение и смещение влево нижней левой дуги сердца

6. Режим свободный Диета №10

Р-адреноблокаторы

Вазодилататоры

Диуретики

Препараты, влияющие на активность ренин-ангиотензивной системы

7. Устранение стрессовых ситуаций в быту и на производстве.

Ограничение влияния производственных вредностей.

Исключение работы в ночное время.

ОТВЕТ №4

1. Синдром артериальной гипертензии Синдром клапанных поражений сердца Синдром ишемии мозга

2. Атеросклероз аорты

Сифилис аорты

Атеросклероз церебральных артерий

3. Атеросклероз аорты. Стеноз устья аорты атеросклеротического генеза. Симптоматическая артериальная гипертензия.

Церебральный атеросклероз, Хроническая цереброваскулярная

недостаточность

4. Анализ крови общий

Анализ мочи общий Кровь на RW

Кровь на холестерин, В-липопротеиды Глюкоза крови

Рентгенография органов грудной клетки УЗИ сердца Консультация окулиста Консультация невропатолога

5. Анализ крови, мочи, уровень глюкозы крови без отклонений от нормы

Отрицательная реакция Вассермана Увеличение уровня холестерина, (З-липопротеидов

Изменения ЭКГ не носят специфического характера — возможна левограмма, отклонения электрической оси сердца влево, симптомы гипертрофии миокарда левого желудочка УЗИ сердца — сужение диаметра аортального кольца На рентгенографии органов грудной клетки — увеличение границ сердца влево, уплотнение и развернутость аорты

6. Консультация окулиста — сужение артерий сетчатки и сдавление вен артериями, выраженный склероз артерий

Консультация невропатолога — церебральный атеросклероз, хроническая недостаточность мозгового кровообращения II степени.

7. Диета № 10

Антисклеротические препараты Препараты никотиновой кислоты Антиоксиданты Цереброактивные препараты

ОТВЕТ №5

1. Синдром «перемежающей хромоты».

2. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей

Сахарный диабет, макроангиопатия сосудов нижних конечностей

3. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей

4. Анализ крови общий

Анализ мочи общий

Анализ кропи на глюкозу

Кровь на холестерин, В-липопротеиды

Реовазография сосудов нижних конечностей, проба е нитроглицерином Осцилография сосудов нижних конечностей Консультация хирурга

5. Анализ крови, мочи — норма

Уровень глюкозу крови — норма

Увеличение уровни холестерина, Р-липопротеидов

Снижение пульсового кровотока, тонуса артерии, положительная проба с нитроглицерином

6. Консультация хирурга — облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, ишемия стоп I-II степени

7. Диета, стол №10

Антисклеротические препараты, антиагреганты, препараты никотиновой кислоты, антиоксиданты, гипербарическая оксигенация, магнитотерапия

ОТВЕТ № 6

1. Артериальная гипертензия (АД - 175/85 мм. рт. ст.)

Сосудистая церебральная недостаточность (головная боль,

головокружение, ухудшение памяти, снижение работоспособности, шум в ушах, пошатывание при ходьбе).

2. Атеросклероз аорты и мозговых сосудов, симптоматическая артериальная гипертензия

3. Необходимо дифференцировать с артериальными гипертензиями:

почечными; гемодинамическими гипертонической болезнью;

4. ЭКГ Реоэнцефалография (РЭГ)

Холестерин плазмы Триглицериды плазмы

Р -липопротеиды

5. ЭКГ — дистрофические изменения в миокарде

РЭГ — нарушение кровотока мозговых артерий Повышенное содержание в плазме холестерина, триглицеридов, Р- липопротеидов

6. Окулист.

Невропатолог.

7. Диета № 10 Палатный Антиагреганты

При необходимости гиполипидемические препараты Прямые или непрямые антикоагулянты Ангиопротекторы — кавинтон, циннаризин Оперативное лечение

8. Преходящее нарушение мозгового кровообращении Тромбоэмболия сосудов головного мозга

ОТВЕТ №7

1. Синдром артериальной гипертензии

2. Эссенциальная артериальная гипертензия

Почечные гипертензии Эндокринные гипертензии

3. Гипертоническая болезнь, III стадия, III степень? Феохромоцитома?

