2. Динамічна кишкова непрохідність. Клініка дифд-з, лікування

Кишкова непрохідність є синдромом, що виникає при різних захворюваннях шлунково-кишкового тракту і проявляється порушеннями перистальтики і евакуаторної функції з морфологічними змінами ураженої частини кишки.I. За етіопатогенезом розрізняють:

1. Динамічну (функціональну) непрохідність.

А. Спастичну. Причини: захворювання нервової системи, істерія, спазмофілія, дискінезія, глистна інвазія, поліпи товстої кишки.

Б. Паралітичну. Причини: запальні процеси в черевній порожнині (перитоніт), флегмона, гематома заочеревинного простору, стан після лапаротомії, травма хребта і тазу, рефлекторні впливи патологічних станів позаочеревинної локалізації (пневмонія, плеврит, інфаркт міокарда), тромбоз мезентеріальних судин, інфекційні захворювання (токсичні парези).

2. Механічну непрохідність

А. Обтураційну.

Б. Странгуляційну.

В. Змішану.

При діагностиці гострої кишкової непрохідності важливим є уточнення виду непрохідності (механічна, динамічна), оскільки методи лікування даних видів непрохідності різні. При механічній непрохідності здуття кишечника виражене менше, ніж при динамічній, в більшості випадків виникає в одній із ділянок черевної порожнини. Біль при динамічній непрохідності постійний, при механічній має переймоподібний характер. Під час проведення рентгенологічного дослідження виявляють, що при функціональній непрохідності діафрагма розташована високо, рух її обмежений, шлунок розширений із великою кількістю газу. При цій патології чаш Клойбера небагато, розташовані вони на одному рівні, переміщення рідини з однієї петлі в іншу не спостерігаються. У чашах виявляють невелику кількість рідини, визначають роздуті газом петлі кишечника. Цінним методом диференційної діагностики є двостороння паранефральна блокада. При динамічній кишковій непрохідності після неї стан хворого покращується, зникає клінічна симптоматика.

Диференційн діагностика:

Гострий аппендицит і кишкова непрохідність мають однакові ознаки: біль, нудота, блювання, затримку випорожнень і газів. при апендициті - біль виникає в епігастральній ділянці, а потім переміщується в праву здухвинну ділянку і не буває таким інтенсивним. Біль при кишковій непрохідності має розлитий, часто переймоподібний характер із наявністю “світлих проміжків”. При гострому апендициті виявляють напруження м’язів у правій здухвинній ділянці, позитивні симптоми Ровзінга, Сітковського, Бартом’є-Міхельсона, підвищення температури тіла, нейтрофільний лейкоцитоз, що не характерно для гострої кишкової непрохідності. Крім цього, при гострому апендициті відсутні рентгенологічні ознаки кишкової непрохідності.

Перфоративна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки і гостра кишкова непрохідність також мають спільні ознаки: сильний біль у животі, раптовий початок, затримка випорожнень і газів. Але при перфоративній виразці не спостерігають здуття живота, блювання буває рідко, відсутня посилена перистальтика. При кишковій непрохідності живіт тривалий час м’який, не болючий, часто пальпують роздуту кишкову петлю, тоді як при перфорації виразки живіт дошкоподібний, різко болючий, недоступний глибокій пальпації. Виникає різкопозитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Рентгеноскопічним дослідженням черевної порожнини при перфоративній виразці виявляють вільний газ у черевній порожнині, при кишковій непрохідності – чаші Клойбера.

Гострий холецистит також має ряд однакових ознак із гострою кишковою непрохідністю: раптовий біль, нудота, блювання, здуття живота. Разом із тим, біль при гострому холециститі локалізується в правому підребір’ї, іррадіє в праве плече і лопатку. Пальпаторно в правому підребер’ї визначають напруження м’язів, можна пальпувати жовчний міхур. Нерідко при даному захворюванні виникають висока температура тіла, нейтрофільний лейкоцитоз, позитивні симптоми Ортнера, Мерфі, Георгієвського-Мюссі, жовтяниця. Перерахованих ознак при гострій кишковій непрохідності майже ніколи не буває. Дані про кишкову непрохідність завжди підтверджуються рентгенологічним дослідженням.

Гострий панкреатит і гостра кишкова непрохідність характеризуються такими загальними ознаками: важкий стан хворого, раптова поява болю, парез кишечника, здуття живота, часте блювання, затримка випорожнень і газів. Тоді як при гострому панкреатиті біль локалізується у верхній половині живота і має оперізувальний характер. Здуття живота при гострому панкреатиті буває тільки у верхніх відділах, часто пальпують роздуту поперековоободову кишку. Блювання при гострому панкреатиті часте, з домішками жовчі, при кишковій непрохідності – часте з каловим запахом.

