За характером інфекції;

• вульгарний,

• анаеробний,

• специфічний (туберкульозний, сифілітичний, актиномікотнчний).

III. За анатомічними ознаками:

• Залежно від сполучення з просвітом кишки (повний, неповний, внутрішній, зовнішній).

• За розміщенням стосовно зовнішнього сфінктера (інтрасфінктер-ний, транссфінктерний. екстрасфінктерний).

• Залежно віл первинної локалізації запального процесу (підшкірний, підслизовий, ішіоректальний. пельвіоректальний),

• Залежно від розташування зовнішніх І внутрішніх фістульних ходів (шкірний, маргінальний, на рівні крипт).

  • За формою нориць (простий, складний - звивистий та з наявністю порожнин).

ступені складності екстрасфінктерних нориць:

I ступінь: рубцеві і запальні зміни відсутні.

II ступінь: рубцевий процес навколо внутрішнього отвору нориці без запальних змін у параректальній клітковині.

III ступінь — гнійні порожнини або інфільтрати в параректальній клітко­вині без рубців навколо внутрішнього отвору.

IV ступінь — значні інфільтрати або гнійні порожнини в пара ректальній клітковині і обширний рубцевий процес навколо внутрішнього отвору.

Клініка:

• Норицевий хід в параректальній ділянці з гнійними виділеннями, накопичення гною і розвитку гострого парапрок­титу.

• свербіж в періанальній ділянці, утруд­нення дефекації.

• Огляд асиметрія промежини і сідничної ділянки

• Біль, підвищення температури тіла

• Пальпація: нориця у формі тяжа

• ПРД недостатність тонусу сфінктера, відсутність слизової оболонки навко­ло внутрішнього отвору, наявність щільних тканин свідчать про рубцевий процес.

Д: Для визначення локалізації нориці хворим із хронічним парапрок­титом проводять її забарвлення 1 % розчином метиленового синього, зондуванні нориці, контрастна фістулографія. Для цього беруть зонд і обережно вводять у зовнішній фістульний отвір і просувають вперед. Якщо фістула має короткий і прямий хід, то зонд вільно проникає в просвіт кишки. Якщо фістульний ход звивистий, всередину просунутися неможливо. При наявності гнійної порожнини зонд починає похитуватися.

Також проводять ректороманоскопію (для виявлення стану слизової оболонки прямої кишки), сфінктерометрія (для оцінки функції анального сфінктера), аноскопію, ультрасонографію 

Лікування: Лігатурний метод. Через норицю проводиться лігатура, якою перев'язують і перетис­кають м'які тканини і розсікають м'язові волокна.

Розсічення нориці: розсічення нориці на проведеному через неї зонді (операція Габріеля). Після розсічення норицевий хід видаля­ють. Шкіру над ним висікають у вигляді трикутника, вершина якого охоплює внутрішній отвір. Рану не зашивають

Висічення нориці разом із внутрішнім отвором і глибоким швом рани

2. Гострий панкреатит.

Гострий панкреатит — гостре асептичне запалення підшлункової залози, в основі якого лежать процеси некробіозу панкреоцитів і фермент­ної автоагресії з подальшим розвитком некрозу, дегенерації залози, при­єднанням вторинної інфекції.

Клініка:

• Мондора - фіолетові плями на шкірі обличчя та тулуба;

• Турнера - ціаноз бокових поверхонь живота та тулуба;

• Холстеда - ціаноз шкіри живота;

• Кулена - жовтяничність навколо пупка;

• Бонде - здуття живота тільки в епіга­стральній ділянці.

• Пальпаторно визначаються зниження чи відсутність пульсації черевної аорти (симптом Воскресенського),

• болючість у точці де- Жардена

• Керте - глибока болючість та стійке напруження м'язів в епігастрії з переходом на ліве підребер'я;

• Мейо-Робсона — болючість у лівому реберно-хребетному куті.

• Панкреатокардіоваскулярний синдром

• Панкреатоплевральний синдром

• Панкреатосупраренальний синдром

• Панкреаторенальний синдром

• Панкреатоцеребральний синдром

• Панкреатопечінковий синдром

Ускладнення:

Ранні :

• шок.

• ферментативний розлитий перитоніт,

• гостру печінково-нирко­ву недостатність,

• ранні гострі виразки і шлунково-кишкові кровотечі,

• жовтя­ницю,

• пневмонію,

• тромбози судин,

• психози інтоксикаційного характеру.

Пізні (на 10-12 добу захворювання і зумовлені приєднанням інфекції)

• гнійний панкреатит та парапанкреатит.

• флегмону заочеревинної клітковини,

• абсцеси черевної порожнини,

• но­риці підшлункової залози,

• арозійні кровотечі,

• шлунково-кишкові кровотечі,

• пілефлебіт.

• сепсис,

• кісти підшлункової залози.

Шок різким больовим синдромом, блідістю шкірних покривів, акроціанозом. прискореним поверхневим диханням, тахі­кардією, яка не відповідає температурі. ОЦК і ЦВТ різко знижені. На ЕКГ -ішемічні зміни в міокарді. Діурез знижений. Виражене психомоторне збу­дження.

Печінково-ниркова недостатність. загальмований стан хворих, сухість шкіри, жовтяниця, тахікардія, підвищення АТ, збільшення печі­нки, олігурія. анурія. У крові - анемія, тромбоцитопенія, гіпербілірубінемія. гіперглікемія, гіпоальбумінемія. У сечі - протеїнурія. зниження питомої густи­ни, мікрогематурія, гіалінові циліндри.

Плевро-легеневі ускладнення плеврити і пневмонії, що призводять до дихаль­ної недостатності: утрудненого частого поверхневого дихання, задишки, акроціанозу. З'являються біль у грудній клітці, притуплення легенового звуку, тупість, послаблення дихання, хрипи. Рентгенологічно - наявність плевраль­ного ексудату і вогнищевих інфільтративних затемнень у легенях.

Інтоксикаційний психоз виникає на 2-3 добу від початку захворювання здебільшого в осіб, які зловживали алкоголем. Хворі дезорієнтовані в про­сторі, з'являються словесне збудження, галюцинації, гіпертермія.

Гнійні ускладнення в більшості випадків характеризуються розвитком резорбтивної лихоманки, спочатку переміжної, а потім септичної. Температур­на реакція супроводжується лихоманкою, тахікардією, пітливістю. Місцева симптоматика може бути незначною, в деяких хворих виявляють інфільтрати.

Аналіз крові: високий нейтрофільний лейкоцитоз, поява юних форм та мієло­цитів, токсичної зернистості нейтрофілів. Характер Інших вісцеральних уск­ладнень визначає їх клінічні прояви.

Діагностика

1. Загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі.

2. Цукор крові.

3. Амілаза сечі.

4. Група крові і резус-фактор.

5. Біохімічний аналіз крові (білірубін. АлТ. АсТ. ЛФ. тимолова проба, елект­роліти, сечовина, білок креатинін. сечовина).

6. Білок І білкові фракції.

7. Коагулограма.

8. Середні молекули.

9. Біохімічний, бактеріологічний, цитологічний аналізи ексудату з плевраль­ної порожнини і черевної порожнини (якщо проводили плевральну пунк­цію чи лапароцентез).

Обов'язкові інструментальні дослідження:

1. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини.

2. Рентгенографія органів грудної порожнини.

3. УЗД органів черевної порожнини.

У крові - гіпокальціемія, гіповолемія. гіпопротеїнемія зменшенням кількості альбумінів, гіперглікемія, підвищення гематокриту, еритроцитоз. лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ. гіперхолестеринемія, підви­щення рівня амілази, гіперкоагуляція.

У сечі - підвищення діастази, яка при деструктивних формах може зни­жуватись або бути в межах норми; поява гіалінових циліндрів білків.

Лапароскопія базується на виявленні прямих (геморагічний випіт у че­ревній порожнині, геморагічне просякання заочеревинної клітковини, плями жирового некрозу, набряк круглої зв'язки печінки) і непрямих ознак (відтис­нення шлунка до передньої черевної стінки, вибухання шлунково-ободової зв'язки, парез шлунка та товстої кишки, застійний жовчний міхур тощо) (рис. 5.4).

Оглядова рентгенографія: високе стояння й обме­жену рухомість діафрагми, в черевній порожнині наявні дрібні пневматизовані тонкокишкові арки на рівні тіл 2-3 поперекових хребців (симптом чергової петлі), регіонарний спазм поперечно-ободової кишки при вираженому роз­дутті згинів ободової кишки (симптом вирізаної кишки).

Лікування:

Показаннями до ранніх оперативних втручань є:

1. Прогресування біліарного панкреатиту.

2. Гострий травматичний панкреатит при "свіжому" розриві залози.

3. Прогресуюча поліорганна недостатність, яка не піддається адекватній інтен­сивній терапії впродовж 48-72 год.

4. Розвиток гнійних ускладнень

У випадках раннього хірургічного лікування виконують такі операції:

1. Наскрізне дренування сальникової сумки

2. АбдомІнізація підшлункової залози

3. Оментопанкреатопексія

4. Лівобічна резекція залози

При панкреатичних абсцесах та інфікованих некрозах виконують такі операції:

1. Розкриття абсцесу з дренуванням.

2. Панкреатонекросеквестректомію.

3. Панкреатосеквестректомію

4. Панкреатосеквестректомію з лапарстомія

5. Різні види резекції підшлункової залози

3. Особливості передопераційної підготовки хворих з виразковим стенозом воротаря

Пілородуоденальний стеноз — звуження пілоричного відділу шлун­ка або верхньо-горизонтального відділу дванадцятипалої кишки, викликане грубою деформацією органа внаслідок рубцювання виразкового дефекту.

За локалізацією Типи стено­зу:

• пілоричного відділу;

• цибулини ДПК;

• позацибулинний дуоденальний стеноз.

За морфологією стадії:

• запальна,

• рубцева

• виразкова,

• рубцева.

За клінікою стадії:

• компенсована,

• суб-компенсована.

• декомпенсована.

Клініка:

Компенсований стеноз.

• відчуття важкості і повноти в епігастрії, переважно після вживання великої кількості їжі. печію,

• відрижку кислим

• блюван­ня шлунковим вмістом, що приносить полегшення.

• стан задовільний.

• Натще при зондуванні виявляється 200-300 мл шлункового вмісту.

Субкомпенсований стеноз.

• постійне відчуття важкості і повноти в епігастральній ділянці,

• відрижка з неприємним запахом тухлих яєць

• різкий колікоподібний біль, супроводжується переливанням, бурчанням у животі.

• блю­вання з домішками спожитої напередодні їжі. яке приносить полегшення.

• слабість, швидка втомлюваність.

• огляді стан хворих поруше­ний, схуднення,

• Аускультативно визначають посилення перистальтики над шлунком.

• При пальпації натще визначають шум плеску в шлунку,

• Натще при зондуванні виявляють 500-600 мл шлункового вмісту з домішками спожитої напередодні їжі з ознаками гниття.

Декомпенсований стеноз.

• важкість в епігастрії, відрижка тухлим,

• часте щоденне блювання з неприємним запахом

• ознаки порушення евакуації, хворі відмовляються від їжі, виражена спрага.

• стан хворих тяжкий, значна втрата маси, виражене зневод­нення, адинамія.

• Шкіра суха, тургор ЇЇ різко знижений, сухість язика і слизових оболонок ротової порожнини, зменшення діурезу.

• На передній черевній стінці видно контури розтягнутого шлунка.

• При аускультації — сповільнення перистальтики над шлунком,

• пальпаторно-перкуторно виражений шум плеску, різке опущення нижньої межі шлун­ка, аж до входу в малий таз.

• Натще при зондуванні з шлунка видаляють декілька літрів шлункового вмісту з домішками їжі з ознаками гниття.

При підвищенні м'язової збудливості виникають характерні патогномонічні симптоми:

- симптом Хвостека — скорочення мімічних м'язів обличчя при постукуванні молоточком у проекції виходу лицьового нерва або його гілок:

- симптом Гоффмана - нестерпний біль при постукуванні молоточком у ділянці виходу гілок лицьового нерва;

- симптом Труссо - судоми пальців рук при стисненні серединного нерва на плечі, передпліччі у вигляді "руки акушера";

- симптом Бехтерева - згинання пальців при ударі по тильній поверхні ступні в ділянці 3-4 плюсневих кісток.

Лікування:

Мета операції при ПДС.

1. Усунення стенозу та відновлення евакуації їжі зі шлунку.

2. Видалення стенозуючої виразки.

3. Стійке пригнічення кислотопептичного фактору агресії.

Передопераційна підготовка

Комплекс обов‟язкових заходів включає:

- промивання шлунку лужним розчином двічі на день протягом 3-5 діб;

- корекція порушень водного і електролітного балансу інфузією розчинів Рінгера-Локка, ізотонічного розчину хлориду натрію,

- корекція порушень вуглеводного обміну шляхом інфузії 5-10% глюкози до 1000 мл з адекватною кількістю інсуліну (1 ОД на 4,0 г глюкози);

- корекція порушень білкового балансу шляхом внутрішньовенного введення плазми, альбуміну, протеїну;

- корекція волемічних порушень шляхом інфузії ізотонічного розчину хлориду натрію, реополіглюкіну, реосорбілакту;

- вітаміннотерапія: групи А, В, С;

- терапія супутньої патології.

• При анемії (Hb нижче 80 г/л) показана трансфузія еритроцитарної маси.

• Корекція обмінних порушень, що виникли, може бути проведена зондовим харчуванням

Методами хірургічного лікування: ваготомії з дренуючими шлунок (органозберігаючі операції) операціями або резекція шлунка (радикальні операції).

Ділянку стенозу і виразку видаляють і виконують субциркулірну чи циркулярну дуоденопластику. У хворих похилого і старечого віку з високим ступенем операційного ризику необхідно виконувати резекцію 2/3 шлунка за методом Більрот-І. У зв‟язку з цим поєднання стенозу й пенетрації виразки показана резекція шлунку за методом Більрот-ІІ.

В останній час використовують лапароскопічних оперативних втручань у хворих на пілородуоденальні стенози. Найбільш поширеними з них є резекція шлунка, пілоро- чи дуоденопластика за Гейнеке-Мікуличем. Обов„язковим елементом закінчення операції при ПДС є дренування шлунку назогастральним зондом з метою декомпресії та проведення зонду в голодну кишку для ентерального харчування в післяопераційному періоді.

БІЛЕТ 28

4. Особливості передопераційної підготовки хворих з виразковим стенозом воротаря

Пілородуоденальний стеноз — звуження пілоричного відділу шлун­ка або верхньо-горизонтального відділу дванадцятипалої кишки, викликане грубою деформацією органа внаслідок рубцювання виразкового дефекту.

За локалізацією Типи стено­зу:

• пілоричного відділу;

• цибулини ДПК;

• позацибулинний дуоденальний стеноз.

За морфологією стадії:

• запальна,

• рубцева

• виразкова,

• рубцева.

За клінікою стадії:

• компенсована,

• суб-компенсована.

• декомпенсована.

Клініка:

Компенсований стеноз.

• відчуття важкості і повноти в епігастрії, переважно після вживання великої кількості їжі. печію,

• відрижку кислим

• блюван­ня шлунковим вмістом, що приносить полегшення.

• стан задовільний.

• Натще при зондуванні виявляється 200-300 мл шлункового вмісту.

Субкомпенсований стеноз.

• постійне відчуття важкості і повноти в епігастральній ділянці,

• відрижка з неприємним запахом тухлих яєць

• різкий колікоподібний біль, супроводжується переливанням, бурчанням у животі.

• блю­вання з домішками спожитої напередодні їжі. яке приносить полегшення.

• слабість, швидка втомлюваність.

• огляді стан хворих поруше­ний, схуднення,

• Аускультативно визначають посилення перистальтики над шлунком.

• При пальпації натще визначають шум плеску в шлунку,

• Натще при зондуванні виявляють 500-600 мл шлункового вмісту з домішками спожитої напередодні їжі з ознаками гниття.

Декомпенсований стеноз.

• важкість в епігастрії, відрижка тухлим,

• часте щоденне блювання з неприємним запахом

• ознаки порушення евакуації, хворі відмовляються від їжі, виражена спрага.

• стан хворих тяжкий, значна втрата маси, виражене зневод­нення, адинамія.

• Шкіра суха, тургор ЇЇ різко знижений, сухість язика і слизових оболонок ротової порожнини, зменшення діурезу.

• На передній черевній стінці видно контури розтягнутого шлунка.

• При аускультації — сповільнення перистальтики над шлунком,

• пальпаторно-перкуторно виражений шум плеску, різке опущення нижньої межі шлун­ка, аж до входу в малий таз.

• Натще при зондуванні з шлунка видаляють декілька літрів шлункового вмісту з домішками їжі з ознаками гниття.

