3. Нвк. Клініка, діагностика, лікування

Неспецифічний виразковий коліт - це хронічне рецидивуюче запальне захворювання неясного походження, що клінічно проявляється періодами кривавої діареї і патоморфологічно-дифузним запальним процесом в стінці товстої кишки. Уражаються слизова і підслизова оболонки кишкової стінки, для гострих форм – характерно втягнення в процес м’язової та серозної оболонок

Етіологічний фактор виразкового коліту точно не встановлений. Набагато більше обґрунтованою представляється точка зору про наявність генетично детермінованого дефекту імунної системи, що приводить до розвитку важкого запального процесу в товстій кишці. Разом з тим очевидна й роль факторів зовнішнього середовища. Є всі підстави віднести виразковий коліт до мультифакторіальних (полігенних) захворювань.

Найбільше значення в патогенезі виразкового коліту надається імунологічним порушенням, кишковому дисбактеріозу й порушенням психологічного статусу.

На імунний характер запального процесу у хворих виразковим колітом вказують дані морфологічного дослідження слизової - у власному шарі визначаються великі інфільтрати з лімфоцитів, плазматичних клітин й еозинофілів, зменшена кількість IgA-продукуючих клітин. Порушено співвідношення між субпопуляціями Т-лімфоцитів. В 20-50% випадків при виразковому коліті виявляється підвищення циркулюючих імунних комплексів, причому є кореляція з активністю запального процесу, насамперед із позакишечними проявами захворювання. Останнім часом активно вивчається роль цитокінів, простагландинів, медіаторів запалення в патогенезі виразкового коліту. Потім, багато сил дослідники витратили на вивчення ролі інфекційних факторів у розвитку виразкового коліту. Дисбактеріоз кишечнику закономірно визначається в 70 -100% хворих виразковим колітом, при цьому частота його виявлення й ступінь виразності корелюють із вагою запального процесу в товстій кишці. Уже це свідчить про значну участь дисбактеріозу в патогенезі захворювання. У складі зміненої кишкової мікрофлори є мікроорганізми, що володіють здатністю виробляти токсичні продукти, "ферменти агресії" й ушкоджувати клітини кишечнику.

 Форми неспецифічного виразкового коліту (К 51):

1.     Виразковий (хронічний) ентероколіт (К 51.0).

2.     Виразковий (хронічний) ілеоколіт (К 51.1).

3.    Виразковий (хронічний) проктит (К 51.2).

4.     Виразковий (хронічний) ректосигмоїдит (К 51.3).

5.     Псевдополіпоз ободової кишки (К 51.4).

6.     Мукозний проктоколіт (К 51.5).

7.     Інші виразкові коліти (К 51.8).

8.     Виразковий коліт нез‘ясований (К 51.9).

ІІ. За перебігом: миттєвий; гострий; хронічний рецидивуючий; хронічний безперервний.

ІІІ. За ступенем важкості: легкий ступень важкості; середній ступень важкості; важкий ступень.

ІV. За розповсюдженістю враження: тотальний коліт з ретроградним ілеїтом або без нього; лівобічний коліт; дистальний коліт (проктосігмоїдит, проктит).

V. За активністю запалення (за даними ендоскопії): мінімальна активність; помірна активність; виражена активність.

VІ. Періоди протікання (фази): загострення; ремісія; зворотній розвиток.

VІІ. За наявністю ускладнень: неускладнений; з ускладненями:

Ø  місцеві ускладнення (перфорації, кровотечі, стриктури, псевдополіпоз, токсикодилятації, кишкові фістули, малігнізація);

Ø системні ускладнення (реактивний гепатит, токсичний гепатит, склерозуючий холангіт, стоматит, вузлова еритема, гангренозна піодермія, епісклерит, поліартрит, неспецифічний пустульозний дерматоз).

 

Важкий перебіг

— діарея більше 6 разів на добу із макроскопічно видимою кров'ю

— лихоманка понад 37,5 С

— тахікардія понад 90 на хвилину

— анемія (зниження гемоглобіну менше 75 г/л)

— прискорення ШОЕ понад 3О мм/год

Середній ступінь тяжкості:

— визначається при наявності проміжних сумарних показників

Легкий перебіг:

— діарея менше 4 разів на добу

— нормальна температура тіла

— відсутність тахікардії

— легка анемія (гемоглобін не нижче 100 г/л)

— прискорення ШОЕ нижче 3О мм/год

І Клінічні:

Кишкові симптоми – домішки крові у калі (кількість крові різна – від прожилків до профузних кишкових кровотеч); діарея (3-5-10 і більше разів на добу); тенезми – хибні поклики з виділенням крові, слизу і гною („ректальний плювок”), практично без калових мас; виділення калу переважно в нічний час; закреп у поєднанні з тенезмами, зумовлений спазмом кишкового сегменту, що знаходиться вище зони ураження

Позакишкові симптоми – поліартрит (вражаються крупні суглоби, інтенсивність болю і ступінь обмеження рухів в суглобах - незначні); ураження шкіри (вузловата ерітема, пустульозні і уртикарні висипи, гангренозна піодермія); ураження очей (ірідоцикліт, увеїт, ірит, епісклерит, кератит); ураження печінки (жирова дистрофія, гепатит, цироз); ураження жовчних шляхів (склерозуючий холангіт); ураження слизової рота (афтозний стоматит, глосит, гінгівіт); анемічний синдром (залізодефіцитна анемія); синдром ендотоксемії (лихоманка, тахікардія, пришвидшення ШОЕ)

 ІІ Лабораторні

Заг. ан. крові: анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення ШОЕ.

