1. Выделите ведущие синдромы.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущему синдрому.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Составьте план обследования.

5. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные данные).

6. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов с указанием конкретных лекарственных средств).

ЗАДАЧА №89

Больной К., 34 года.

Жалобы на общую слабость, недомогание, частые и продолжительные головные боли в затылочной области, постоянные ноющие боли в поясничной области, появление отеков на лице в утренние часы. Болен в течение 1-1,5 лет, четких сроков начала заболевания указать не может.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение тела активное. Кожные покровы бледные. Отеки на лице. Перкуторно над легкими легочный звук, границы легких в пределах нормы, дыхание везикулярное. ЧДД - 15 в мин. Прекардиальная область не изменена. Верхушечный толчок в 5 межреберье по средне-ключичной линии, ригидный, разлитой.

Границы относительной сердечной тупости: левая совпадает с

верхушечным толчком, правая - у правого края грудины, верхняя - край 3 ребра. Сердечный ритм правильный, на верхушке короткий систолический шум, акцент II тона во II межреберье справа. ЧСС - 74/мин, АД - 220/120 ММ рт. ст.

Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания слабоположителен с обеих сторон.

Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, моча прозрачная, плотность - 1,010; белок - 0,4 г/л; лейкоциты - 4-5 в поле зрения; эритроциты - 25-30 в поле зрения, гиалиновые цилиндры - 8-12 в поле зрения.

12

Общий анализ крови: эритроциты - 4,0x10 /л, Нв -127 г/л, цветной показатель - 0,9, лейкоциты - 8,9х10⁹/л, эозинофилы - 3%, палочкоядерные - 7%, сегментоядерные - 39%, лимфоциты - 41%, моноциты - 10%, СОЭ - 28 мм/час.

ЭКГ - синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка.

1. Выделите основные синдромы.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд с учетом выявленных синдромов.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Какие результаты вы ожидаете от лабораторных и инструментальных методов исследования?

5. Консультация каких специалистов необходима? Ожидаемые заключения консультантов.

6. Составьте план лечения с указанием диеты, режима, основных групп лекарственных средств, Выпишите рецепты на два препарата

ЗАДАЧА №90

Больной Т., 68 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на слабость, потливость, ощущение тяжести и боли в левом подреберье. В течение 2 лет наблюдается по поводу хронического миелолейкоза, регулярно принимал миелосан, но в течение предшествующего месяца самостоятельно прекратил его прием. При осмотре: на коже и слизистых множественные геморрагии. Периферические лимфоузлы увеличены до 2-х см в диаметре. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. Печень выступает из-под края

реберной дуги на 8 см, селезенка больших размеров 19-12-31 см по Курлову.

12

Анализ крови: эритроциты - 2,6x10 /л, Нв - 75 г/л, цветной показатель - 0,85, тромбоциты - 10,4х10⁹/л, лейкоциты - 42х10⁹/л, бласты - 68%, миелоциты

• 5%, метамиелоциты - 2%, базофилы - 1%, эозинофилы - 2%, палочкоядерные

• 2%, сегментоядерные -14%, моноциты - 2%, лимфоциты - 4%, СОЭ - 38 мм/час.

В миелограмме почти тотальная метаплазия бластными клетками.

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Перечислите дифференциально-диагностический ряд.

3. Назовите предварительный диагноз.

4. Какие лабораторные исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза?

5. Сформулируйте окончательный диагноз.

6. Укажите тактику лечения но степени важности, основываясь на окончательный диагноз.

ЗАДАЧА №91

У больного П. жалобы на слабость, снижение работоспособности, потливость. За 2 года до появления этих симптомов, при профосмотре, отмечался лейкоцитоз (12х10⁹/л), наличие миелоцитов (2%) в лейкоцитарной формуле. Ввиду отсутствия каких-либо субъективных ощущений, этому не было придано значение. При осмотре обнаружены бледность кожных покровов, увеличение селезенки, выступавшей на 6 см из-под края реберной дуги. Со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочеполовой

систем патологических изменений не выявлено.

12

Анализ крови: эритроциты - 2,8x10 /л, Нв - 80г/л, цветной показатель - 0,85, лейкоциты - 650х10⁹/л, миелобласты - 6%, промиелоциты - 8%, миелоциты - 18%, метамиелоциты - 14%, базофилы - 4%, эозинофилы - 1%, палочкоядерные - 15%, сегментоядерные - 31%, лимфоциты - 2%, мононоциты - 1%, СОЭ - 44 мм/час.

1. Назовите ведущий синдром.

2. Какой предварительный диагноз вы считаете вероятным?

3. Какие заболевания необходимо дифференцировать при установке предварительного диагноза?

4. Какое лечение вы назначите до выяснения окончательного диагноза?

5. Какие лабораторные исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза? Укажите ожидаемые результаты.

6. Сформулируйте окончательный диагноз.

7. Укажите тактику лечения с учетом окончательного диагноза, укажите конкретные цитостатические препараты. Укажите клинические критерии эффективности медикаментозной терапии.

ЗАДАЧА №92

Больной Д., 39 лет.

Жалобы на общую слабость, сонливость, быструю утомляемость, снижение аппетита, тошноту, кожный зуд, одышку при физической нагрузке, постоянные головные боли и отечность лица.

Год назад стали беспокоить головные боли, общая слабость. К врачу не обращался. Последние два месяца усилилась общая слабость, появился кожный зуд, одышка, сонливость, тошнота, снижение аппетита, ноющие боли в животе, склонность к поносам.