При підвищенні м'язової збудливості виникають характерні патогномонічні симптоми:

- симптом Хвостека — скорочення мімічних м'язів обличчя при постукуванні молоточком у проекції виходу лицьового нерва або його гілок:

- симптом Гоффмана - нестерпний біль при постукуванні молоточком у ділянці виходу гілок лицьового нерва;

- симптом Труссо - судоми пальців рук при стисненні серединного нерва на плечі, передпліччі у вигляді "руки акушера";

- симптом Бехтерева - згинання пальців при ударі по тильній поверхні ступні в ділянці 3-4 плюсневих кісток.

Лікування:

Мета операції при ПДС.

1. Усунення стенозу та відновлення евакуації їжі зі шлунку.

2. Видалення стенозуючої виразки.

3. Стійке пригнічення кислотопептичного фактору агресії.

Передопераційна підготовка

Комплекс обов‟язкових заходів включає:

- промивання шлунку лужним розчином двічі на день протягом 3-5 діб;

- корекція порушень водного і електролітного балансу інфузією розчинів Рінгера-Локка, ізотонічного розчину хлориду натрію,

- корекція порушень вуглеводного обміну шляхом інфузії 5-10% глюкози до 1000 мл з адекватною кількістю інсуліну (1 ОД на 4,0 г глюкози);

- корекція порушень білкового балансу шляхом внутрішньовенного введення плазми, альбуміну, протеїну;

- корекція волемічних порушень шляхом інфузії ізотонічного розчину хлориду натрію, реополіглюкіну, реосорбілакту;

- вітаміннотерапія: групи А, В, С;

- терапія супутньої патології.

• При анемії (Hb нижче 80 г/л) показана трансфузія еритроцитарної маси.

• Корекція обмінних порушень, що виникли, може бути проведена зондовим харчуванням

Методами хірургічного лікування: ваготомії з дренуючими шлунок (органозберігаючі операції) операціями або резекція шлунка (радикальні операції).

Ділянку стенозу і виразку видаляють і виконують субциркулірну чи циркулярну дуоденопластику. У хворих похилого і старечого віку з високим ступенем операційного ризику необхідно виконувати резекцію 2/3 шлунка за методом Більрот-І. У зв‟язку з цим поєднання стенозу й пенетрації виразки показана резекція шлунку за методом Більрот-ІІ.

В останній час використовують лапароскопічних оперативних втручань у хворих на пілородуоденальні стенози. Найбільш поширеними з них є резекція шлунка, пілоро- чи дуоденопластика за Гейнеке-Мікуличем. Обов„язковим елементом закінчення операції при ПДС є дренування шлунку назогастральним зондом з метою декомпресії та проведення зонду в голодну кишку для ентерального харчування в післяопераційному періоді.

5. Хронічний апендицит

Морфологічно склеротичні зміни в різних шарах стінки відростка, зрощення його з оточуючими органами, шо призводить до деформації й облітерації просвіту відростка, порушень моторно-евакуаторної функції.

Класифікація:

1. Первинний - патологічні зміни у відростку розвиваються поступово без ознак гострого нападу.

2. Вторинний:

• резидуальний (залишковий) — патологічні зміни з'являються після нападу гострого апендициту, апендикулярного інфільтрату, апендику-лярного абсцесу;

• рецидивний - виникають повторні гострі напади.

Клініка:

Суб'єктивні ознаки:

• перенесений у минулому гострий апендицит (не оперований), апендикуляр-ний інфільтрат (абсцес);

• біль у правій здухвинній ділянці

• непостійні, помірні ознаки порушення пасажу кишкового вмісту, моторики кишечника;

• відсутність ознак запального процесу.

Об'єктивні ознаки:

• біль при глибокій пальпації у правій здухвинній ділянці

• відсутність місцевих ознак запального процесу й ознак подразнення очере­вини;

• можливі позитивні апендикулярій симптоми

Д: Верифікацію хронічного апендициту проводять рентгенологічно - іригографія, апендиксиграфія. Ознаки — деформація, звуження просвіту, порушення моторно-евакуаторної функ ції відростка. Також ультразвукове дослідження внутрішніх органів, аналізи крові і сечі, лапароскопію і комп'ютерну томографію органів малого тазу та черевної порожнини.

Лікування - планова апендектомія.

6. Гострий парапроктит

Парапроктит (paraproctitis) - запалення клітковини, розміщеної на­вколо прямої кишки та заднього проходу.

Етіопатогенез:

Викликається змішаною мікрофлорою: стафілококи і стрептококи в поєднанні з кишковою паличкою.

Інфекція проникає в параректальну клітковину через анальні залози. Па­тогенні мікроорганізми потрапляють із просвіту кишки в протоки анальних залоз, руйнують їх, уражають параректальну клітковину, Причиною парапрок­титу е також пошкодження (мікротравми) прямої кишки та анального каналу щільними частинками калу, сторонніми тілами. Парапроктит може розвинутись гематогенним та лімфогенним шляхом при ангіні, грипі, гнійних захворюваннях.

К л а с и ф і к а ц і я

За етіологією:

• банальний,

• специфічний,

• післятравматичний.

За активністю запального процесу:

• гострий,

• рецидивуючий.

За топографією:

• підшкірний,

• підслизо­вий,

• сіднично-прямокишковий.

• тазово-прямокишковий,

• позадупрямокишковий.

Клініка:

• лихоманка,

• голов­ний біль, наростаючий біль у промежині, тазі. Якщо запаленя за типом флегмони, виника­ють септичні ознаки. (2 до 10 днів). Потім гнійник про­ривається в пряму кишку або на шкіру промежини, що покращує стан. Або гострий парапроктит пере­ходить в хронічний.

Підшкірний парапроктит

• біль в ділянці заднього проходу, промежині, який наростає. Біль пульсуючого характеру, посилюється при зміні положення тіла, кашлі, дефекації

• Підвищується температура до 38-39 "С

• лихоман­ка

• затримка випорожнень

• шкіра гіперемована.

• Радіальна складчастість згладжується, випинання шкіри кулеподібної форми

• нетримання газів, рідкого калу, підтікання слизу

• Пальпація різко болюча, флуктуація.

• ПРДболючий інфільтрат, згла­джений анальний канал

Підслизовий парапроктит

• нерізкий біль в прямій кишці, що посилюється при акті дефекації, гній проривається, настає видужання.

• ПРДболючий, округлий, туго-еластичний утвір під слизовою оболонкою над гребінцевою лінією.

Сіднично-прямокишковий парапроктит.

• погіршення загального стану, лихоманку, пога­ний сон.

• тупий біль в прямій кишці- гострим, пульсуючим, посилюється при дефекації, різких рухах.

• Підвищується температура до 39-40°С.

• дизуричні розлади.

• набряклість, припухлість, легка гіперемія шкіри промежини

• При пальпації тканини стають тістуватими, пастозними, болючи­ми.

• ПРД потовщення і ущільнення стінки вище анального каналу, згладженість складок на боці ураження.

• ректоскопії ущільнення стінки, гіперемія слизової оболонки в ділянці інфільтрату, ригідність стінки прямої кишки.

Тазово-прямокишковий парапроктит.

• погіршення стану, лихоманку, головний біль, біль у суглобах.

• біль в ділянці таза або нижній половині живо­та, іррадіює в матку, сечовий міхур

• болючі тенезми. виділення слизу з прожилками крові у випорожненнях.

• болючість однієї із стінок прямої кишки, щільний інфільтрат.

• випинання в просвіт кишки флуктуючої, пухлини.

• ректороманоскопії слизова оболонка над інфільтратом гіперемійована. бархатиста, судинний малюнок сітчастої структури.

Позадупрямокишковий парапроктит

• біль локалізується в прямій кишці і крижовій кістці, посилюється при де­фекації.

• дефект стінки над гребін­цевою лінією з коротким норицевим ходом.

• Пальпація куприка різко болюча.

• ПРД випинання в ділянці задньої стінки прямої кишки

Лікування:

Операція проводиться під наркозом.

Положення хворого на спині із зігнутими в колінних суглобах ногами, укладеними на підставки. Таз виведений на край стола.

• При підшкірному пара­проктиті: дугоподіб­ний розріз над гнійником з ревізією гнійника та дренуванням рани.

• При сіднично-прямокншковому і тазово-прямокишковому широкий дугоподібний розріз у місці розм'якшення інфільтрату

• При тазово-прямокншковому гнійник розкривають в місці його розм'якшення.

БІЛЕТ 29

1. Ускладнення деструктивного панкреатиту.

Можна виділити ранні та пізні ускладнення.

Викид надлишків ферментів і речовин тканинного розпаду раннього періоду проявляється:

• шоком;

• нирково-печінкової і серцево-судинною недостатністю;

• легеневими змінами;

• кровотечами і виразками в шлунку або кишечнику;

• перитонитами і гнійним перебігом хвороби;

• психічним відхиленням, яке викликане интоксикационным психозом;

• жовтяницею;

• тромбозом судин;

• запальним ураженням серозної оболонки серця.

У понад половини хворих ускладнення розвиваються у формі серозного або гнійного перитоніту. Ускладнення гострого панкреатиту проявляється

• зміні кольору шкіри,

• підвищенням температури,

• відхиленням від норми пульсу і артеріального тиску.

Через 14 днів з моменту початку раннього ускладнення панкреатиту приєднується вторинне інфікування. Хвороба переходить у стадію пізнього ускладнення і проявляється:

• у формі нориць, розташованих в області шлунка або кишечнику;

• абсцесами в черевній порожнині;

• некрозами підшлункової залози;

• зараженням крові;

• кровотечами;

• поразкою пухлинами тканин залози;

• флебитами;

• гнійними проявами, які також вражають і клітковину;

• парапанкреатитами.

Найстрашнішим є сепсис, який часто закінчується летальним результатом.

Шок різким больовим синдромом, блідістю шкірних покривів, акроціанозом. прискореним поверхневим диханням, тахі­кардією, яка не відповідає температурі. ОЦК і ЦВТ різко знижені. На ЕКГ -ішемічні зміни в міокарді. Діурез знижений. Виражене психомоторне збу­дження.

Печінково-ниркова недостатність. загальмований стан хворих, сухість шкіри, жовтяниця, тахікардія, підвищення АТ, збільшення печі­нки, олігурія. анурія. У крові - анемія, тромбоцитопенія, гіпербілірубінемія. гіперглікемія, гіпоальбумінемія. У сечі - протеїнурія. зниження питомої густи­ни, мікрогематурія, гіалінові циліндри.

Плевро-легеневі ускладнення плеврити і пневмонії, що призводять до дихаль­ної недостатності: утрудненого частого поверхневого дихання, задишки, акроціанозу. З'являються біль у грудній клітці, притуплення легенового звуку, тупість, послаблення дихання, хрипи. Рентгенологічно - наявність плевраль­ного ексудату і вогнищевих інфільтративних затемнень у легенях.

Інтоксикаційний психоз виникає на 2-3 добу від початку захворювання здебільшого в осіб, які зловживали алкоголем. Хворі дезорієнтовані в про­сторі, з'являються словесне збудження, галюцинації, гіпертермія.

Гнійні ускладнення в більшості випадків характеризуються розвитком резорбтивної лихоманки, спочатку переміжної, а потім септичної. Температур­на реакція супроводжується лихоманкою, тахікардією, пітливістю. Місцева симптоматика може бути незначною, в деяких хворих виявляють інфільтрати.

Аналіз крові: високий нейтрофільний лейкоцитоз, поява юних форм та мієло­цитів, токсичної зернистості нейтрофілів. Характер Інших вісцеральних уск­ладнень визначає їх клінічні прояви.

Діагностика

1. Загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі.

2. Цукор крові.

3. Амілаза сечі.

4. Група крові і резус-фактор.

5. Біохімічний аналіз крові (білірубін. АлТ. АсТ. ЛФ. тимолова проба, елект­роліти, сечовина, білок креатинін. сечовина).

6. Білок І білкові фракції.

7. Коагулограма.

8. Середні молекули.

9. Біохімічний, бактеріологічний, цитологічний аналізи ексудату з плевраль­ної порожнини і черевної порожнини (якщо проводили плевральну пунк­цію чи лапароцентез).

Обов'язкові інструментальні дослідження:

1. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини.

2. Рентгенографія органів грудної порожнини.

3. УЗД органів черевної порожнини.

У крові - гіпокальціемія, гіповолемія. гіпопротеїнемія зменшенням кількості альбумінів, гіперглікемія, підвищення гематокриту, еритроцитоз. лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ. гіперхолестеринемія, підви­щення рівня амілази, гіперкоагуляція.

У сечі - підвищення діастази, яка при деструктивних формах може зни­жуватись або бути в межах норми; поява гіалінових циліндрів білків.

Лапароскопія базується на виявленні прямих (геморагічний випіт у че­ревній порожнині, геморагічне просякання заочеревинної клітковини, плями жирового некрозу, набряк круглої зв'язки печінки) і непрямих ознак (відтис­нення шлунка до передньої черевної стінки, вибухання шлунково-ободової зв'язки, парез шлунка та товстої кишки, застійний жовчний міхур тощо) (рис. 5.4).

Оглядова рентгенографія: високе стояння й обме­жену рухомість діафрагми, в черевній порожнині наявні дрібні пневматизовані тонкокишкові арки на рівні тіл 2-3 поперекових хребців (симптом чергової петлі), регіонарний спазм поперечно-ободової кишки при вираженому роз­дутті згинів ободової кишки (симптом вирізаної кишки).

Лікування:

Показаннями до ранніх оперативних втручань є:

1. Прогресування біліарного панкреатиту.

2. Гострий травматичний панкреатит при "свіжому" розриві залози.

3. Прогресуюча поліорганна недостатність, яка не піддається адекватній інтен­сивній терапії впродовж 48-72 год.

4. Розвиток гнійних ускладнень

У випадках раннього хірургічного лікування виконують такі операції:

1. Наскрізне дренування сальникової сумки

2. АбдомІнізація підшлункової залози

3. Оментопанкреатопексія

4. Лівобічна резекція залози

При панкреатичних абсцесах та інфікованих некрозах виконують такі операції:

1. Розкриття абсцесу з дренуванням.

2. Панкреатонекросеквестректомію.

3. Панкреатосеквестректомію

4. Панкреатосеквестректомію з лапарстомія

5. Різні види резекції підшлункової залози

2. Ускладнення жовчокамяної хвороби

У результаті тривалого тиску каменем на слизову оболонку міхура в ній можуть виникнути виразки і пролежні, утворитися дівертікулоподобние випинання, внутрішні та зовнішні жовчні свищі, перфоративні отвори з розвитком подпеченочного або поддіафрагмального абсцесів, жовчного перитоніту. Тривала закупорка протоки міхура може призводити до розвитку водянки жовчного міхура або його емпієми. При обтурації каменем вихідного відділу загальної жовчної протоки настає механічна (підпечінкова) жовтяниця. Тривале знаходження каменя в жовчних протоках і приєднання інфекції ведуть до розвитку холангіту та гострого біліарного панкреатиту.

Гострий калькульозний холецистит

Класифікація

1. Гострий простий холецистит.

2. Гострий деструктивний неускладнений із місцевим невідмежованим пери­тонітом.

3. Гострий деструктивний ускладнений холецистит:

а) жовчним перитонітом (без видимої перфорації);

б) перфоративним жовчним перитонітом;

в) паравезикальним інфільтратом;

г) паравезикальним абсцесом;

д) механічною жовтяницею;

е) септичним холангітом;

є) гострим панкреатитом.

Оперативне лікування показане хворим на гострий простий калькульозний холеци­стит, гострий деструктивний холецистит і деструктивний ускладнений холецистит.

Операції виконуються тради­ційним способом, так і лапароскопічно. Виконують холецистектомію (звичайну чи розширену холедохотомією в асоціації з різними варіантами дренування зовнішніх жовчних шляхів) -радикальну операцію.

Хронічний калькульозний холецистит

Класифікація

1. Неускладнений хронічний калькульозний холецистит.

2. Ускладнений:

а) водянкою жовчного міхура;

б) хронічною емпіємою жовчного міхура;

в) рубцевим стенозом вивідної протоки жовчного міхура - стенозуючим цисцититом;

г) міхурово-протоковою (білібіліарною) норицею; міхурово-кишковою (біліодигестивною) норицею;

е) раком жовчного міхура.

Неускладнений проявляєть­ся двома формами:

• диспептнчною

• больовим синдромом

Диспептична форма.

• відчуття важкості, повноти в епігастральній ділянці,

• зригування повітрям,

• непереносимість жирної, смаже­ної їжі,

• запори, що часом змінюються проносами, метеоризм.

• помірно обкладений білим нальотом язик, помірний біль при глибокій пальпації в правому підребер'ї»

Больова форма.

• повторні напади печінкової (жовчної) коліки ввечері або серед ночі, після ситної жирної вечері, раптово, продовжується 2-6 год, припи­няється самовільно або після приймання чи ін'єкції спазмолітика.