4. Повторные общие анализы мочи

Глюкоза крови Анализ мочи по Нечипоренко Анализ мочи по Зимницкому Мочевина крови Креатинин крови Холестерин, триглицериды K, Na плазмы

Общий белок и белковые фракции Обзорная и экскреторная урография ФГ органов грудной клетки Осмотр глазного дна

Определение суточной экскреции катехоламинов с мочой Гистаминовый тест Пневмосупраренография Сцинтиграфия надпочечников

5. В общем анализе мочи умеренная протеинурия, может быть микрогематурия при III стадии гипертонической болезни

При гипертонической болезни нормогликемия, в случае феохромоцитомы может отмечаться гипергликемия

Анализ мочи по Нечипоренко - цилиндрурия, может отмечаться увеличение количества эритроцитов при III стадии ГБ Анализ мочи по Зимницкому без изменений Мочевина крови в пределах крови Креатинин крови в пределах крови Холестерин, триглицериды в пределах нормы K, Na плазмы в пределах нормы

Общий белок и белковые фракции в пределах нормы

Обзорная и экскреторная урография изменений не выявляет

На ФГ органов грудной клетки - увеличение левого желудочка сердца

При осмотре глазного дна может быть ретинопатия с кровоизлияниями, дегенеративными изменениями и отеком сетчатки

Увеличение суточной экскреции катехоламинов с мочой при феохромоцитоме Положительный гистаминовый тест при феохромоцитоме Усиленное накопление радиоизотопного препарата при феохромоцитоме

6. Режим свободный Диета №7

Антиадренергические средства

Вазодилататоры

Диуретики

Препараты, влияющие на активность ренин-ангиотензиновой системы При подтверждении феохромоцитомы показано оперативное лечение

ОТВЕТ №8

1. Аритмический синдром

2. Приступ наджелудочковой пароксизмальной тахикардии.

3. Нейроциркуляторная дистония

Синдром преждевременного возбуждения желудочков (WPW, CLC)

4. Анализ крови общий

Анализ мочи общий Кровь на «ревмопробы»

ЭКГ после купирования приступа, мониторирование ЭКГ ВЭМ проба. При отрицательных результатах мониторирования и ВЭМ - элетрофизиологическое исследование сердца Консультация гинеколога Консультация невропатолога

Консультация эндокринолога с предварительным определением Т₃, Т₄, ТТГ

5. Анализ крови общий без патологических изменений

Анализ мочи общий без патологических изменений Нормальные показатели «ревмопроб»

ВЭМ проба без патологических изменений

ЭКГ после купирования приступа - вероятно выявление синдрома преждевременного возбуждения желудочков (WPW или CLC)

6. Консультация гинеколога - здорова

Консультация невропатолога - неврологический статус без патологии Консультация эндокринолога - без патологии

7. Постельный режим. Купирование приступа: АТФ.

Проведение вагусных проб (проба Ашнера, проба Вальсальвы, массаж зоны каротидного синуса)

Антиаритмические препараты из группы мембраностабилизирующих, существенно не снижающих АД (этацизин, этмозин)

ОТВЕТ №9

1. Лихорадка

Интоксикация: общая слабость, быстрая утомляемость, потливость,

снижение аппетита, ногти в форме часовых стекол Васкулит: петехиальные высыпания, узелки Ослера

Недостаточность кровообращения: одышка при физической нагрузке, сердцебиение Г епатоспленомегалия

Синдром недостаточности аортального клапана: пляска каротид и

подключичных артерий, бледность кожных покровов, высокое пульсовое давление, соответствующая аускультативная симптоматика

Воспалительные лабораторные изменения: лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия, ускорение СОЭ Мочевой синдром: гипостенурия, протеинурия, микрогематурия

2. Бактериальный эндокардит, недостаточность аортального клапана, недостаточность кровообращения I

3. Ревматизм

4. Сиаловые кислоты, серомукоид, СРБ, фибриноген, общий белок и белковые фракции

Титр стрептококковых антител Посев крови на гемокультуру ЭКГ

УЗИ сердца - вегетации на клапане

Рентгенография грудной клетки, боковые проекции сердца с

контрастированием пищевода.