Состояние средней тяжести, сонлив. Положение тела активное. Геморрагические высыпания на голенях. Кожные покровы бледные, сухие, со следами расчесов, отеки лица, голеней. Перкуторно над легкими легочный звук, дыхание везикулярное. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 0,5 см кнаружи от серединно-ключичной линии, границы относительной сердечной тупости: верхняя - край 3 ребра, правая - правый край грудины, левая - совпадает с вер­хушечным толчком. Сердечный ритм правильный, акцент II тона во 2 межреберье справа. ЧСС - 74/мин., АД - 210/120 мм рт. ст.

Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

12

Общий анализ крови: эритроциты - 3,1x10 /л, Нв - 94 г/л, цветной показатель - 0,8. лейкоциты - 7,4x10 ⁹/л; палочкоядерные - 9%, эозинофилы - 2%, сегментоядерные - 41%, лимфоциты - 39%, моноциты - 9%, СОЭ - 15 мм/ч. Креатинин крови - 0,598 ммоль/л.

Общий анализ мочи: цвет - светлая, сахара - нет, белок - 0,1 г/л, плотность - 1,006, лейкоциты - 3-4 в поле зрения, эритроциты - 5-8 в поле зрения, единичные гиалиновые цилиндры.

ЭКГ - синусовый ритм, гипертрофия левого желудочка, метаболические изменения в миокарде.

1. Выделите основные синдромы.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд с учетом ведущих синдромов.

3. Укажите предварительный диагноз.

4. Какие дополнительные исследования целесообразно провести больному?

5. Какие результаты вы ожидаете?

6. Консультации каких специалистов необходимы, какие изменения могут быть найдены?

Составьте план лечения, указав режим, диету, основные группы лекарственных средств. Выпишите 2 рецепта.Больной Ф., 56 лет, поступил с жалобами на увеличение шейных, подмышечных, паховых лимфатических узлов, потливость. Заболел около 3 месяцев назад, когда появились одышка, слабость и потливость. Через месяц заметил увеличение лимфатических узлов в области шеи слева.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, подчелюстные,

шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы увеличены в диаметре до 3-4 см, безболезненные, малоподвижные, тестоватой консистенции. Увеличенная селезенка выступает из-под края реберной дуги на 8 см, печень - на 3 см.

12

Анализ крови: эритроциты - 4,6x10 /л, Нв - 136 г/л, цветной показатель - 0,9, ретикулоциты - 0,3, тромбоциты - 324х10⁹/л, лейкоциты - 28х10⁹/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные - 1%, сегментоядерные - 26%, лимфоциты - 70%; моноциты - 2%, СОЭ - 5 мм/час. Клетки Боткина-Гумпрехта 1-2 в п/зр.

1. Выделите ведущий синдром.

2. Перечислите дифференциально-диагностический ряд.

3. Назовите предварительный диагноз.

4. Перечислите лабораторные исследования, необходимые для постановки окончательного диагноза.

5. Сформулируйте окончательный диагноз.

6. Укажите тактику лечения по степени важности, основываясь на окончательный диагноз.

ЗАДАЧА №94

Больная П., 52 лет, обратилась за мед. помощью по поводу болей в области десен, их кровоточивости, повышения температуры тела до 37,7°С, общей слабости, быстрой утомляемости.

При осмотре: состояние, больной средней тяжести. Кожные покровы бледные, влажные. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы величиной с «фасоль», безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Дыхание везикулярное, сердечный ритм правильный, тахикардия. Пульс - 100 в мин. Печень и селезенка не пальпируются.

12

1. В крови: Нв - 100 г/л, эритроциты - 2,4x10 /л, цветной показатель - 0,9, лейкоциты - 3,0х10⁹/л, палочкоядерные - 2%, сегментоядерные - 32%, бласты - 44%, лимфоциты - 15%, моноциты - 7%; СОЭ - 35 мм/час, тромбоциты - Выделите основные клинические синдромы.

2. Назовите предварительный диагноз.

3. Укажите особенности лейкограммы в указанном анализе крови.

4. Нужна ли в данной ситуации стернальная пункция для подтверждения диагноза?

5. Сформулируйте окончательный диагноз.

6. Учитывая клинические данные и общий анализ крови, появление каких синдромов можно ожидать у данной больной?

7. Укажите тактику лечения по степени важности, основываясь на окончательном диагнозе. Выпишите рецепты на два препарата

ЗАДАЧА №95

Больная 48 лет доставлена бригадой «Скорой помощи» с жалобами на повышение температуры тела до 38° С, частое, болезненное мочеиспускание, тупые ноющие боли в поясничной области справа без иррадиации, головную боль, слабость, периодическое познабливание. 20 лет назад, на сроке 30-36 недель беременности наблюдались изменения в моче, исчезнувшие после родов. Около 12 лет назад выявлено повышение АД до 180/100 - 200/120 мм рт. ст. При осмотре больной патологических изменений не обнаружено, перкуссия сердца - расширение границ относительной сердечной тупости влево на 1 см, повышение АД (190/120 мм рт. ст.), положительный симптом поколачивания справа.

Общий анализ мочи: количество - 150 мл, плотность - 1007, белок - 0,099 г/л, эпителий - большое количество, лейкоциты - 40-60 в п/зр., эритроциты - 3-4 в п/зр., цилиндры (гиалиновые) 2 в п/зр.