• помірний стискальний біль в епігастральній ділянці, під правою реберною дугою,

• в правому підребер'ї збільшений, на­пружений, гладкий, дещо болючий жовчний міхур на фоні незначної резистен­тності черевних м'язів.

Водянка (емпієма) жовчного міхура. (?обтурація вивідної протоки)

• міхур збільшується в роз­мірах, стінка розтягується, стоншується, слизова і м'язова оболонки гіпотрофуються, склерозуються.

• відчуття стороннього тіла в правому підребер'ї

• гладке, овальне, еластичне, напружене, неболюче пухлиноподібне утворення на фоні м'якої черевної стінки.

• Якщо блокада жовчного міхура відразу ж супроводжується активізацією Інфекції, то розвивається гострий обтураш'йний холецистит

Стенозуючий цисцитит ( ?через в-міхурову гіпертензію)

• нападами пе­чінкової коліки на фоні постійного тупого болю в правому підребер'ї, диспептичного синдрому

Рак жовчного міхура. метаплазія епітелію слизової оболонки, малігнізація і виникнення раку жовчного міхура (?тривала травма силової)

Внутрішньопечінковнй літіаз - наявність конкрементів у сегмен­тарних печінкових протоках.

Клінічно абортивні печінковими коліками, спалахами холангіту і механічної жовтяниці, або з розвитком холангітичного біліарного цирозу печінки.

ХоледохолІтіаз - наявність конкрементів у загальній жовчній протоці.

тріада холедохолітіазу Вілляра: печінкова коліка, га­рячка, жовтяниця.

Біліодегестивні нориці — патологічні сполучення між жовчними шля­хами і сусідніми відділами шлунково-кишко­вого тракту

Верифікація

а) аерохолії (повітря в позапечінкових жовчних шляхах) за допомогою огля­дової рентгенографії чи УЗД;

б) контрастування жовчних шляхів при контрастному рентгенологічному дослідженні шлунково-кишкового тракту.

Д.Д усіма хронічними захворюваннями органів черевної порожнини (виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, хро­нічний панкреатит, ентероколіт, хронічний апендицит). ІХС. се­чокам'яною хворобою, хроніч­ним гепатитом, некалькульозними захворюваннями жовчного.

Лікування:

Операції можна виконувати традиційним спосо­бом або ендоскопічно. Знеболювання -ендотрахеальний наркоз. Доступ верхню серединну лапаротомію

типові способи холецистектомії:

а) "від шийки" (ретроградний) — спо­чатку виконують мобілізацію міхурової протоки і перев'язують основний стовбур міхурової артерії, а потім субсерозно ви­даляють жовчний міхур

б) "від дна" (антеградний) - жовч­ний міхур видаляють субсерозно від дна з поетапною послідовною перев'язкою гілок міхурової артерії

При ускладненому хронічному каль­кульозному холециститі (жовтяниця, пан­креатит, холангіт в анамнезі, холедохолі-тіаз). При наявності ознак холангіту, можливої тимчасової жовчної гіпертензії в ранній післяопераційний період загальну жовчну протоку дренують через куксу міхурової протоки за Д.Л, Піковським (зовнішній дренаж).

При холедохолітіазі виконують холедохолітотомію - розріз стінки холедоха. видалення жовчних конкрементів, санація холедоха.

Завершення холедохолітотомії:

а) глухий шов холедоха з (або без) дренуванням через куксу міхурової про­токи - при відсутності (або незначному) холангіту і нормальному пасажі жовчі через дуоденальний сосочок

б) холедохостомія (зовнішній дренаж холедоха) через холедохотомічний отвір за Кером. Вишневським. Доліотті - при вираженому холангіті й нормальному (відновленому) пасажі жовчі через дуоденальний сосочок

в) глухий шов холедоха з дренуванням за Д.Л. Піковським або холедохостомією в поєднанні з інструментальною ендоскопічною папілотоміею в перші дні після операції - при заклиненому в дуоденальному сосочку конкре­менті, відсутності холангіту і незначному розширенні холедоха;

г) глухий шов холедоха з (або без) дренуванням за Д.Л. Піковським у по­єднанні з трансдуоденальною папілосфінктеропластикою - при стенозую-чому папіліті. відсутності (або помірно вираженому) холангіту, розширенні холедоха до 2 см;

д) супралуоденальна холедоходуоденостомія - при неусуненій причині пору­шення пасажу жовчі через дуоденальний сосочок (заклинений конкремент, рубцевий стеноз, індуративнии панкреатит тощо), розширенні холедоха більше як до 2 см

Зовнішні методи дренування:

• Холстеда (Halsted) -Піковського - тонка трубка вводиться через куксу міхурової протоки у напрямку до ДПК.

• Вишневського - трубка вводиться через розріз холедоха в загальну печінкову протоку. 

• Доліотті (Dogliotty) - трубка вводиться через розріз холедоха в напрямі до ДПК. 

• Кера (Kehr) - через розріз холедоха вводиться Т-подібна трубка, яка розвантажує як загальну печінкову, так і загальну жовчну протоки.

Мал. 2.139. Т-подiбне дренування за Кером.

Мал. 2.140. Дренаж за А.В.Вишневським.

Мал. 2.141. Дренаж за Холстедом.

Мал. 2.142. Дренаж через куксу мiхурової протоки за Пiковським

3. Туберкульозний перитоніт

Патогенез: ураження очеревини вторинне, проникнення мікобактерій в черевну порожнину гематогенним, лімфогенним і контактним шляхом (через кишкову стінку, нирок, статевих органів).

Форми туберкульозного П.:

1) ексудативну, при якій спостерігається скупчення серозного випоту;

2) суху, тобто слипчивую, адгезивних;

3) виразково-гнійну, при якій має місце утворення узлоподобных пухлинних утворень з гнійно-сирнистими вогнищами розпаду.

Клініка:

• загальні явища туберкульозної інтоксикації - слабкість, схуднення, субфебрильна температура.

• болі в животі нерізкого характеру.

• Блювота при загостренні запального процесу.

• симптоми часткової спайкової кишкової непрохідності

• асцит або безліч дрібних пухлиноподібних утворень.

• Діагноз: виявлення первинного вогнища туберкульозу, цитологічне і бактеріологічне дослідження ексудату (лімфоцитоз, мікобактерії туберкульозу).

Лікування консервативне: великі дози антибіотиків (стрептоміцин), хіміотерапевтичних препаратів (ПАСК, фтивазид), вводяться внутрішньом'язово або за допомогою пункції в черевну порожнину. Ефективні лапаротомія з ультрафіолетовим опроміненням очеревини і накладення пневмоперитонеуму киснем. Найкращий ефект оперативного лікування спостерігається при ексудативно формі туберкульозного П. При адгезивної формі показанням до операції служить розвиток кишкової непрохідності.

БІЛЕТ 30

1. ЗАЩЕМЛЕНІ ГРИЖІ. - такий стан, при якому в грижовому мішку органи, які випали, стискаються з наступним порушенням функції, кровопостачання, іннервації.

Форми за патогенезом:

• Еластичне (?раптове підвищення внутрішньочеревного тиску- грижові ворота надмірно розтягуються-зменшення внутрішньочеревного тиску - скорочуються і стискають органи)

• калове (у хворих похилого віку, умовою його утворення є накопичення в кишковій петлі значної кількості рідкого чи твердого калу: за типом странгуляційної непрохідності без різкого стискання, або калове за­щемлення за типом флексійної непрохідності від перегину відповідної части­ни кишкової петлі)

• зміша­не. (Якщо калове защем­лення своєчасно не ліквідовано, воно може закінчуватись еластичним.)

За формою

• ретроградне (коли йому піддається не та частина петлі, яка лежить в грижовому мішку, а відділ, розташований у черевній порожнині, петлі тонкої кишки розміщуються у формі букви W)

• пристінкове. (в вузьке защемлювальне кільце потрапляє і стискається не вся стінка кишки, а тільки невелика час­тина)

Клініка:

• раптовим болем у ділянці грижі

• рефлекторне блювання

• картина кишкової непрохідності.

• значне збільшення грижового випинання,

• стабільність розмірів його при зміні поло­ження тіла.

• Кашльовий поштовх від'ємний,

• При перкусії у разі защемлення порожнистого органа визначаються тимпаніт і

• Аускультативно шуми від переміщення рідини.

• живіт м'який, болючий в ділянці грижових воріт грижі

Лікування: ОПЕРАТИВНЕ

Вправлення ТІЛЬКИ!! у вкрай тяжкому стані через супровідні захво­рювання, якщо з моменту защемлення пройшло не більше 2 год.

Перед вправленням:

1. Підшкірно ввести І мл 0.1 % розчину атропіну.

2. Спорожнити сечовий міхур.

3. Зондом промити шлунок.

4. Поставити очисну клізму.

5. Зробити теплу ванну.

Якщо після цього грижа не вправилась---покласти горизон­тально з дещо опущеною головою--- зробити кілька гли­боких вдихів і обережним натисканням поблизу грижових воріт спробувати проштовхнути вміст у черевну порожнину. Якщо не допомогло---операція!! Якшо ліквідувалось консервативно—спостереження 2 доби.

(((Якшо настало самовільне вправлення грижі оперувати негайно)))

Передопе­раційна підготовка: введення серцевих препаратів, розчинів Рінгер-Локка. глю­кози, вітамінів, плазми, рефортану. альбуміну.

Операція: швидке відкриття грижового мішка і фіксація защемленого органа , звільнення защемленого органа (розсіченням защемлювального кільця

Ознаками життєздатності:

• відновлення звичайного рожевого кольору серозної оболонки, перистальтики киш­ки та пульсації судин, які втягнуті в странгуляцію брижі.

• В сумнівних ви­падках в брижу кишки вводять 100-150 мл 0.25 % розчину новокаїну і зігрівають защемлену ділянку впродовж 10-15 хв серветками, змоченими теплим фізіологічним розчином. Якщо після цьо­го відсутня хоч одна з вищеназваних оз­нак, петлю кишки визначають нежиттє­здатною і виконують її резекцію.

Післяопераційний період застосування знеболювальних препаратів, гемодинамічних серед­ників, серцевих препаратів, дихальних аналептиків. дезінтоксикаційну терапію (сольові розчини, розчини глюкози, суха, нативна плазма), парентеральне хар­чування, антибактеріальну терапію.

2. Кальозна і пенетруюча виразки.

виникає в результаті прогресування деструктивних процесів у стінці шлунка або ДПК. супроводжується утворенням спайкового процесу, а дном виразки є паренхіматозний орган.

стадії перебігу хвороби:

• внутрішньостінкову пенетрацію виразки,

• стадію фіброзних зрошень,

• завершення пенетрації в сусідній орган.

Виразка шлунка пенетрує в малий сальник, підшлункову залозу, печінку, поперечно-ободову кишку, а виразка ДПК - в голівку підшлункової залози, гепатодуоденальну зв'язку, жовчний міхур, жовчні протоки з утворенням нориці.

Клініка:

• стійким, тривалим, постійним бо­льовим синдромом: ірра­діацією болю в поперекову ділянку;

• нашаровується клініка захворювань органів, в які пенетрує виразка інколи спостерігають загальний симптом втрати маси тіла; властива субфебрильна температура.

Д:

1. Загальний аналіз крові.

2. Загальний аналіз сечі.

3. Діастаза сечі, амілаза крові.

4. Біохімічний аналіз крові (цукор, білірубін, білок, сечовина, креатинін. елек­троліти, трансамінази. лужна фосфатаза).

5. Контрастна рентгеноскопія (-графія) шлунка. Визначається глибока ніша, в ній розрізняють три шари: нижній - ба­рій; середній - рідина; верхній - повітря

6. ЕзофагогастродуодепоскопІя. Визнача­ються глибока виразка, виражена запаль­на реакцій тканин навколо виразки, ригідність стінки та деформація органа.

7. Біопсія з країв виразки для морфоло­гічного дослідження.

Лікування: оперативне

3.Диф. Діагностика апендикулярного інфільтрату

Аппендікулярний інфільтрат необхідно диференціювати з:

1) пухлиною сліпої кишки. Для пухлини характерні: поступове збільшення пухлинного освіти, що супроводжується наростанням болю при нормальній температурі, розвиток явищ часткової кишкової непрохідності, часто похилий вік хворих, в крові - анемія і уповільнення ШОЕ. Позитивний результат дає рентгенологічне дослідження;

2) хворобою Крона. Їй властиві такі рентгенологічні ознаки: спазм і набряклість стінки кишки, потовщення складок, неправильність контурів, дефекти наповнення і ознаки стенозу;

3) актиномикозом сліпої кишки. Зустрічається частіше у жителів сільської місцевості, характерна синюшність шкіри хворого;

4) перекрученої кістою яєчника. Однак зазвичай у таких хворих є вказівка ​​в анамнезі на наявність кісти, а при бімануального пальпації виявляється смещаемое утворення з чіткими контурами і гладкою поверхнею. Діагноз можна підтвердити лапароскопически.

Білет 31

Практично етика медичного працівника — це моральна гідність його стосовно хворого під час лікування, спілкування з родичами хворого.Складовою медичної етики є деонтологія — вчення про обов'язок медичного працівника (з грец. "deon" — обов'язок, "logos" — навчання, наука), принципи поведінки медика, які мають спрямовуватися на створення найліпших умов для швидкого одужання хворого. Медична деонтологія регламентує діяльність лікаря, фельдшера, акушерки, медичної сестри, студентів-медиків з урахуванням інтересів хворого або потерпілого і має етичні та моральні принципи, елементи правових норм, взаємовідносини медика й хворого, поняття лікарської таємниці, питання колегіальності.У цьому контексті значну роль у створенні взаємин у медичній установі відіграє хірург. З одного боку, працюючи керівником лікувальної установи або підрозділу, він має бути прикладом морально-психологічної поведінки для своїх підлеглих. З іншого боку, хірург може тісно співпрацювати з лікарем швидкої допомоги, реаніматологом, онкологом, патологоанатомом, дотримуватися норм і правил лікувальної деонтології. Свої особливості має і хірургічна деонтологія, адже слово "операція" для хворого та його родичів часто сприймається як катастрофа. Тому завданням хірургічної деонтології є стабілізація та збереження психіки хворого в передопераційний і післяопераційний періоди. Хірург разом із середніми медичними працівниками має вселити у хворого надію на одужання, проявити співчуття і високі моральні якості, високопрофесійне виконання лікувально-діагностичних заходів та усунення негативних психоемоційних факторів. Усіх принципів медичної етики й деонтології повинні дотримуватися і студенти — майбутні медичні сестри, акушерки, фельдшери, лікарі. Адже вони, перебуваючи в лікувальному закладі під час занять, безпосередньо спілкуються з медичними працівниками, хворими, виконуючи деякі маніпуляції, процедури. Тому студенти мають бути дуже обережними під час спілкування між собою, з хворими, щоб випадково не порушити лікарську таємницю, не порушити психологічну рівновагу пацієнта, оскільки працю значної кількості медичних працівників можна звести нанівець

1. Перитоніт (peritonitis) — гостре або хронічне запалення пристінкового (парієтального) та нутрощевого (вісцерального) листків очеревини, яке вини­кає внаслідок дії на неї мікроорганізмів або фізичних чи хімічних чинників, проявляється як місцевими змінами, так і загальними розладами функціональ­ного стану різних органів і систем організму.

Етіологія та патогенез

Причиною виникнення гострого перитоніту є переважно автоінфекція, яка потрапляє у черевну порожнину в разі порушення цілості порожнинних органів травної системи або їх некрозу (гангренозний холецистит та апенди­цит, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, неспецифічний виразковий коліт та хвороба Крона, гостра непрохідність кишок) або пору­шення проникності стінки органа при гострих хірургічних захворюваннях (гострий апендицит, гострий холецистит, гостра непрохідність кишок та ін.). Гострий перитоніт може супроводжувати некроз підшлункової залози при гост­рому панкреатиті. Рідше причиною його розвитку є потрапляння екзогенної інфекції у черевну порожнину — при травмі черевної стінки, після оператив­них втручань.

2. Мікроорганізми, що спричинюють виникнення гострого перитоніту:

3. —аеробні грамнегативні — кишкова паличка, синьогнійна паличка, про­ тей, ентеробактерії, цитробактери;

4. —аеробні грампозитивні — стафілокок, стрептокок;

5. —анаеробні грамнегативні — бактероїди, фузобактерії, вайлонели;

6. —анаеробні грампозитивні — клостридії, лактобактерії, пептококи, пептострептококи, еубактерії (В.Я. Юсков, 2000).

7. Провідну роль серед цих груп мікроорганізмів відіграє неклостридіальна анаеробна інфекція в поєднанні з аеробами, серед яких перше місце посідає кишкова паличка.