5. Повышение содержания фибриногена, сиаловых кислот, серомукоида

гипер-альфа-2-глобулинемия Высокий С-реактивный белок Посев на гемокультуру дал рост

6. Режим постельный

Диета №10

Антибиотики широкого спектра действия в больших дозах Противовоспалительные средства Антикоагулянты Сердечные гликозиды

ОТВЕТ №10

1. Интоксикация (лихорадка, общая слабость, быстрая утомляемость, потливость, снижение аппетита, ногти в форме часовых стекол)

Васкулит (петехиальные высыпания, узелки Ослера)

Недостаточность кровообращения (одышка при физической нагрузке, отеки голеней, гепатомегалия)

Гепато-лиенальный синдром

Кардит (ноющие боли в области сердца постоянного характера без иррадиации, перебои в работе сердца, тахикардия)

Синдром недостаточности аортального клапана (пляска каротид и подключичных артерий, высокое пульсовое давление, на аорте - протодиастолический шум)

Синдром митрального порока - систолический шум на верхушке

2. Подострый септический эндокардит

Комбинированный порок сердца - сочетанный митральный с преобладанием недостаточности, недостаточность аортального клапана, недостаточность кровообращения IIA- IIE ст.

3. Ревматизм

4. Общий анализ крови

Общий анализ мочи Сиаловые кислоты Серомукоид С-реактивный белок Фибриноген

Общий белок и белковые фракции Титр стрептококковых антител Посев крови на гемокультуру ЭКГ

УЗИ сердца

Рентгенография грудной клетки, косые проекции сердца с

контрастированием пищевода

5. Нормохромная анемия

Лейкоцитоз со значительным сдвигом влево Лимфо- и моноцитоз Значительное ускорение СОЭ

Повышение содержания фибриногена, сиаловых кислот, серомукоида

Гипер-альфа-2-глобулинемия

Высокий С-реактивный белок

Микрогематурия

Протеинурия

Посев на гемокультуру дал рост

6. Режим постельный Диета №10

Антибиотики широкого спектра действия

Нестероидные противовоспалительные средства

Антикоагулянты

Сердечные гликозиды

Диуретики

ОТВЕТ №11

1. Синкопальный синдром.

2. ИБС: синдром Морганьи-Эдамса-Стокса.

Эпилепсия.

3. ИБС: постинфарктный кардиосклероз, синдром слабости синусового узла, синусовая брадикардия, синдром Морганьи-Эдамса-Стокса.

4. Анализ крови общий

Анализ мочи общий

Крови на трансаминазы

ЭКГ с медикаментозной пробой (атропин)

ЭЭГ

Консультация психиатра

5. Анализ крови без патологии Анализ мочи без патологии Нормальный уровень трансаминаз крови

ЭКГ после приема атропина - незначительное учащение ЧСС ЭЭГ - без патологических изменений.

6. Консультация психиатра - психический статус без патологии.

7. Постельный режим

Диета - стол №10

Симпатомиметики

Метаболиты

Имплантация искусственного водителя ритма.

ОТВЕТ №12

1. Ангинозный Артериальная гипертензия

2. ИБС:

Инфаркт миокарда.

Нестабильная стенокардия 3.0КС.

4.Общий анализ крови.

Исследование ферментов крови: КФК. ACT, ЛДГ, тропонин. ЭКГ.

5.Общий анализ крови: лейкоцитоз, СОЭ в пределах нормы.

Увеличение КФК, ACT, ЛДГ, (MB фракция).

На ЭКГ - патологический зубец Q или комплекс QS, изменение положения интервала S-Т относительно изолинии.

6. В консультации специалистов пациент не нуждается.

7. Режим строгий постельный.

Диета №10.

Купирование болевого синдрома: нейролептаналгезия или наркотические аналгетики.

Антикоагулянтная терапия.

Антиагрегантная терапия.