Порушена позаматкова вагітність і гостра кишкова непрохідність мають такі загальні ознаки: сильний раптовий біль у животі, м’який слабоболючий живіт при пальпації, наявність вільної рідини в черевній порожнині, нормальна температура тіла. Біль при порушеній позаматковій вагітності локалізується внизу живота, а при кишковій непрохідності – по всьому животу. Крім цього, при порушеній позаматковій вагітності хворі скаржаться на порушення менструального циклу, запаморочення, загальну слабість, непритомність. Укрові виражена анемія. У важких випадках для встановлення діагнозу важливе значення має пункція заднього склепіння вагіни.

Початок клінічних проявів кишкової непрохідності раптовий – через 1–2 години пiсля приймання їжi. Бiль у животi має переміжний характер i зустрiчається при всiх формах механiчної кишкової непрохiдностi. Проте деякі види странгуляцiйної кишкової непрохiдностi (вузлоутворення, заворот тонкої й товстої кишок) можуть супроводжуватися постiйним тупим болем. Треба відзначити, що при злуковiй кишковiй непрохiдностi, iнвагiнацiї й обтурацiї переймоподiбний біль можна вважати патогноманiчною ознакою захворювання. Для паралiтичної кишкової непрохiдностi частіше притаманний постiйний бiль, який супроводжується прогресуючим здуттям живота. При спастичнiй непрохiдностi кишечника біль переважно рiзкий, живiт не здутий, інколи буває втягнутий.

Нудота й блювота зустрічаються в 75–80 % хворих із найтяжчими формами високого рiвня кишкової непрохiдностi (вузлоутворення, заворот тонкої кишки, злукова непрохiднiсть). При обтурацiйнiй непрохiдностi й iнвагiнацiї їх спостерiгають не так часто.

Характерною є також спрага, яку можна вважати раннім симптомом. До того ж, чим вища кишкова непрохідність, тим більша спрага.

Здуття живота, затримку випорожнень i газiв відзначають у 85–90 % хворих, головним чином, із високими формами непрохiдностi (заворот тонкої кишки, злукова кишкова непрохiднiсть).

Разом із тим, для iнвагiнацiї більш характерними є випорожнення рiдким калом із домiшками слизу й кровi.

У хворих при пальпацiї відзначають м'який живіт, iнколи — з легкою резистентнiстю передньої черевної стiнки, а при перкусiї – високий тимпанiт. Аускультативно ж напочатку захворювання наявні посиленi перистальтичнi шуми, потім — поступове згасання перистальтики — позитивний (симптом Мондора, "шум початку, тиша кiнця").

Є й інші патогномонічні для кишкової непрохідності симптоми.

Симптом Валя — обмежений еластичний ковбасоподiбний утвір.

Симптом Склярова — шум кишкового плеску. Симптом Кiвуля — металiчний звук над роздутою кишкою.

Симптом Шланге — перистальтика кишки, що виникає пiсля пальпацiї живота.

Симптом Спасокукоцького — "шум падаючої краплi".

Симптом Грекова (Обухiвської лiкарнi) — зіяння анального отвору в поєднанні з балоноподiбним розширенням ампули прямої кишки.

При оглядовій рентгеноскопії або - графії черевної порожнини в петлях кишок відзначають рівні рідини й газу — чаші Клойбера .

Пацієнтам із динамічною паралітичною кишковою непрохідністю доцільно проводити стимуляцію перистальтики кишечника, до того ж, обов'язково після інфузійної терапії й корекції гіповолемії.

Запроновано багато схем стимуляції перистальтики кишечника. Найбільш вживана з них:

1)                підшкірне введення 1,0 мл 0,05 % розчину прозеріну;

2)                через 10 хв — 60 мл внутрішньовенно струйно 10 % розчину хлористого натрію; 3) зустрічна гіпертонічна клізма.

Хірургічне лікування кишкової непрохідності повинно включати моменти, обов'язкові для виконання під час оперативного втручання:

1. Після серединної лапаротомії виконують новокаїнову блокаду брижі тонкої й товстої кишок та проводять ревізію органів черевної порожнини, під час якої встановлюють причину кишкової непрохідності й виявляють життєздатність кишечника.

Ревізія при тонкокишковій непрохідності починається від зв'язки Трейтца до ілеоцекального кута. При товстокишковій непрохідності пильно оглядаються печінкові, селезінкові й ректосигмоїдні відділи. Відсутність патологічних процесів після проведення ревізії потребує огляду місць утворення й защемлення внутрішніх гриж: внутрішніх пахвинних і стегнових кілець, затульних отворів, кишень зв'язки Трейтца, Вінслового отвору, діафрагми й білястравохідного отвору.

2. Ліквідація причин непрохідності (розрізання злуки, що стискує кишку, розправлення завороту й вузлоутворення петель, дезінвагінація, видалення обтуруючих пухлин тощо).

Треба зазначити, що єдиного методу ліквідації гострої кишкової непрохідності не існує.

 При нежиттєздатності кишки виконується резекція нежиттєздатної ділянкиз 30–40 см привідного й 15–20 см відвідного відділу з накладанням анастомозу "бік-у-бік" (рис. 21)

4. Санацію й дренування черевної порожнини виконують загальноприйнятими методами за допомогою промивання антисептичними розчинами, електровідсмоктувачами й серветками.