Класифікація

Існує декілька класифікацій перитоніту, з яких найпоширенішою в кліні­чній практиці є така. За етіологією:

а) інфекційний (неспецифічний, специфічний);

б) неінфекційний (хімічні речовини, секрети органів — жовч, шлунковий сік, сеча, кров).

Специфічний перитоніт спричинюють мікроорганізми, які не мають відно­шення до травної системи (гонококи, пневмококи, мікобактерії туберкульозу). За походженням:

а) первинний — унаслідок потрапляння мікроорганізмів у черевну порожнину гематогенним або лімфогенним шляхом, а також унаслідок їх транслокації з інших органів;

б) вторинний — зумовлений потраплянням мікроорганізмів у черевну порожнину внаслідок гострих хірургічних захворювань її органів або їх пошкодження при травмі живота;

в) третинний — гнійні форми перитоніту, перебіг яких не супроводжується вираженими клінічними ознаками на тлі тривалого лікування хворих із вторинною інтоксикацією і нерідко імунодефіцитом різної етіології. Раніше такий перитоніт називали млявим перебігом.

За причинами виникнення:

а)  травматичний;

б) запальний (при поширенні запального процесу з ураженого органа черевної порожнини без його перфорації);

в)  проривний;

г)  післяопераційний;

д) суміжний (при патологічних станах органів грудної порожнини); є) лімфогенний.

За поширенням:

а) місцевий (відмежований, не відмежований) — при локалізації запального процесу в 1—2 ділянках черевної порожнини;

б) поширений, або дифузний — запальний процес поширюється на 3—5 ділянок;

в)  загальний, або тотальний — запальний процес поширюється більшеніж на 5 ділянок або на всю очеревину, включаючи всі кишені, заглибини, за кутки.

За клінічним перебігом:

а)  гострий;

б) хронічний.

За характером ексудату:

а)  серозний;

б) серозно-фібринозний;

в) фібринозно-гнійний;

г)  гнійний;

д) жовчний;

є) геморагічний; є) каловий;

ж) хімічний.

За стадіями перебігу:

1) реактивний — перші 24 год від початку захворювання;

2)   токсичний — від 24 год до 72 год після початку захворювання ("розквіт" гострого перитоніту);

з)  термінальний — після 72 год від початку захворювання, проявляється

значними розладами функції життєво важливих органів.

За ступенем тяжкості:

Iступінь (легкий) — ознаки ендотоксикозу не виражені;

IIступінь (середнього ступеня тяжкості) — для усунення ознак ендотоксикозу достатньо ліквідації причини розвитку гострого перитоніту оперативним шляхом та проведення інтенсивної терапії;

Ша ступінь (тяжкий) — ознаки ендотоксикозу після ліквідації причини розвитку гострого перитоніту можна усунути тільки за допомогою екстракор-поральних методів детоксикації (гемосорбції, лімфосорбції, плазмаферезу);

Шб ступінь (дуже тяжкий) — потребує проведення повторної санації че­ревної порожнини;

IV ступінь (термінальний) — виникає синдром поліорганної недостатності, несумісний з життям (І.Ю. Полянський, 1999).

Останнім часом запропоновано вдосконалену і дещо скорочену класифі­кацію гострого перитоніту для практичного користування, в якій відзначене тільки поширення патологічного процесу очеревиною та характер ексудату (Об'єднаний пленум проблемних комісій "Невідкладна хірургія" та "Гнійна хірургія" МОЗ Росії, Москва 1999). Вона передбачає розподіл гострого пери­тоніту на:

1) місцевий;

2)   поширений:

а) дифузний (виходить за межі вогнища запалення і поширюється на прилеглі ділянки);

б) загальний (поширюється на значні ділянки або всю очеревину).

Клінічні ознаки

КЛІНІЧНИЙ перебіг гострого перитоніту залежить від характеру та вірулент­ності мікроорганізмів, поширення патологічного процесу, стадії перебігу, ста­ну імунної системи організму та інших організмів, які потрапили в черевну порожнину.

В клінічній практиці виділяють суб'єктивні та об'єктивні ознаки гострого поширеного перитоніту.

До суб'єктивних ознак належать: а) біль у черевній порожнині; б) нудота; в) блювання; з) порушення функції кишківника, на що звертають увагу хворі (затримка

Характерним є зовнішній вигляд пацієнта. На початку захворювання обличчя хворого гіперемоване, очі блискучі, язик сухуватий, обкладений бі­лим нашаруванням. При прогресуванні перитоніту риси обличчя загострені, з'являються синці під очима, губи і піднігтя синюшні, обличчя вкрите холод­ним потом, язик обкладений, сухий, температура тіла підвищується до 38 °С і більше (лице Гыпократа).

Живіт на початку захворювання запалий, не бере участі в акті дихання. Після виникнення парезу кишківника з'являється метеоризм і живіт здуваєть­ся, з часом стає надто роздутим.

Під час пальпації черевної стінки відзначають її напруження і болючість. Біль і напруження посилюються при пальпації живота в ділянці джерела пе­ритоніту. Позитивні симптоми подразнення очеревини: Щоткіна—Блюмберга і Менделя. Симптом Щоткіна—Блюмберга слід визначати, починаючи з ділян­ки, віддаленої від вогнища перитоніту, поступово наближаючись до нього, тоді як симптом Менделя — поява болю під час постукування кінчиками пальців по передній черевній стінці, найбільш виражений у проекції вогнища перито­ніту.

Під час перкусії передньої черевної стінки відзначають високий перкуторний звук — тимпаніт. У разі появи і накопичення в черевній порожнині рі­дини у відлогих місцях та над лобком з'являється притуплення перкуторного звуку. Під час аускультації живота на ранніх етапах гострого перитоніту пери­стальтика кишок збережена, проте ослаблена. У міру поширення запалення і прогресування інтоксикаційного синдрому виникає парез кишківника, пе­ристальтичні шуми не вислуховуються (у животі повна тиша — "домовинна тиша").

Під час ректального дослідження виявляють нависання і болючість пе­редньої стінки прямої кишки, вагінального дослідження — болючість скле­пінь піхви, яка посилюється при зміщенні матки.

Останнім часом відзначають дві тенденції у клінічному перебігу гострого перитоніту: 1) швидкопрогресуючий — у хворих при збереженому імунному за­хисті організму; 2) повільнопрогресуючий, або торпідний — у хворих з імуно-дефіцитним станом, що потрібно мати на увазі під час встановлення діагнозу.

Важливими для діагностики є дані лабораторних досліджень: високий лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули крові вліво, поява юних форм лейко­цитів, зменшення кількості моноцитів і лімфоцитів, значне зниження рівня йонів натрію, калію, кальцію в крові. У сечі виявляють білок, циліндри, добо­вий діурез зменшується до 500 мл і нижче, що є ознакою прогресування інто­ксикаційного синдрому.

Перебіг захворювання відбувається в три стадії (за класифікацією К.С. Си-моняна).

У першій, реактивній, стадії характерні симптоми початку гострого пери­тоніту та відповідна реакція організму залежно від причини його виникнен­ня. Захворювання починається болем, який з'являється раптово — при по­шкодженні органа або наростає — у разі його запалення.

За несвоєчасного усунення джерела перитоніту (несвоєчасне звернення хворого за медичною допомогою, неадекватна лікувальна тактика) реактивна стадія переходить у другу — токсичну, за якої переважають симптоми, зумов­лені інтоксикаційним синдромом, що виникає внаслідок потрапляння в сис­темний кровотік токсичних речовин, які утворюються при загибелі мікроор­ганізмів та пошкодженні тканин, а також через застійний вміст кишківника. Живіт здутий, в акті дихання участі не бере, перистальтика кишок відсутня, позитивний симптом Щоткіна—Блюмберга відзначається по всьому животу. Приєднуються симптоми непрохідності кишок — Ківуля, Скля-рова тощо.

Третя — термінальна стадія гострого перитоніту проявляється адинамією, значно вираженим інтоксикаційним синдромом, загальмованістю, дезорієнта­цією хворого. Усі симптоми гострого перитоніту різко виражені: частий пульс (понад 120 за 1 хв), значно знижений рівень артеріального тиску, низький діу­рез — менше ніж 500 мл на добу, катастрофічно прогресують порушення об­міну речовин, що є прогностично несприятливими симптомами. Язик сухий, риси обличчя загострені, очі запалі, шкіра вкрита холодним потом. Живіт здутий, в акті дихання участі не бере, під час пальпації не болючий. Периста­льтика кишок відсутня ("домовинна тиша"). Джерело перитоніту в цій стадії виявити, як правило, не вдається.

3. Гастродуоденальної кровотеча прийнято вважати одним з найбільш серйозних ускладнень різних захворювань шлунка та дванадцятипалої кишки. Разом з тим нерідко воно виступає в якостінайважливішого симптому гастроентерологічних захворювань. Тактика лікування

 лікарська

 -Вирішити діагностичні задачі: кровотеча із шлунка або інших джерел

 гемостатична терапія, відновлення гемодинаміки

 замісна терапія, госпіталізація

 хірургічна

 термінова госпіталізація

 комплексне лікування + обстеження (1-24 години)

 вибір методу відповідно до діагнозом:

 термінова операція

 консервативне лікування

 місцеве

Місцевий гемостаз:

 ФГДС + електрокоагуляція, клей МК-8

 Катетеризація, емболія судин

 Зонд Блекмора

Білет 32

1. Показання до оперативного лікування виразкової хвороби шлунка

На сьогодні загальновизнаним є факт, що хірургічному лікуванню підля­гають лише хворі на ускладнену виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки.

Останніми роками збільшилась не тільки частота розвитку ускладнень, а і їх поєднання (у середньому до 25 %), питома вага яких зростає пропорційно до збільшення тривалості захворювання (особливо малігнізації виразки). Це зумовлює, з одного боку, необхідність розширення показань до проведення хі­рургічного лікування пацієнтів з виразковою хворобою шлунка і дванадцяти­палої кишки, з іншого боку, створює додаткові труднощі під час вибору харак­теру й обсягу оперативного втручання.

Захоплення консервативними методами лікування виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки спричинило не тільки збільшення частоти ускладнених форм, а, насамперед, частоти виконання оперативних втручань за абсолютними показаннями з приводу ускладнень виразкової хвороби шлун­ка і дванадцятипалої кишки.

До відносних показань належать неефективність противиразкової терапії, проведеної протягом 1—3 міс (виразка, що довго не загоюється); стеноз воро­таря; больовий синдром, зумовлений пенетрацією виразки І—II стадій; наяв­ність метаплазії слизової оболонки шлунка в ділянці виразки за даними мор­фологічного дослідження біоптату, взятого під час ендоскопічного досліджен­ня; виразка шлунка ускладнена рецидивною кровотечею; велика й гігантська виразка (діаметром понад 3—4 см); численні виразки шлунка.

На спільному засіданні Товариств хірургів і терапевтів з проблеми вибору методу лікування виразкової хвороби шлунка (С.-Петербург, 1999) прийнято рішення, що "з огляду на нерозв'язаність проблеми диференціальної діагнос­тики" доброякісних і малігнізованих виразок, порушено питання про необ­хідність розширення так званих відносних показань до хірургічного лікуван­ня з приводу виразки шлунка. Крім того, визначаючи місце хірургії в сучасно­му вирішенні проблеми виразкової хвороби шлунка, варто пам'ятати не тіль­ки про можливості ендоскопічної та медикаментозної терапії, а й про загрозу виникнення таких ускладнень, як виразкова кровотеча і перфорація, за яких наслідки набагато гірші, ніж після виконання планового оперативного втру­чання.

З 80-х років XX ст. почався період розвитку шлункової хірургії, що харак­теризувався індивідуалізованим підходом до вибору методу оперативного втру­чання. Цей підхід передбачає, що кожне з функціонально обґрунтованих опе­ративних втручань має свої показання і може бути застосоване в конкретній клінічній ситуації. В інших ситуаціях виконання таких оперативних втручань протипоказане через можливість несприятливих наслідків.

Хірургічне лікування пацієнтів з виразковою хворобою шлунка пока­зане:

—за життєвими показаннями — у терміни до 2 год з моменту госпіталізації при ускладненні виразкової хвороби шлунка перфорацією, профузною кровотечею і рецидивом кровотечі, яка не зупиняється під час застосуванняконсервативних засобів (екстренні оперативні втручання);

—за високого ризику виникнення рецидиву кровотечі (термінове оперативне втручання за абсолютними показаннями в терміни до 2—3 діб з моменту госпіталізації);

—за абсолютними і відносними показаннями планово в разі рецидивних кровотеч, при суб- і декомпенсованому стенозі шлунка, неможливості виключення малігнізації виразки шлунка, вираженому больовому синдромі, пенетрації виразки III—IV стадій (за Е.І. Димніковою);

—планове оперативне втручання виконують після стабілізації основних показників гомеостазу в терміни від 4 до 10 діб з моменту госпіталізації хворого.

Вибір методу оперативного втручання з приводу виразкової хвороби шлунка

У хірургії виразкової хвороби шлунка застосовують за показаннями ради­кальні й паліативні оперативні втручання.

Радикальним є оперативне втручання, що передбачає усунення основно­го захворювання (у даному випадку виразкової хвороби) або створення умов для його лікування. В англомовній літературі використовують аналогічні на­зви (curative operation — оперативне втручання, що виліковує, definitive opera­tion — остаточне оперативне втручання). Під терміном "паліативне" розумі­ють оперативне втручання, яке не впливає на основне захворювання, а тільки усуває ускладнення, що загрожують життю хворого (перфорація, кровотеча, стеноз).

Колективний досвід застосування різних методів оперативних втручань дає можливість сформулювати показання і протипоказання до виконання то­го чи іншого його виду з приводу виразкової хвороби шлунка. При цьому в невідкладній хірургії ускладненої виразкової хвороби перевагу віддають висі­ченню виразки шлунка в поєднанні з ваготомією і пілоропластикою, у плано­вій хірургії — економній резекції шлунка в поєднанні з одним з видів вагото-мії (органозберігальні оперативні втручання).

Види ваготомiї: стовбурова, селективна, селективна проксимальна Зони денервацiї при рiзних видах ваготомiї: 1) стовбурова; 2) селективна; 3) селективна проксимальна.

. Стовбурова ваготомiя:

1) стравохiд;

2) перерiзаний переднiй блукаючий нерв;

3) заднiй блукаючий нерв.

Селективна ваготомiя:

1) схематичне зображення;

2) перерiзання шлункових гiлок вагуса й нерва Латарже;

3) перитонiзацiя малої кривини шлунка.

Селективна проксимальна ваготомiя:

1) переднiй блукаючий нерв;

2) "гусяча лапка" нерва Латарже.

Пiлоропластика за Гейнеке-Микуличем:

1) пiлородуоденотомiя;

2) зашивання розрiзу в поперечному напрямку, перший ряд швiв;

3) завершений вигляд, другий ряд серо-серозних швiв.

. Пiлоропластика за Фiннеєм:

1) перший ряд серо-серозних швiв мiж пiлоричним вiддiлом шлунка й дванадцятипалою кишкою;

2) пiлородуоденотомiя;

3) другий ряд швiв на задню губу анастомозу;

4) перший ряд швiв на передню губу анастомозу;

5) завершений вигляд операцiї.

. Гастродуоденоанастомоз за Жабуле:

1) гастротомiя i дуоденотомiя;

2)  формування задньої губи анастомозу;

3) формування передньої губи анастомозу.

Вирiзання виразки за методом Джада:

1) вирiзання виразки;

2) пiлоропластика.

Показаннями до здійснення класичної резекції 2/3 шлунка за Білльрот-І є суб- і декомпенсований стеноз, наявність гігантських виразок шлунка, неможливість виключення малігніза­ції виразки шлунка.

2. Етіологія і патогенез

У виникненні та перебігу гострого холециститу відіграють роль різні чин­ники, провідними з яких є інфекція, порушення пасажу жовчі внаслідок об-турації жовчних проток каменями або слизом, їх стриктура або стеноз, дуоденостаз, атонія жовчного міхура, рефлюкс панкреатичних ферментів у жовчні шляхи в умовах жовчної гіпертензії, порушення кровопостачання стінки жовч­ного міхура та ін. Певну роль відіграє травматичне пошкодження слизової оболонки жовчного міхура жовчними каменями.

Нині патогенез гострого холециститу розглядають, насамперед, з позицій теорії жовчної гіпертензії. Гостре порушення прохідності жовчних шляхів спричинює порушення кровообігу в стінці жовчного міхура з подальшою її деструкцією. Приєднання інфекції, на думку більшості авторів, є вторинним. Тому під час лікування гострого холециститу патогенетично обґрунтованою є рання декомпресія жовчного міхура і жовчних шляхів.