Заг. ан.сечі: протеїнурія помірна.

Біохім. ан. крові: гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія, збільшення γ-глобулінів, трансаміназ, серомукоїда, сіалових кислот, фібрину.

Копрограма: еритроцити, лейкоцити, слиз у великій кількості.

Морфологічне дослідження біоптатів: виявляє запальну інфільтрацію переважно слизової оболонки, іноді - підслизової основи, набряк слизової оболонки та крововиливи у її строму, крипт-абсцеси, поверхневі виразки, зникнення бокалоподібних клітин.

 ІІІ Інструментальні – ендоскопічне обстеження (ректороманоскопія, колоноскопія): „золотий стандарт”: дифузна гіперемія слизової; зернистість та набряк слизової; розмиття судинного малюнку; контактна кровоточивість; наявність ерозій, виразок, вкритих слизом, фібрином, гноєм. Ректороманоскопії повинні передувати огляд і пальцеве дослідження прямої кишки для виявлення таких ускладнень, як періанальні абсцеси, нориці, тріщини

Рентгенологічні ознаки: оглядова рентгенограма: ознаки токсичного розширення товстої кишки; витончення стінок; зникнення гаустрацій; поява на фоні повітря пристінкових додаткових тіней, зумовлених потовщеними складками слизової.Ірігоскопія - проводиться при хронічній формі у фазі затухання загострення. Спостерігається: звуження просвіту кишки на ураженій ділянці; відсутність та нерівномірність гаустр; наявність глибоких виразок – депо барію.

Капсульна ендоскопія: наявність ерозій, виразок, вкритих слизом, фібрином, гноєм

Додаткові методи діагностики: рентгенологічне дослідження -  іригоскопія не повинна проводитись на висоті проявів НВК, за виключенням тих випадків, коли діагноз залишається неясним. Після купування гострих симптомів іригоскопія проводиться в основному для. визначення розповсюдженості процесу, капсульна ендоскопія.

ЛІКУВАННЯ: Виразковий коліт у фазі загострення, легкий перебіг: дієтичне харчування, стіл № 4а, 4б; сульфаніламідні препарати: сульфасалазін 3-4 г/добу або салофальк 3 г/добу перорально, при дистальному ураженні месалазін ректально 2-4 г; вітаміни групи В, С, К та їх аналоги (в/м крапельно, п/о); ферментні препарати, антидіарейні препарати.

Виразковий коліт у фазі загострення, важкого ступеня: дієтичне харчування, стіл № 4а, 4б. Глюкокортикоїди (А) як засоби першої лінії. Преднізолон 360-400 мг/добу в/в 7-10 днів, або метилпреднізолон 500 мг/добу в/в 7-10 днів або гідрокортизона гемі-сукцинат або сукцинат 400-500 мг/добу в/в. Можливий прийом преднізолону всередину в дозі не менше 1 мг/кг/добу (в найбільш важких випадках 1,5-2,0 мг/кг/добу). Зниження дози – через 3 тижні по 5-10 мг щоденно. Застосовують антибактерійні засоби (ципрофлоксацин 1 г/добу, метронідазол 1 г/добу напротязі 6 місяців). В важких випадках метотрексат, азатіоприн (А). При загрозі тромбоутворення – гепарин по 1 тис ОД 4 рази на добу або фраксипарин 0,3 мл/добу підшкірно. Методи екстракорпоральної детоксикації (плазмофорез, гемосорбція, гіпербарична оксигенація). Симптоматичне лікування полягає в купуванні діуреї (смекта, лоперамід), усуненні анемії, корекції білкових та електролітних зрушень, регідратації, дезінтоксикації. Корекція флори кишківника – еубіотики (С).

Покази для оперативного лікування: Абсолютні: перфорація; непрохідність кишківника; токсична дилатація кишки; абсцес; кровотеча; тяжка дисплазія або рак товстої кишки; неефективність консервативної терапії (інтенсивна терапія: в/в   введення   стероїдів та імуносупресорів) при блискавичному перебігу у дуже важких випадках протягом 5-7 днів; нориці; легка дисплазія епітелію.

Методом вибору операції при такій патології треба вважати колпроктектомію з виведенням кінцевої ілеостоми.

    Однак при перфорації товстої кишки або токсичній дилятації об'єм оперативних втручань може бути обмеженим до колектомії з огляду на те, що проктектомія проводитиметься як наступний етап.

Для хворих із тотальним виразковим колітом із хронічним тяжким перебігом і без тенденції до видимого покращання доцільне радикальне оперативне втручання в плановому порядку — колпроктектомія з виведенням ілеостоми. При такій тактиці післяопераційна летальність зменшується в 5-6 разів порівняно з паліативними операціями, що проводилися раніше.

БІЛЕТ №3