Нитраты.

ОТВЕТ №13

1. Ангинозный синдром

Синдром кардиалгии

2. ИБС: стабильная стенокардия напряжения

ИБС: вариантная стенокардия Шейно-грудной остеохондроз

3. ИБС: вариантная стенокардия. Хр. необструктивный бронхит вне обострения

4. Анализ крови общий

Анализ мочи общий Кровь на трансаминазы

ЭКГ в динамике, в т.ч. при болевом синдроме, монитор ЭКГ Рентгенография шейно-грудного отдела позвоночника Коронарография

5. Анализ крови общий - норма

Анализ мочи общий - норма Уровень трансаминаз - норма

ЭКГ во время ангинозных болей - подъем сегмента ST выше изолинии Рентгенография шейно-грудного отдела позвоночника - без патологических изменений

Коронарография - отсутствие органических поражений коронарных артерий, возможна регистрация локального коронароспазма.

6. Консультация невропатолога - неврологический статус без патологии

7. Режим палатный

Диета, стол №10

Нормализация режима труда и отдыха, сна Седативные

Антагонисты кальция Нитраты Бета-блокаторы Метаболиты

ОТВЕТ №14

1. Болевой кардиалгический синдром

Вегетативный

Дисгормональный

2. ИБС

Дисгормональная миокардиопатия Климакс

3. Дисгормональная миокардиопатия

4. Анализ крови общий

Анализ мочи общий

Анализ крови на глюкозу

Анализ крови на холестерин, (З-липопротеиды

ЭКГ в покое

ЭКГ с функциональными лекарственными пробами (нитроглицерин, KCL, обзидан)

Велоэргометрия Уровень эстрогенов крови Коронарография Осмотр гинеколога Осмотр невропатолога

5. Нормальный уровень глюкозы крови

Анализ крови общий - норма Анализ мочи общий - без патологии.

Нормальный или слегка увеличен уровень холестерина и (З-липопротеидов. Снижение уровня эстрогенов крови.

ЭКГ после приема нитроглицерина без существенной динамики, после приема KCL - Возможна инверсия зубца «Т» или подтягивание его к изолинии.

При проведении велоэргометрической пробы отсутствие изменений ишемического типа, возможно восстановление нормального зубца «Т».

6. Консультация гинеколога - климакс

Консультация невропатолога - астено-невротический синдром

7. Диета, стол №15

Нормализация сна, режима труда и отдыха.

Дозированные физические нагрузки (тренировочный режим)

Седативная терапия

Препараты, улучшающие метаболизм в миокарде Препараты, содержащие Эстрогены

Физиолечение - Электрофорез с NaBr по Вермелю, гальванический воротник по Щербакову с NaBr, эуфиллином.

ОТВЕТ №15

1. Аритмическийсиндром.

   1. Астено-вегетативный синдром.

2. Интоксикация (кофе, никотин)

   1. Вегето-сосудистаядистония

   2. Миграция водителя ритма

3. Нейроциркуляториая дистония. Миграция водителя ритма

4. Анализ крови общий

Анализ мочи общий Кровь на «ревмопробы»

Велоэргометрическая проба Консультации невропатолога

5. Анализ крови общий без патологии

Анализ мочи общий без патологии

Анализ крови на «ревмопробы» в пределах нормы

При нагрузке на велоэргометре нормализация ритма, восстановительный период возможно удлинен.

6. Консультация невропатолога - астено-невротический синдром.

7. Соблюдение режима труда и отдыха

Отказ от курения и кофе Дозированные физические нагрузки Седативные, Р-адреноблокаторы Физиолечение - электросон, электрофорез с NaBr.

ОТВЕТ №16

1. Болевой ангинальный синдром Кардиалгический синдром

2. ИБС: прогрессирующая стенокардия Остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника

3. ИБС: прогрессирующая стенокардия

4. Анализ крови общий

Анализ мочи общий

Кровь на трансаминазы, холестерин, ХС ЛПНП ЭКГ в покое

ЭКГ при болях

Рентгенография шейно - грудного отдела позвоночника Консультация невропатолога