Унаслідок стазу жовчі й жовчної гіпертензії знижується бар'єрна функція епітелію слизової оболонки жовчного міхура, що сприяє проникненню в його стінку мікроорганізмів висхідним — з дванадцятипалої кишки, лімфогенним чи гемотагенним — з печінки, жовчних шляхів, суміжних органів у разі їх за­палення, шляхами. Частіше при гострому холециститі виділяють кишкову па­личку, ентеро-, стафіло- та стрептококи, протей, шигели, нерідко в поєднан­ні з неклостридіальною анаеробною інфекцією (до 75 % спостережень — при деструктивних формах гострого холециститу).

Останніми роками доведено роль хронічних змін стінки жовчного міхура у виникненні гострого холециститу. Зміни у вигляді склерозу й атрофії елемен­тів стінки жовчного міхура знижують його скоротливу здатність і дренажну функцію. На тлі цих змін гостре запалення жовчного міхура супроводжуєть­ся більш глибокими, швидко прогресуючими деструктивними процесами.

Потрапляння у жовч панкреатичних ферментів само по собі не спричинює деструктивних змін у жовчних шляхах. Проте в умовах жовчної гіпертензії і на­копичення у них ферментів унаслідок органічних або функціональних змін сфінктерного апарату в зоні великого сосочка дванадцятипалої кишки надхо­дження панкреатичного соку в жовчні шляхи зумовлює пошкодження епітелію слизової оболонки жовчного міхура і виникнення ферментного холециститу.

Важливим етіологічним чинником гострого холециститу є порушення кровопостачання стінки жовчного міхура, насамперед у хворих похилого та старечого віку, унаслідок склеротичних змін у судинах, здавлення їх запаль­ним інфільтратом у стінці жовчного міхура при обтураційних формах гостро­го холециститу, що зумовлює виникнення його деструктивних форм (гангре­на стінки жовчного міхура судинного генезу).

У перебігу гострого холециститу важливе місце належить зміні реактив­ності та зниженню резистентності організму, які значною мірою є наслідком негативного впливу екологічних чинників, зокрема в Україні — хронічної дії низьких доз радіації після аварії на Чорнобильській АЕС.

Морфологічні зміни в жовчному міхурі при гострому холециститі мають де­структивний прогресуючий характер. Як правило, патологічний процес почи­нається зі слизової оболонки: відзначається її набряк, який поширюється на підслизовий прошарок, інфільтрація лейкоцитами та макрофагами, що прояв­ляється потовщенням стінки жовчного міхура (у нормі — до4 мм), її "шару­ватістю". Спостерігають субсерозне розширення кровоносних судин.

У збільшеному жовчному міхурі жовч протягом 12—24 год залишається стерильною, а в подальшому інфікується, з'являються домішки слизу, фібри­ну. Такі зміни притаманні катаральному холециститу. Через 72 год при гостро­му обтураційному холециститі інфікування жовчі відзначають у 92 % хворих. За подальшого прогресування патологічного процесу виникають запально-де­структивні зміни в стінці жовчного міхура, посилюються набряк, інфільтра­ція лейкоцитами, мікроорганізмами. Паретично розширюються судини, вини­кають дифузні крововиливи, жовчний міхур втрачає здатність до скорочення. У жовчі з'являються домішки гною та фібрину. Унаслідок поширення запаль­ного процесу на серозну оболонку відзначають перивезикальні запальні зміни, аж до утворення перивезикального інфільтрату й абсцесу. Поширенню інфек­ції на всю товщу стінки жовчного міхура сприяє її своєрідна будова (наяв­ність ходів Люшка). Ці зміни характерні для флегмонозного холециститу.

У разі порушення відтоку інфікованої жовчі виникає емпієма жовчного міхура.

Унаслідок наростання набряку стінки жовчного міхура і порушення її кровопостачання виникають ділянки некрозу, що характерне для гангренозного холециститу.

Емфізематозний холецистит (хвороба Пенде—Зобінгера), який виявляють досить рідко, спричинює анаеробні газотвірні мікроорганізми; він проявля­ється запальними змінами та емфіземою стінки жовчного міхура.

КЛІНІЧНИЙ перебіг гострого холециститу досить характерний у більшості пацієнтів. Захворювання виникає раптово, частіше після порушення режиму харчування (споживання жирної, м'ясної, жареної їжі, алкоголю), проявляєть­ся постійним наростаючим болем у правій підребровій ділянці, підвищенням температури тіла, наростанням інтоксикації.

Ступінь тяжкості захворювання залежить від вираженості морфологіч­них змін у жовчному міхурі, тривалості захворювання, наявності ускладнень, супутніх захворювань, індивідуальних особливостей організму. Слід зауважи­ти, що відповідність клінічних ознак патоморфологічним змінам зберігається не завжди, особливо у хворих старших вікових груп.

У клінічній картині гострого холециститу виділяють основні і другорядні симптоми. До основних симптомів належать:

—біль з типовою локалізацією та іррадіацією;

—ознаки порушення пасажу жовчі й жовчної гіпертензії (відчуття гіркоти в роті, нудота, блювання жовчю, обтураційна жовтяниця та ін.);

—ознаки запального процесу (підвищення температури тіла до 37,5 - 38 °С, інтоксикація, біль і напруження передньої черевної стінки в правій під­ ребровій ділянці, ознаки подразнення очеревини та ін.).

Другорядними симптомами є втрата апетиту, нездужання, загальна слаб­кість, зниження працездатності тощо.

Больовий синдром є обов'язковою і стабільною клінічною ознакою гостро­го холециститу. Характерним для цього захворювання є досить виражений на­ростаючий біль у правій підребровій та надчеревній ділянках з іррадіацією у праву надключичну ділянку, праве плече (симптом Березнеговського—Єлекера), поперекову ділянку, який, як правило, починається вночі або вранці. Саме появі болю нерідко передує порушення дієти. На початку захворювання біль пов'язаний зі спастичним скороченням м'язів стінки жовчного міхура, у подаль-

шому — з його перерозтягненням і подразненням очеревини, супроводжується напруженням м'язів передньої черевної стінки в правій підребровій ділянці. У деяких хворих відзначають холецисто-кардіальний синдром (симптом Бот-кіна) — вісцеро-вісцеральний переймоподібний біль у ділянці серця, під лі­вою лопаткою, у лівому плечі, який імітує прояви ішемічної хвороби серця і навіть інфаркту міокарда. Інколи біль локалізується під мечоподібним відрост­ком (симптом Губергріца). Найменша фізична активність зумовлює посилен­ня інтенсивності болю.

Іншими важливими ознаками захворювання є диспепсичні явища — ну­дота і блювання, які виникають на висоті захворювання та не приносять полег­шення. Частота блювання при гострому холециститі конкурує лише з такою при гострому панкреатиті і є наслідком жовчної та дуоденальної гіпертензії у поєднанні з гіперпродукцією вмісту шлунка та дванадцятипалої кишки. Уна­слідок цього на початку захворювання блювотні маси є вмістом шлунка, у по­дальшому — з домішкою жовчі. Хворі скаржаться нерідко на гіркоту і сухість у роті, іноді — відрижку. Проявом жовчної гіпертензії може бути обтураційна жовтяниця, спричинена запальними змінами в жовчних протоках, особливо за наявності їх стриктури або стенозу, обтурації каменем тощо.

Ознаками запального процесу є підвищення температури тіла понад 37,5 °С, слабкість, головний біль, тахікардія та інші, які в динаміці прогресують.

Під час огляду на висоті захворювання пацієнти неспокійні, стогнуть, у них відзначаються блідість шкіри, іноді з ціанотичним відтінком, а при по­рушенні пасажу жовчі з'являється субіктеричніть або іктеричність склер та шкіри.

Язик, як правило, обкладений нашаруванням біло-сірого забарвлення.

Під час огляду живота в худорлявих пацієнтів можна виявити випинан­ня у правій підребровій ділянці внаслідок збільшення розмірів жовчного міху­ра, що є наслідком обтурації жовчних проток каменем або запального інфіль­трату. Відзначають відставання правої половини живота під час дихання, змі­щення пупка доверху і праворуч (симптом Караванова), що є наслідком скоро­чення м'язів живота. У зв'язку з посиленням болю під час вдиху відзначають відставання правої половини грудної клітки в акті дихання.

Під час пальпації живота виникає біль у правій підребровій ділянці, де нерідко відзначають захисне напруження м'язів.

Важливою ознакою захворювання є виявлення під час бімануальної паль­пації за методом Жільбера або Шоффара збільшеного, еластичного, з гладень­кою поверхнею, болісного жовчного міхура. Цей симптом спостерігають у 85—92 % хворих на гострий обтураційний холецистит. Проте навіть за його відсутності під час виконання оперативного втручання завжди виявляють на­пружений жовчний міхур, який може не пальпуватися через інтенсивне на­пруження м'язів у правій підребровій ділянці або надмірний розвиток підшкір­ної жирової клітковини, низьке розташування ребрової дуги. Наявність цьо­го симптому, як правило, свідчить про обтураційний характер холециститу, що зумовлює безперспективність консервативної терапії і необхідність вико­нання оперативного втручання.

Для гострого холециститу характерні больові симптоми:

—симптом Кера (Kehr) — посилення болю під час глибокого вдиху під час пальпації у правій підребровій ділянці і в проекції жовчного міхура;

—симптом Мерфі — затримка дихання під час пальпації лівою рукою у проекції жовчного міхура. При цьому руку розміщують так, щоб чотири пальці розташовувались на ребровій дузі, а перший палець — у проекції жовчного міхура;

—симптом Ортнера — болючість під час постукування по ребровій дузі ребром долоні;

—симптом Образцова — поява інтенсивного болю під час введення правої руки в праву підреброву ділянку в момент вдиху;

—симптом Захар'їна — біль під час постукування кінчиками пальців у класичній точці Кера (місце перетинання зовнішнього правого краю прямого м'яза живота з ребровою дугою);

—симптом Боаса — біль під час натискання пальцем праворуч від VIII - X грудних хребців;

—симптом Мюссі—Георгієвського — біль під час пальпації між ніжками правого груднино-ключично-соскоподібного м'яза (над ключицею), де проходить діафрагмальний нерв (nervus phrenicus).

Діагностика холециститу

За класичного перебігу гострого холециститу його діагностика не стано­вить труднощів. Вона базується на аналізі даних анемнезу, клінічних симпто­мів, результатів об'єктивного обстеження. Важливими для діагностики захво­рювання є допоміжні параклінічні методи дослідження.

За даними лабораторного дослідження крові відзначають збільшення кіль­кості нейтрофільних гранулоцитів, зрушення лейкоцитарної формули вліво, лімфоцитопенію, збільшення швидкості осідання еритроцитів. Проявами ура­ження печінки є гіпербілірубінемія, підвищення активності ферментів ала­нін- та аспартатамінотрансферази, цитоліз гепатоцитів. За наявності холеста-зу збільшується активність лужної фосфатази, у-глутамілтранспептидази, що є важливим, нерідко доклінічним проявом жовтяниці. Відзначають збільшен­ня показників тімолової проби, вмісту у-глобулінів у сироватці крові. Підви­щення рівня залишкового азоту в сироватці крові, а також сечовини і креати-ніну в динаміці свідчить про прогресування ниркової недостатності.

На сучасному етапі розвитку інструментальної діагностики провідне міс­це в клінічній практиці посідає ультразвукове дослідження, яке вважають ме­тодом вибору. Його широке впровадження у клініку стало революційним у бі-ліарній хірургії. За його допомогою візуалізують жовчний міхур, визначають його величину, форму, товщину стінки, наявність шаруватості (ознака запаль­ного процесу), деформації, ширину жовчних проток, наявність у них каменів, стан прилеглих тканин (перивезикальний інфільтрат, абсцес) та суміжних орга­нів (підшлункова залоза, печінка, нирки) та ін..

Ще більш інформативними, але значно менш доступними для широкої клінічної практики, є комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія, за до­помогою яких ще чіткіше можна визначити ті самі ознаки, що й за даними ультразвукового дослідження. їх пріоритетність особливо проявляється під час діагностики холангіолітіазу, патологічних змін у підшлунковій залозі, по-запечінкових жовчних протоках.

Певне клінічне значення має термографія, яка дає можливість визначати інтенсивне інфрачервоне випромінення у проекції жовчного міхура при запаль­ному процесі, особливо при деструктивних формах гострого холециститу

Лікувальна тактика

За рішенням VI Пленуму правління Всесоюзного товариства хірургів (1954) усіх хворих на гострий холецистит необхідно госпіталізовувати до хірур­гічного стаціонару, де їх терміново слід обстежувати, проводити консервативну терапію протягом 2—3 діб. За відсутності ефекту хворим показане оперативне втручання. Такої активно-вичікувальної тактики при гострому холециститі хі­рурги дотримуються вже майже 50 років. Унаслідок цього, за повідомленнями Б.О. Корольова, Д.Л. Піковського (1990), оперативні втручання з приводу гос­трого холециститу в різних лікувальних закладах виконують лише в 30—50 % хворих через поліпшення у деяких з них загального стану. Поряд з тим, показ­ники післяопераційної летальності залишаються досить високими, особливо в пацієнтів старших вікових груп (12—25 %), що зумовлене не стільки тяжкіс­тю основного захворювання, скільки несвоєчасністю виконання оператив­ного втручання, що спричинює прогресування захворювання, появу тяжких ускладнень, порушення функціонального стану життєво важливих органів і систем організму. Сьогодні доведено, що втрачений час при гострому холецис­титі такий самий несприятливий чинник, як і при гострому апендициті. Ско­рочення термінів консервативної терапії особливо актуальне у хворих віком старше 60 років через загрозу виникнення деструктивних змін у стінці жовч­ного міхура через одну добу і навіть через кілька годин від початку захворю­вання. Своєчасне усунення запального процесу в жовчному міхурі створює сприятливі умови для лікування супутніх захворювань, серед яких провідни­ми є серцево-судинні й цукровий діабет, що сприяють розвитку синдромувзаємного обтяження. Активна хірургічна тактика доцільна і з огляду на те, що більш ніж у 90 % хворих гострий холецистит є калькульозним, що зумов­лює необхідність виконання оперативного втручання в подальшому. Консер­вативне лікування при повторних загостреннях захворювання не виправдане і з економічної точки зору.

Поряд з цим, поки що найбільш поширеною тактикою сьогодні є актив­но-вичікувальна, метою якої є усунення запального процесу й ендотоксикозу. Вона включає такі складові:

1. Ліжковий режим.

2.Обмеження харчування протягом 3—5 діб з подальшим призначенням дієти № 5 за Певзнером, вживання лужних мінеральних вод (боржомі, поляна квасова), оскільки кислий вміст шлунка стимулює продукцію кишкових гор­монів (секретину, холецистокініну), які сприяють активації моторної функції жовчного міхура і секреторної функції підшлункової залози.

3.Для покращення пасажу жовчі і зменшення інтенсивності болю призначають спазмолітичні препарати (но-шпу, папаверину гідрохлорид, платифілін, атропіну сульфат) внутрішньом'язово, внутрішньовенно інфузійно, підшкірно. Атропіну сульфат і платифілін, крім того, зменшують секрецію підшлункової залози.

4.Для усунення болю широко використовують ненаркотичні аналгетичні засоби, а також препарати комбінованої спазмолітичної та аналгетичної дії (розчин анальгіну, баралгін, спазган, спазмалгон, трамал, ношпалгін й ін.). Наркотичні засоби не бажано призначати через їх здатність спричиняти спазм м'яза — замикача спільної жовчної протоки (сфінктера Одді), що сприяє виникненню жовчної гіпертензії і порушенню пасажу панкреатичного соку (при гострому холециститі вкрай не бажано).

5.Потенціюють дію аналгетичних засобів і зумовлюють седативний і протизапальний ефект антигістамінні препарати (розчин димедролу, супрастин, дипразин та ін.).

6.Одним із найважливіших компонентів консервативного лікування є інфузійна і симптоматична терапія, яка передбачає зменшення ступеня тяжкості інтоксикації, корекцію порушень обміну речовин і функціонального стану життєво важливих органів (неогемодез, реополіглюкін, 5—10 % розчин глюкози з комплексом вітамінів, еуфілін, корглікон, строфантин, сечогінні засоби —фуросемід, лазикс та ін.).

7. Антибактеріальна терапія передбачає призначення препаратів, здатних накопичуватися у жовчі (гентаміцин, напівсинтетичні пеніциліни — ампіцилін, оксацилін, ампіокс, цефалоспорини — кефзол, клафоран, фортум, зинацеф, цефтріаксон, цефобід та ін.).

При деструктивних формах захворювання у зв'язку із загрозою приєднан­ня анаеробної інфекції призначають метронідазол, метрагіл.

8.За наявності ознак панкреатиту доцільно призначати інгібітори протеаз (контрикал, трасилол, гордокс, сандостатин, 5-фторурацил та ін.).

9.Гепатопротектори (гептрал, есенціале, хофітол, цитраргігін, гепарсил).

10.        Холод на праву підреброву ділянку (по 20—30 хв кожні 3—4 год). Застосування тепла неприпустиме через загрозу прогресування запального процесу з виникненням деструктивних змін у жовчному міхурі.

Хірургічне лікування. Оперативні втручання з приводу гострого холецисти­ту за термінами виконання розділяють на:

1. Невідкладні — здійснюють у терміни 2—12 год після госпіталізації за наявності ознак деструктивного холециститу, при ускладненні його перфорацією, перитонітом, у разі швидкопрогресуючої інтоксикації, спричиненої жовтяницею, гнійним холангітом.

2. Термінові — виконують у терміни 24—72 год після госпіталізації за відсутності ефекту від консервативної терапії при прогресуванні інтоксикації, появі місцевих ознак перитоніту, септичного холангіту тощо.

3.  Ранні відкладені операції — виконують через 3—10 діб після госпіталізації хворим, яким була показана термінова операція, проте з тих чи інших причин не була здійснена (відмова пацієнта, тяжкий стан). У 5—50 % таких хворих виявляють деструктивні форми гострого холециститу.

4.  Планові — виконують у різні терміни після виписування хворих зі стаціонару (через 1—3 міс і більше

Оперативне втручання з приводу гострого холециститу передбачає усунення вогнища гострого запалення у черевній порожнині, а при порушенні пасажу жовчі у дванадцятипалу кишку — відновлення прохідності жовчних шляхів.

Операцією вибору при гострому холециститі є холецистектомія, виконан­ням якої обмежуються майже у 80 % хворих. За методом виконання розрізняють субсерозну холецистектомію від шийки і від дна жовчного міхура. За неможливості субсерозного виділення жовчного міхура, щільного зрощен­ня його з печінкою можливе застосування атипового методу — розрізу стінки жовчного міхура, евакуація вмісту, а потім — виділення жовчного міхура (іно­ді із залишенням частини його стінки на печінці — операція Прибрама).

Упродовж останнього десятиріччя широко застосовують лапароскопічну холецистектомію — видалення жовчного міхура з використанням лапароскопіч-ного комплексу (операційний лапароскоп з відеокамерою і кольоровим відео-монітором, інсуфлятор — для подання газу в черевну порожнину, комплекс для коагуляції тканин, лапароскопічні інструменти).

3. Методи дослідження органів травлення Всі методи обстеження шлунково -кишкового тракту можна поділити на три категорії: 1. фізикальне обстеження, тобто таке, яке лікар виконує прямо у себе в кабінеті власними силами; 2. лабораторні методи; 3. інструментальні методи дослідження.

Фізикальні методи дослідження При будь скарзі лікар, насамперед, збирає анамнез. Умілий розпитування дуже важливий, історія початку захворювання відразу направляють діагностику по певному шляху. Після збору анамнезу проводиться огляд. Колір і стан шкірних покривів багато чого може сказати лікареві. Потім проводиться пальпація живота: поверхнева і глибока. Пальпація, значить, промацування. Лікар визначає межі органів: печінки, шлунка, селезінки і нирки. При цьому визначається хворобливість і її вираженість.

еркусій (простукуванням) визначається стан шлунка і кишечника. Характерні симптоми допомагає практично поставити такі діагнози, як апендицит, холецистит, панкреатит вже на цьому етапі. Зазвичай лабораторні методи дослідження використовуються тільки для підтвердження діагнозу. Лабораторні методи дослідження Найпростіше досліджувати кров: її легко взяти з пальця або з вени і аналіз дуже інформативний. Причому, якщо кількість лейкоцитів, еритроцитів, тромбоцитів визначається при клінічному аналізі, і так можна визначити запалення або анемію, то біохімічний аналіз дозволяє дослідити стан сироватки крові. Ось показники біохімії, які цікавлять лікаря при підозрі на різні патології органів травлення:

• АЛТ, • АСТ, • білірубін (прямий і непрямий), • амілаза, • гемоглобін крові при підозрі на кровотечу.

Аналіз сечі збирається і виконується швидше за все, тому його часто збирають ще в приймальному покої. Кілька показників у цьому аналізі є маркерами шлунково -кишкових захворювань. Наприклад, підвищення діастази в сечі свідчить про панкреатит, уробилин - про жовтяницю. Дуже інформативним у даному випадку є аналіз калу (копрограма). У ньому можна виявити • гельмінтів (глистів) і їхні яйця; • приховану кров; • лямблії.

А так же оцінити якість перетравлення їжі. Для виявлення дісбактеріаоза кал здається на посів. По культурах бактерій виросли на живильному середовищі визначається мікрофлора товстого кишечника. Інструментальні методи дослідження Основним завданням інструментального дослідження зазвичай буває максимально візуалізувати цікавить орган. До шлунково -кишковому тракту застосовні практично всі методи дослідження. УЗД

Метод заснований на реєстрації відбитих ультразвукових хвиль. Для кожного органу спеціально підбираються частоти, при яких вони видно краще. Це відмінний метод для діагностики захворювань печінки, жовчного міхура, і підшлункової залози. При патологічних змінах в органах змінюється і їх ехогенність, тобто здатність відбивати ультразвукові хвилі. Порожнисті органи, якими і є кишечник і шлунок гірше видно на УЗД. Їх може побачити тільки дуже талановитий і досвідчений діагност. До УЗД іноді потрібна підготовка, але вона різна в залежності від того, УЗД якого органу роблять.

Рентген Рентгенограма стравоходу, шлунка, кишечника допомагає виявити дефекти їх стінки (виразки і поліпи), визначити, як скорочується кишечник і шлунок, стан сфінктерів. На звичайній рентгенограмі можна побачити вільний газ в черевній порожнині, що свідчить про перфорації шлунка або кишечника. Є рентгеографіческіе ознаки гострої кишкової непрохідності. Проводяться також проби з контрастом. Контрастом служить речовина, яка вловлює і затримує рентгенівські промені - сульфат барію. Хворий випиває контраст, після чого виконується серія знімків через короткі проміжки часу. Контрастну речовину проходить по стравоходу і його стінки при необхідності можна розглянути, заповнює шлунок, евакуюється в кишечник через сфінктер, проходить по дванадцятипалій кишці. Спостерігаючи за цими процесами, лікар отримує багато інформації про стан травної системи. Раніше дослідження застосовувалося частіше, останнім часом його практично повністю замінила ендоскопія.

Чітке зображення товстої кишки отримати прпероральном (через рот) введенні не вдається, тому що контраст поступово розбавляється. Але зате, якщо барій затримується в якомусь місці, можна виявити гостру кишкову непрохідність. Якщо потрібно чітке зображення товстої кишки, вводять барієву клізму і роблять рентгенограму. Таке дослідження називається іригографія.

Ендоскопічне дослідження Ендоскоп - прилад, обладнаний невеликою камерою, яка з'єднана з екраном комп'ютера за допомогою волоконно- оптичної системи. У народі цей пристрій називають просто «трубка», а саму процедуру - «ковтати трубку», а по- справжньому це дослідження називається ФГДС (фіброгастродуаденоскопія). Це основний метод діагностики захворювань верхнього відділу шлунково -кишкового тракту. Дійсно, трубку треба проковтнути, правда, це вже не так складно, як раніше. Зараз горло зазвичай зрошують анестетиками, тому подолати рефлекси тепер простіше. Камера дозволяє буквально зазирнути всередину шлунка і детально оглянути його стінки. Лікар дивиться у вічко ендоскопа і оглядає всі стінки шлунка. За допомогою ендоскопа можна взяти біопсію. Іноді за допомогою ендоскопа вводять катетер в протоку, який йде з жовчного міхура та підшлункової залози і з його допомогою заповнюють всі ці протоки Рентгеноконтрастен. Після цього роблять рентген і отримують чітке зображення всіх жовчних проток і панкреатичних проток. Якщо ендоскоп вводиться в задній прохід, процедура називається фіброколоноскопії. З її допомогою можна оглянути всю товсту кишку, яка близько двох метрів у довжину. Дослідження часто буває болісно, тому що для кращої видимості в кишку вводять повітря, трубку тягнуть і повертають.

Ректороманоскопія У пряму кишку вставляється незламна трубка і оглядається анальний канал: 2 - 4 см від заднього проходу. Це місце найкраще оглядати саме так, про фіброколоноскопії воно не візуалізується. А саме там розташовуються гемороїдальні вузли, тріщини заднього проходу. За допомогою цього дослідження можна оглянути ще 20 - 30 см товстої кишки. лапароскопічне дослідженняДослідження виконується при неясних діагностичних випадках в екстреній хірургії. У черевній порожнині можна побачити кров або випіт, атипово протікає апендицит та інші захворювання. Роблять прокол в передньої черевної стінки за допомогою спеціальної голки. У черевну порожнину накачується вуглекислий газ, через цей же прокол водять тракар і вставляють ендоскоп. Всі внутрішні органи можна розглянути так як зображення з камери виводиться на екран. При підготовці до даного дослідження бажано за 12 годин припинити прийом їжі, що б знизити блювотні позиви. Рідина бажано теж не приймати, в крайньому випадки при необхідності. МРТ, КТ органів черевної порожнини при підозрі на пухлину, жовчнокам'яну хворобу, панкреатит. Дослідження досить дороге і тому застосовується тільки якщо інші методи діагностики вичерпали себе.

Если диагноз кровотечения остается неясным, но по механизму травмы, состоянию больного его подозревают, то необходима лапароскопия или лапароцентез с проведением в брюшную полость "шарящего" катетера. Для этого в типичных местах (ближе к зоне травмы) передняя стенка живота прокалывается троакаром по общепринятой методике. Через троакар вводится эластичный "шарящий" катетер на глубину 20-25 см, затем производят медленное поступательное вращение наружной части катетера, за которым совершает вращательные движения и внутрибрюшная его часть. При этом медленно отсасывают содержимое. Появление крови указывает на кровотечение и предварительную его локализацию.

Білет 33

1. Поліпи і поліпоз ободової і прямої кишок - відносяться до істинних передракових захворювань цього відділу кишечника. Чоловіки хворіють у 2-3 рази частіше за жінок. Своєчасне виявлення і лікування всіх доброякісних пухлин товстої і прямої кишок має важливе значення для профілактики злоякісних новоутворень цієї локалізації. 

  Найчастіше поліпи локалізуються в прямій і сигмовидній кишці. У 70% хворих поліпи виявляються в прямій кишці. Зазвичай зустрічаються у віці 40-60 років, частіше у чоловіків. Розмір поліпів коливається від розмірів просяного зерна до кулака дорослої людини. Зустрічаються одиночні і множинні поліпи.

Поліпи прямої кишки є одним з поширених передракових станів (зі збільшенням числа і розмірів поліпів підвищується можливість переродження в рак).

Поліпи мають ніжку, звисають в просвіт кишки, рідше розташовані на широкій основі. Чим дрібніший поліп, тим зазвичай його тканина ближче за будовою до нормальної слизової оболонки кишки. Із збільшенням розміру поліпів вони набувають структуру аденоми, а далі (при діаметрі 1 см і більше) наростає частота переродження з явищами росту аж до «місцевого раку». Великі поліпи (розміром більше 2-3 см) перероджуються в рак в 50% і більше. Великі поліпи і ворсинчасті пухлини схильні до виразки і можуть бути джерелом кровотечі.

Одиночні поліпи ободової і прямої кишок зазвичай протікають безсимптомно. Основним симптомом поліпів є кишкова кровотеча, яка виникає внаслідок механічної травми. При сильній кровотечі кров має вигляд згустків. При поліпах верхніх відділів товстої кишки кров змішується з калом і набуває темного забарвлення. Крім крові та кров’яних виділень у деяких хворих спостерігаються слизові виділення. Відносно рідко спостерігається пронос, слиз в калі. Більше пацієнтів турбує хронічний кишковий дискомфорт, нестійкий стілець, запор. Багато хворих відзначають тупу, тягнучу біль в прямій кишкі, що віддає в крижі, поперек. Низько розташовані поліпи, особливо на ніжці, можуть випадати через задній проход при дефекації або напруженні і ущемлюватись в задньопрохідном каналі, викликаючи сильний біль. Великі поліпи можуть викликати кишкову непрохідність.

Діагноз грунтується на даних анамнезу, пальцевого дослідження прямої кишки, ендоскопії (ректо-романо- і колоноскопія). Велике значення має рентген-дослідження. При цьому використовують іригоскопію, сігмографію. При рентген-дослідженні виявляють округлий або овальний, центрально розташований «дефект наповнення» з чіткими контурами. Для діагностики пухлин товстої кишки в даний час широко застосовують колоноскопію, яка, крім виявлення поліпів, дає можливість провести їх біопсію.

Основним видом лікування поліпів ободової і прямої кишок є оперативне втручання: трансанальне видалення, електрокоагуляція поліпів через ректоскоп і резекція кишки.

Рак товстої кишки – це захворювання, при якому злоякісна пухлина утворюється у тканинах товстої кишки. До факторів ризику цього онкологічного захворювання відносять: вік 50 і більше років; наявність випадків захворювання на рак товстої чи прямої кишки у близьких родичів; перенесені пацієнтом раніше онкологічні захворювання ободової кишки, прямої кишки, яєчників, матки або молочної залози; наявність поліпів товстої кишки (доброякісні утворення слизової оболонки, що мають форму випинання); наявність у пацієнта виразкового коліту (наявність виразок слизової оболонки товстої кишки) або хвороби Крона.

Слід негайно звернутися до лікаря у разі виникнення будь-якої з перелічених ознак: розлад нормальної роботи кишківника; поява крові (яскраво-червоної чи темної) у випорожненнях;

діарея (пронос), закрепи або відчуття неповного спорожнення кишківника; зміна форми калу; тривалий свербіж біля анального каналу; часті здуття живота, відчуття переповнення чи спазмів у кишківнику; безпідставна втрата ваги; швидка втомлюваність; нудота чи блювання.

Щоб виявити і діагностувати рак товстої кишки, проводять дослідження крові, а також обстеження прямої кишки та її тканин.

Рак в організмі людини поширюється: безпосередньо в сусідні органи, через лімфатичну систему і через кров (процес метастазування), тому додатково виконуються рентгенологічне обстеження органів грудної клітки, ультразвукове дослідження печінки, органів черевної порожнини, а також, при потребі, комп’ютерна томографія всього організму пацієнта.

Існують різноманітні види лікування для хворих із колоректальним раком. Після проведеного лікування пацієнти повинні проходити регулярні контрольні огляди.

2. При діагностиці гострої кишкової непрохідності важливим є уточнення виду непрохідності (механічна, динамічна), оскільки методи лікування даних видів непрохідності різні. При механічній непрохідності здуття кишечника виражене менше, ніж при динамічній, в більшості випадків виникає в одній із ділянок черевної порожнини. Біль при динамічній непрохідності постійний, при механічній має переймоподібний характер. Під час проведення рентгенологічного дослідження виявляють, що при функціональній непрохідності діафрагма розташована високо, рух її обмежений, шлунок розширений із великою кількістю газу. При цій патології чаш Клойбера небагато, розташовані вони на одному рівні, переміщення рідини з однієї петлі в іншу не спостерігаються. У чашах виявляють невелику кількість рідини, визначають роздуті газом петлі кишечника. Цінним методом диференційної діагностики є двостороння паранефральна блокада. При динамічній кишковій непрохідності після неї стан хворого покращується, зникає клінічна симптоматика.

3.  Абсолютними показаннями до операції є важкі ускладнення виразкової хвороби:     1. Перфорація виразки.     2. Профузна кровотеча або кровотеча, яка не зупиняється консервативним шляхом.     3. Рубцево-виразковий стеноз воротаря і ДПК.     4. Малігнізація виразки.     Умовно-абсолютними показаннями є наступні ускладнення:     1. Пенетрація і прикрита перфорація виразки.     2. Повторення виразкової кровотечі під час лікування або рецидивні кровотечі в анамнезі.     3. Перфорація виразки в анамнезі, відновлення клінічної картини виразкової хвороби.     4. Рецидивні виразки після ваготомії і резекції шлунка.     5. Гігантські та кальозні виразки, а також виразки шлунка, які не піддаються комплексному консервативному лікуванню протягом 2-3 місяців інтенсивнї терапії.     6. Постбульбарні виразки ДПК.     Відносні показання:     1. Неускладнена виразка шлунка та ДПК з вираженим больовим синдромом і диспептичними проявами за умови неефективності всього комплексу консервативного лікування протягом 2-3 років.     2. Неускладнена виразкова хвороба шлунка та ДПК у поєднанні з іншими захворюваннями травного тракту, які вимагають оперативного лікування.     Принципи оперативного лікування виразкової хвороби шлунка та ДПК:     1. Ліквідація кислотно-пептичного фактора.     2. Видалення виразки.     3. Покращання моторно-евакуаторної функції.     Передопераційна підготовка.     Необхідність її проведення визначається:     а) наявністю і характером ускладнень виразкової хвороби;     б) супровідними захворюваннями та їх важкістю.     Очевидно, що у неускладнених випадках планові операції, які виконуються за відносними показаннями, спеціальної підготовки не потребують.     Знеболення - інтубаційний, ендотрахеальний наркоз з ШВЛ.     Хірургічні доступи.     У стандартному варіанті - верхньо-серединна лапаротомія.     Методи операцій.     У хворих з виразковою хворобою виконують 3 типи оперативних втручань:     1. Органозберігаючі операції (ваготомії та ваготомії з дренуючими операціями).     2. Органощадні операції (антрумектомія, ПРІС).        Ведення післяопераційного періоду.     У найближчий післяопераційний період необхідно вирішувати дві проблеми:     1. Підтримка або заміщення функції органа, пошкодженого в результаті виконаної операції або хвороби.     2. Попередження негативних впливів на функції пошкоджених органів. 

Білет 34

1. Холангіт -синдром, що характеризує неспецифічний запальний процес з поразкою поза-та /або внутрішньопечінкових жовчних проток. Найбільш часта причина захворювання - конкременти в жовчних протоках. Крім цього, серед етіологічних факторів виділяють ятрогенії (інвазивні методи обстеження і лікування), паразитарні інвазії, кісти загальної жовчної протоки,чужорідні тіла, синдром або хвороба Каролі (вроджені кісти виключно у внутрішньопечінкових жовчних протоках з тенденцією до злиття з утворенням великих порожнин), карциному, частіше внепеченочной локалізації, рак головки підшлункової залози. В даний час невиключається можливість розвитку паразитарного холангіту в результаті аскаридозу, клонорхоз, опісторхозу, фасциолеза. Класифікація холангітів. Топічні розрізняють холангіт або ангіохоліт - ураження великих внутрішньо-і позапечінкових жовчних проток; холедоха - поразказагальної жовчної протоки; папіліт - поразка області фатерова соска. Виділяють асептичні і викликані інфекційними факторами холангіти. До асептичним холангіту відносяться аутоімунні при первинному біліарному цирозі, аутоімунні холангіопатіі, склерозуючі(Первинний і вторинний склерозуючий) форми. По клінічній картині виділяють гострі, хронічні, стенозуючих і септичні холангіти. Холангіт, спричинений інфекційними агентами, буває гострим обструктивним, рецидивуючим, бактеріальним, вторинним склерозуючим. Особливості клінічних проявів. Гострий холангіт виникає як ускладнення холедохолітіаз при тотальної або субтотальної обструкції жовчної протоки, рідше він розвивається як ускладненняхолангиографии або після ендопротезування холедоха, проведення ендоскопічної папиллосфинктеротомия. Клінічна симптоматика гострого холангіту включає нездужання, жовтяницю, біль у правому підребер'ї з іррадіацією в праве плече, передпліччя, лопатку,переміжну лихоманку з ознобами і рясним потом, нудотою, блювотою, сплутаність свідомості, артеріальну гіпотензію (інфекційно-токсичний шок), що складають так звану пентаду ейнольдса. Хворих часто розвиваються тромбоцитопенія як прояввнутрісосудістоі коагулопатії, ознаки печінково-клітинної недостатності.

Гострий рецидивуючий холангіт характеризується менш важким перебігом і виникає на тлі жовчнокам'яної хвороби, хвороби Каролі. ецідівірующему холангіту притаманна тріадаШарко. У ряді випадків у хворих спостерігаються невизначені диспепсичні розлади без лихоманки, жовтухи, больового синдрому. У проміжках між обосфеніямі, при відсутності захворювання печінки, симптоми холангіту можуть бути відсутні або проявлятися легкоїбіліарної диспепсією. Жовтяниця при холангіті може мати комбінований характер, зазвичай вона механічна, обумовлена ??перешкодою відтоку жовчі. У випадках супутнього ураження печінки приєднуються ознаки паренхіматозної жовтяниці. Іноді захворюванняпочинається подібно сепсису: з переміжними лихоманкою і ознобами. Важкі форми захворювання супроводжуються розвитком сепсису, ускладнюється септичним шоком, олігурією і нирковою недостатністю.

Періодичність лихоманки, характер перебігузахворювання при бактеріальному холангіті залежать від збудника і ступеня обтурації жовчних проток. Особливо важко протікають пневмококові холангіти, які, як правило, ускладнюються розвитком абсцесів печінки. Зменшення жовчної гіпертензії призводить дозникнення клінічних проявів. Під час загострення захворювання печінка збільшується в розмірах внаслідок перерозтягнення печінкової капсули, стає хворобливою при пальпації. Край печінки зазвичай має гладку поверхню. Слід зазначити, що, оскількипровідною ланкою в патогенезі холангіту є тимчасова обтурація жовчних проток, механічна жовтяниця має змінний характер і залежить, аналогічно температурі, від ступеня обтурації жовчних шляхів. Клінічні прояви холангіту при хронічному перебігу можутьхарактеризуватися почуттям тиску або тупими болями в правому підребер'ї, слабкістю, швидкою стомлюваністю, нерідко легкої желтушностью видимих ??слизових оболонок, шкіри, свербінням шкіри Частим симптомом є тривалі періоди невмотивованого субфебрилітету,супроводжується ознобом. Особливості перебігу захворювання у літніх людей - виражений астенічний синдром сплутаність свідомості при відсутності лихоманки і болю. У постановці діагнозу, поряд з описаною клінічною картиною, допомагають лабораторні таінструментальні методи дослідження.

Зовнiшнє дренування холедоха

Мал. 2.139. Т-подiбне дренування за Кером.

Мал. 2.140. Дренаж за А.В.Вишневським.

Мал. 2.141. Дренаж за Холстедом.

Мал. 2.142. Дренаж через куксу мiхурової протоки за Пiковським.

2. До ускладнень гострого апендициту відносять аппендікулярний інфільтрат, локальні скупчення гною (абсцеси) в черевній порожнині (тазовий, міжкишкових, поддіафрагмальний), поширений перитоніт і пилефлебит - септичний тромбофлебіт ворітної вени і її гілок.

Аппендікулярний інфільтрат - Це конгломерат спаяних між собою органів, розташованих навколо запаленого червоподібного відростка, відмежовує його від вільної черевної порожнини. Інфільтрат ускладнює перебіг апендициту в 3-5% випадків і розвивається через 3-5 днів від початку захворювання. Інтенсивність болю в животі при цьому знижується, в спокої вона майже повністю зникає або змінює характер, стаючи тупий, нечітко локалізованої, кілька посилюючись лише при ходьбі. Температура тіла нормалізується або знижується до субфебрильної.

На тлі спадної клінічної симптоматики в черевній порожнині починає промацуватися різних розмірів запальний інфільтрат. Спочатку пальпируемое освіта має нечіткі контури, болісно. Потім біль зникає, а контури "пухлини" набувають чітку форму, сам інфільтрат стає щільним. Якщо інфільтрат передлежить до парієтальної очеревини (права клубова область, малий таз), то він практично не зміщується при пальпації. Над інфільтратом тонус м'язів черевної стінки трохи підвищений; осторонь від нього - живіт м'який, безболісний. Симптоми подразнення відсутні, лейкоцитоз, як правило, помірний з незначним нейтрофільний зсув.

Результатом аппендікулярного інфільтрату може бути або його повне розсмоктування, або абсцедування. У типових випадках запальна "пухлина" розсмоктується за 1,5-2,5 міс. У міру розсмоктування інфільтрату зникають біль у животі та хворобливість при пальпації. Температура тіла і картина крові стають нормальними.

Внаслідок нагноєння інфільтрату поновлюються біль в животі і болючість при пальпації. Підвищується температура тіла, що приймає гектического характер, бувають озноб і тахікардія. Об'єктивно - межі інфільтрату розширюються, стають нечіткими, пальпація освіти різко болюча. Якщо інфільтрат передлежить до черевної стінки, то іноді вдається виявити його розм'якшення і флюктуацию. Як правило, у цій фазі процесу над інфільтратом визначають симптоми подразнення очеревини.

Абсцеси можуть утворюватися не тільки навколо червоподібного відростка, а й в інших місцях черевної порожнини внаслідок осумковиванія інфікованого випоту, внутрішньочеревних гематом або неспроможності швів кукси апендикса. У зв'язку з цим виникають тазовий, міжкишкових і поддіафрагмальний абсцеси. Для пошуку гнійників доцільно використовувати УЗД і комп'ютерну томографію. Тазовий абсцес можна виявити при ректальному (вагінальному) дослідженні.

Распространенний гнійний перитоніт ускладнює перебіг гострого апендициту у 1% хворих, однак при перфоративного апендициті його спостерігають у 8-10% пацієнтів. Перитоніт є основною причиною смерті хворих при гострому апендициті.

Самим рідкісним і найбільш важким ускладненням гострого апендициту є пилефлебит - септичний тромбофлебіт ворітної вени і її гілок. Пілефлебіт розвивається, як правило, після апендектомії. В цьому випадку з першого дня після операції наростає важкість стану, з'являються гектическая лихоманка, різке здуття живота, рівномірна болючість в його правій половині без виражених симптомів подразнення очеревини. При переході запального процесу на печінкові вени виникають жовтяниця, гепатомегалія, прогресує печінково-ниркова недостатність, яка призводить до смерті хворого. При відносно повільному розвитку тромбофлебіту необхідно резецировать всю брижі гангренозний-зміненого відростка з тромбірованних венами.

3. Несправжнє защемлення. В клінічній практиці зустрічаються такі ситуації, які називають несправжнім защемленням Брока. В це поняття включають симптомокомплекс, який нагадує загальну картину защемлення, однак він є викликаний яким-небудь іншим гострим захворюванням органів черевної порожнини. Клінічна картина дозволяє виставити діагноз защемленої грижі, тоді як основна причина захворювання залишається невстановленою. Найчастіше в грижовому мішку виникають вторинні запальні зміни, внаслідок поступлення в нього випоту з черевної порожнини при гострому апендициті, перфоративній виразці, завороті кишківника, запаленні придатків матки, лімфатичних вузлів брижі та ін. Вправима грижа стає напруженою, болючою, невправимою. Для постановки правильного діагнозу слід добре зібрати анамнез. При псевдозащемленні біль в животі з’являється раніше, ніж вторинні патологічні зміни в грижовому мішку.

Невправимість. Під цим ускладненням розуміють фіксацію грижового вмісту в грижовому мішку, внаслідок чого грижа перестає вправлятися в черевну порожнину. Причиною невправимості є зрощення між петлями кишківника і грижовим мішком. Зрощення розвиваються в результаті хронічної травматизації грижового мішка при вправленні грижі та носінні бандажу.

Розвиток невправимості грижі супроводжується появою чи посиленням больових відчуттів при різких рухах та зміні положення тіла, зниженням працездатності. Це ускладнення характеризується неможливістю як пасивного, так і активного вправлення грижового вмісту в черевну порожнину. Важливим симптомом, що відрізняє невправиму грижу від защемленої є позитивний симптом кашльового поштовху. При невправимій грижі він свідчить про вільне розміщення вмісту в грижових воротах, а також про те, що вміст грижі може переміщуватися і збільшуватися в об'ємі. Невправимість грижі вимагає хірургічного лікування для попередження більш грізних ускладнень.

Білет 35

1. Портальна гіпертензія - підвищення тиску в басейні ворітної вени, викликане порушенням кровотоку різного походження та локалізації: в портальних судинах, печінкових венах та нижньої порожнистої вени. Відповідно до локалізацією перешкоди току портальної крові виділяють внутрішньопечінкових з перешкодою на рівні внут-ріпеченочних розгалужень і позапечінкових форми. Остання ділиться на підпечінкову форму, при якій перешкода локалізується в стовбурі ворітної вени або її крупних гілках, і напис-ченочную, обумовлену порушенням відтоку на рівні печінкових вен або нижньої порожнистої вени проксимальніше місця впадання в неї печінкових вен. Використання катетеризації печінкової вени дає уявлення про заклиненого печінковому венозному тиску (ЗПВД). Для визначення ЗПВД серцевий катетер проводять через ліктьову вену в одну з печінкових вен до упору (заклинювання до) в невеликий внутрішньопечінкової вені. Отже, тиск, виміряний за допомогою катетера, дорівнює тиску в судинах проксі-формальні зони стазу. Зонд Блэкмора - зонд с двумя манжетками, который применяется для остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

Зонд Блэкмора представляет собой трехпросветную резиновую трубку. На конце этой трубки находится круглый баллон, чуть выше располагается баллон цилиндрический баллон. Два канала зонда Блэкмора служат для раздувания баллонов, третий просвет служит для аспирации желудочного содержимого и контроля эффективности гемостаза.

Техника постановки зонда Блэкмора

Зонд Блэкмора вводят через нос. После того, как зонд достиг желудка, раздувают дистальный баллон, нагнетая около 60 мл воздуха с помощью шприца.

После этого зонд подтягивают до упора. Благодаря этому зонд Блэкмора занимает правильное положение, и второй баллон располагается точно в пищеводе. Затем раздувают второй (проксимальный) баллон, нагнетая 100-140 мл воздуха.

Если зонд Блэкмора установлен правильно, по нему прекращается отделение крови. Через пару часов необходимо спустить пищеводный (проксимальный) баллон во избежание образования пролежней пищевода и для контроля гемостаза. Если кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВ пищевода) продолжается, то проксимальный баллон вновь надувают. Если после того, как пищеводный баллон спустили, кровотечение из ВРВ пищевода не возобновилось, то зонд Блэкмора не убирают, а оставляют в желудке для контроля гемостаза, чтобы в случае рецидива кровотечения, вновь раздуть проксимальный (пищеводный) баллон.

2. Обмежений перитоніт. При цьому відмежування місцевого перитоніту стан хворого поліпшується, болі зменшуються, знижується температура, живіт стає м'якше, в нього прощупується хворобливе ущільнення (інфільтрат). Лікування: постільний режим, холод на живіт, щадна дієта, іноді призначають антибіотики. При нових явищах гострого перитоніту - негайна операція. Якщо почалося розсмоктування інфільтрату - застосовують тепло (грілка, УВЧ). При нагноєнні інфільтрату - розтин утворився абсцесу через черевну стінку, пряму кишку або піхву.

3. Поліпи товстої кишки: діагностика, нагляд і лікування

ВИЗНАЧЕННЯ І КЛАСИФІКАЦІЯ

Щодо того, які утвори підлягають визначенню “поліп”, нині є кілька підходів. Згідно з визначенням, колоректальні поліпи – збірний термін, який охоплює будь-які локальні випинання над поверхнею слизової у просвіт кишки, форма і розміри їх можуть бути різноманітними. Згідно з іншим, вужчим, визначенням, до поліпів відносять такі випнуті структури, які мають епітеліальне походження.

Хоча більшість поліпів є невеликими, і їх розміри не перевищують 1 см, іноді вони сягають великих розмірів і можуть навіть призвести до обструкції просвіту кишки. Поверхня поліпів може бути гладкою, зернистою, ворсинчастою або нагадувати цвітну капусту, вони можуть бути “сидячими” (на широкій основі) або мати ніжку. Згідно з гістологічною будовою, поліпи поділяють на неопластичні — аденоматозні і злоякісні, та не неопластичні. Злоякісний поліп — це аденома, в якій є ділянки інвазивного раку, проте візуально її часто неможливо відрізнити від доброякісного утвору. До не неопластичних епітеліальних поліпів належать запальні, слизові, гіперпластичні і гамартомні поліпи, для яких не притаманний потенціал малігнізуватися. Крім того, мати вигляд поліпів можуть різноманітні підслизові утвори: ліпоми, лімфоїдні пухлини, фіброми тощо. Хоча здебільшого не неопластичні поліпи мають характерні візуальні особливості, проте іноді їх не вдається за зовнішнім виглядом відрізнити від неопластичних утворів, і для диференціальної діагностики необхідна біопсія.

Колоректальний рак серед основних причин смерті від раку у США за частотою посідає друге місце, лише у 1997 р. було виявлено 131 тисячу нових випадків захворювання. Нині загальновизнаною є точка зору, що переважна більшість випадків колоректального раку (понад 95%) розвивається з аденоми, тому клінічна значущість аденоматозних поліпів зумовлена їх злоякісним потенціалом.

ПОШИРЕНІСТЬ

Понад 90% поліпів товстої кишки, які виявляють під час колоноскопії, є адномами або гіперпластичними поліпами. Щодо того, які ж із них трапляються частіше, то різні автори притримуються різної думки. Вірогідно, це зумовлено регіональними особливостями. 

Аденоматозні поліпи товстої кишки рідко трапляються в людей віком до 30 років і їх частота зростає з віком. Автопсійні дослідження засвідчили, що частота аденом товстої кишки сягає 25—35% у віці 50 років і перевищує 60% у віці 70 і більше років. Загалом у світі частота їх коливається у значних межах і корелює з частотою колоректального раку в даному регіоні. Дослідження розповсюдженості аденом товстої кишки серед іммігрантів, які переїхали з регіону з низьким ризиком у регіон з високим ризиком, наводять на думку, що фактори довкілля можуть впливати на розвиток аденом.

Гіперпластичні поліпи локалізуються переважно в ректосигмоїдному відділі і в цій ділянці часто є множинними. Їх частота теж суттєво зростає з віком: у дітей вони фактично не трапляються, за даними B. S. Morson у віці до 40 років їх частота сягає 40%, а у старшому віці їх можна виявити в 75% осіб. Натомість аденоми ректосигмоїдного відділу становлять лише третину усіх аденом дистальніше селезінкового згину. Вважають, що за частотою розподіл аденоматозних поліпів у товстій кишці аналогічний до частоти локалізації раку: 14—20% — сліпа і висхідна кишка, 32—36% — поперечноободова, 44—53% — сигмоподібна і пряма. За даними колоноскопії близько 60% пацієнтів має одиничні аденоми, а 40% — множинні. З віком зростає частота множинних аденом, частота їх виявлення у проксимальних відділах товстої кишки і розміри.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ

У більшості пацієнтів колоректальні поліпи не супровджуються жодною симптоматикою. Через високу поширеність у загальній популяції аденоми товстої кишки часто виявляють як у пацієнтів зі скаргами з боку травного каналу, так і при скринінгових обстеженнях осіб без жодних скарг. Симптоматика частіше з’являється в пацієнтів, які мають аденоми розміром 1 см і більше. Найчастішим проявом є товстокишкові кровотечі, проте в деяких пацієнтів може бути порушення дефекації, біль у животі або випадіння прямої кишки.

Аденоми переважно мають інтактну поверхню, хоча великі поліпи можуть бути легко ранимими. На відміну від карцином товстої кишки, виразкування на поверхні поліпів трапляються рідко. Тому, хоча кровотеча є найчастішим симптомом аденом товстої кишки, вона переважно інтермітуюча та помірна за об’ємом і рідко призводить до анемії. У рідкісних випадках великі аденоми дистальних відділів ободової і прямої кишки можуть призвести до часткової кишкової непрохідності і закрепів. Великі вільозні аденоми прямої кишки можуть супроводжуватися профузними проносами з виділенням водянстого калу, що призводить до суттєвої втрати електролітів і води. Поліпи на ніжці, особливо у тонкій кишці, як при синдромі Пейтца-Єгерса (див. далі), сприяють розвитку інвагінації. Довгі ніжки поліпів можуть іноді перекручуватися із самооампутацією поліпа. У такому випадку, як звичайно, виникає інтенсивна короткочасна товстокишкова кровотеча.

ВРОДЖЕНІ ПОЛІПОЗНІ СИНДРОМИ

Пацієнти зі спорадичними аденомами, як звичайно, рідко мають більше 10 поліпів. Якщо у хворого виявлено велику кількість поліпів, треба думати про сімейний синдром. Важливо знати, що є два сімейні синдроми, при яких уражені особи мають високий ризик колоректального раку.

Білет №36 1. Косі пахові грижі. Особливості вроджених гриж.

П ахова грижа – патологічний процес, під час якого внутрішні органи черевної порожнини випинаються разом із навколишнім парієнтальним (що вистилає черевну порожнину) листком очеревини до пахвинного каналу. Косі форма, при яких грижовий мішок проходить у товщі пахвинного каналу разом із структурами сім'яного канатика у чоловіків або круглою зв'язкою матки у жінок. Цей вид грижі майже завжди односторонній. З'являється в дитячому і молодому віці, може мати специфічний характер. Невиліковні випадки поступово прогресують, грижовий мішок опускається в мошонку. У такому разі формується пахвинно-мошонкова грижа; Ф-ри: 1. Виконують регулярно велике фізичне навантаження 2. Мають зайву вагу 3. Страждають від хронічних запорів 4. Ведуть малорухливий спосіб життя

Клініка:

Л ікування гриж тільки хірургічне. Етапи оперативного втручання: доступ до пахового каналу → ви-ділення та видалення грижевого мішка → ушивання глибокого пахового кільця (до 0,6-0,8см). Види операцій: -пластика передньої стінки пахового каналу (Боброва, Жирара, Спасокукоцького, Мартинова, Кімборовського, Ру-Опеля, Ферарі, Герцена, Гаккенбруха) – ефективна при косих пахових грижах; -пластика задньої стінки пахового каналу (Кукуджанова, Мак-Вея) – ефективна при прямих пахових грижах; -пластика з ліквідацією пахового каналу (Постемського, Кримова) – використовується і при прямих і при косих пахових грижах; -пластика “free tension” – “без натягу” (Ліхтенштейна, Стоппа) за допомогою сітчастого транс-плантанту – використовується щораз ширше, через добрі безпосередні і віддалені результати та швидку післяопераційну реабілітацію хворих; -лапароскопічна пластика (трансабдомінальна преперитонеальна пластика і екстраперитонеа-льна пластика) – є доброю альтернативою пластики “free tension”.

2 . Тазові абсцеси. Особливості клініки, діагностики, лікування.

-Ультразвукове дослідження -КТ

3. Механічна жовтяниця. Причини, клініка, діагностика, лікування. Обтураційна жовтяниця – це вид жовтяниці, причиною якої є порушення прохідності жовчних шляхів, внаслідок їхньої обтурації зсередини, або зовнішнього стиснення пухлиною, рубцем чи іншим процесом. Клініка та симптоматика. -больовий синдром - жовтяниця шкіри, склер і видимих слизових. - свербіж шкіри виникає внаслідок токсичної дії жовчних кислот. - потемніння сечі і знебарвлення калу. Ця ознака виникає, внаслідок розладів біохімічного обміну білірубіну. Сеча при обтураційній жовтяниці має темно-коричневий колір і надмірно піниться (“сеча кольору пива”). Кал є ахолічний, білого чи злегка сіруватого кольору (“біла глина”); - підвищення температури тіла, пропасниця. - синдром Курвуазьє. Виявляється, як правило, в худих хворих, в яких на фоні жовтушності шкіри і склер можна пропальпувати збільшений, еластичний, гладкий і неболючий жовчний міхур. Це синдром часто є ознакою раку головки підшлункової залози. Методи обстеження. Лабораторні дані: - виражена білірубінемія, переважно, за рахунок прямого білірубіну; - білірубінурія з відсутністю уробіліну в сечі; - відсутність стеркобіліну в калі; - висока активність лужної фосфатази в крові (більше 10 од); - незначно підвищена активність трансаміназ в крові - негативна тимолова проба; - ознаки гіпокоагуляції (знижена кількість фібриногену, подовжений час згортання крові); - анемія, лейкоцитоз, зсув формули вліво, підвищена ШОЕ. Сонографічне (ультразвукове) дослідження дозволяє оцінити розміри печінки, жовчного міхура, внутрішньопечінкових і позапечінкових жовчних протоків, наявність конкрементів, пухлин, стану підшлункової залози. Черезшкірна черезпечінкова холангіографія – дозволяє встановити рівень блоку холедоху та його причину. ЕРПХГ(Эндоскопи́ческая ретрогра́дная панкреатохолангиографи́я )дозволяє оцінити стан жовчновивідних протоків, діагностувати наявність конкрементів чи пухлини головки підшлункової залози.

Лікувальні заходи в передопераційному періоді: - корекція порушень гемостазу та гемокоагуляції (амінокапронова кислота(5% раствор препарата в изотоническом растворе натрия хлорида во флаконах по 100 мл.), вікасол(ампулы по 1 мл 1 %), кальцію хлорид, одногрупна свіжозаморожена плазма, інгібітори протеаз);

- покращення мікроциркуляції в печінці (розчин глюкози з інсуліном, реополіглюкін, рефортан, гепатопротектори);

- дектоксикаційні заходи (неогемодез (Внутривенно капельно до 300-500 мл), лактосорбітол, лактопротеїн з сорбітолом, ентеросорбенти: ентеросгель, силард П, полісорбітол);

- антиоксидатна терапія (високі дози вітаміну С, В, Е, мілдронат);

- імуномодулятори та імунокоректори (тімалін, Т-актівін, ербісол, імунал, ехінацея).

Для декомпресії жовчних шляхів проводять черезшкірну або лапароскопічну холецистостомію. Однак більш доцільними і ефективними є малоінвазивні методи декомпресії: ЕПСТ та стентування великого дуоденального соска.

Білет №37

1.Комплексне обстеження хворих з захворюваннями шлунку та 12-ти палої кишки. Клінічне виявлення вільного газу в черевній порожнині Лабораторнi та iнструментальнi методи дослiдження. Обов'язковi обстеження: 1. Загальний аналiз кровi. 2. Загальний аналiз сечi. 3. Визначення групи кровi i резус—фактору. 4. Аналiз калу на скриту кров (реакцiя Грегерсена). 5. Протеїнограма. 6. Езофагогастродуоденоскопiя з прицiльною бiопсiєю слизової оболонки шлунка i ДПК, а також (при необхiдностi) периульцерозної зони (двiчi). 7. Гiстологiчне i цитологiчне дослiдження бiоптатiв. 8. Проведення уреазного та дихального тестiв для виявлення HP. 9. УЗД органiв черевної порожнини.

Додатковi обстеження: 1. Рентгенологiчне дослiдження 2. Iнтрагастральна рН-метрiя. 3. Iмунограма. 4. Неiнвазивнi методи виявлення HP. Клінічне виявлення вільного газу в черевній порожнині Рентгенологічна діагностика перфоративних виразок. Патогномонічним симптомом є пневмоперитонеум - наявність вільного газу в черевній порожнині. Ця ознака спостерігається у 47-80% випадків. Вільний газ у черевній порожнині проявляється у вигляді серпоподібної смужки просвітлення під правим або лівим куполами діафрагми. За відсутності вільного газу в черевній порожнині й підозрі на перфорацію значно допомагає проба Хенальта (через зонд у шлунок вводять 500-800 мл. повітря й виконують оглядову рентгенографію черевної порожнини. Виявлений після цього вільний газ під діафрагмою дозволяє визначити точний діагноз).

2. Ускладнення гострого холециститу. Їх діагностика та лікування. Визначити симптоми гострого холециститу.

1. Холангіт — запалення жовчних проток, яке проявляється значним підвищенням температури тіла — до 39 °С і більше кожне підвищення температури тіла супроводжується гарячкою з відчуттям то жару, то холоду, загальною слабкістю, посиленим потовиділенням, збільшенням розмірів печінки, підвищенням вмісту білірубіну в крові, помірною жовтяницею, прогресуючою інтоксикацією. Класичними симптомами септичного холангіту є тріада Шарко — біль у правій підребровій ділянці, висока температура тіла, жовтяниця,

Пентада Рейнольдса — ті самі симптоми в поєднанні з артеріальною гіпотензією і порушенням свідомості, що свідчить про розвиток септичного шоку. Несприятливою прогностичною ознакою є наростаюча олігурія — ознака печінково-ниркової недостатності..

2. Емпієма жовчного міхура: він пальпується у вигляді щільного, помірно болісного утворення з чіткими контурами. Проте симптоми подразнення очеревини, як правило, відсутні. Періодично спостерігають високу температуру тіла, гарячку.

3. Перивезикальний інфільтрат .Характерними ознаками є тупий біль, наявність щільного пухлиноподібного утворення з нечіткими контурами в правій підребровій ділянці. Наростаючи, інфільтрат може перетворитися на абсцес, що клінічно проявляється погіршенням стану хворого, підвищенням температури тіла, гарячкою, прогресуванням інтоксикації.

4. Жовчний перитоніт. Перфоративний жовчний перитоніт –Загальні: короткочасна гіпертермія зі стрімким зниженням температури тіла через 8—12 год або раптова гіпертермія з гарячкою і жовтяницею, що є тривожним симптомом, який свідчить про появу гнійного холангіту; серцево-судинна недостатність з порушенням показників гемодинаміки, тахікардія, збільшення частоти серцевих скорочень з порушенням ритму; ознаки дихальної недостатності — задишка, збільшення частоти дихання, ціаноз шкіри обличчя, кінцівок, видимих слизових оболонок; печінково-ниркова недостатність, яка виникає на 3-ю—5-у добу захворювання і проявляється енцефалопатією Місцеві: напруження м'язів передньої черевної стінки в правій підребровій ді­лянці, здуття живота, наявність збільшеного болючого жовчного міхура або інфільтрату в правій підребровій ділянці під час пальпації, притуплення перкуторного звуку в бічних ділянках живота, ослаблення або відсутність перистальтичних шумів, позитивний симптом Щоткіна—Блюмберга. При жовчному випітному перитоніті здебільшого перебіг захворювання менш інтенсивний; у клінічній картині переважають ранні місцеві симптоми. Тільки в пізній стадії приєднуються загальні розлади. Основним симптомом жовчного перитоніту є печінково-ниркова недостатність.

5. Печінково-ниркова недостатність

6. Біліарний панкреатит - захворювання проявляється погіршенням стану пацієнта, виникненням оперізувального болю, багаторазовим блюванням, яке не приносить полегшення, амілазурією, ознаками прогресуючої серцево-судинної недостатності, позитивними симптомами Воскресенського, Мейо—Робсона. Їх діагностика та лікування

За даними лабораторного дослідження крові відзначають збільшення кіль­кості нейтрофільних гранулоцитів, зрушення лейкоцитарної формули вліво, лімфоцитопенію, збільшення швидкості осідання еритроцитів. Проявами ура­ження печінки є гіпербілірубінемія, підвищення активності ферментів аланін- та аспартатамінотрансферази, цитоліз гепатоцитів. За наявності холестазу збільшується активність лужної фосфатази, у-глутамілтранспептидази, що є важливим, нерідко доклінічним проявом жовтяниці. Відзначають збільшення показників тімолової проби, вмісту у-глобулінів у сироватці крові. Підвищення рівня залишкового азоту в сироватці крові, а також сечовини і креати-ніну в динаміці свідчить про прогресування ниркової недостатності.На сучасному етапі розвитку інструментальної діагностики провідне місце в клінічній практиці посідає ультразвукове дослідження, яке вважають методом вибору. Холангіопанкреатографія.

Операцією вибору при гострому холециститі є холецистектомія, виконанням якої обмежуються майже у 80 % хворих. За методом виконання розрізняють субсерозну холецистектомію від шийки і від дна жовчного міхура. За неможливості субсерозного виділення жовчного міхура, щільного зрощен­ня його з печінкою можливе застосування атипового методу — розрізу стінки жовчного міхура, евакуація вмісту, а потім — виділення жовчного міхура (іно­ді із залишенням частини його стінки на печінці — операція Прибрама).

Визначити симптоми гострого холециститу.

3 . Стегнові грижі. Анатомія стегнового каналу. Клініка. Оперативне лікування (Бас сіні, Руджі, Парлавеччо, Караванов).

Оперативне лікування (Бассіні, Руджі, Парлавеччо, Караванов).

Білет №38 1. Сучасна тактика лікування гострого холециститу

Консервативному лікуванню підлягають тільки форми холециститу з нечастими загостреннями, без больового синдрому і з слабкими швидкоперебігаючими приступами. Всі гострі холецистити (ката-ральні, флегмонозні, гангренозні, холецистопанкреатити) та всі форми гострого холециститу з ура-женням позапечінкових жовчних шляхів підлягають хірургічному лікуванню. Препаратів, які б розчиняли конкременти в жовчному міхурі на даний час немає. Періодично з’являються повідомлення про появу таких середників, однак ефект від їхнього прийому триває 6-12 місяців, після чого конкременти в жовчному міхурі з’являються знову. Методи операцій: -лапароскопічна холецистектомія – операція вибору при гострих і хронічних калькульозних холециститах. Її перевагою є швидка післяопераційна реабілітація хворих. В багатьох клініках таким чином оперують 90-95 % хворих. Метод має мінімум протипоказів: рак жовчного міхура, гострі серцево-легеневі розлади, гострі порушення мозкового кровообігу, вира-жена коагулопатія, вагітність. -лапаротомна холецистектомія – застосовується дедалі рідше; -холецистостомія – слабка ефективність;

2. Гостра спайкова непрохідність. Особливості клінічного перебігу, діагностики та лікування. Визначити симптоми гострої кишкової непрохідності. - Спайкова кишкова непрохідність належить до механічної кишкової непрохідності, яка викликається спайками черевної порожнини уродженого чи набутого характеру. - Окрему групу уроджені спайки – тяжі Лейна, зрощення та джексенівські мембрани. - Поява в анамнезі переймоподібного болю в животі, нудоти, блювання, затримки випорожнень і газів, прискорення пульсу при наявності післяопераційного рубця на передній черевній стінці або запального захворювання органів черевної порожнини, травми, повинна наштовхнути на думку про виникнення гострої спайкової кишкової непрохідності. При перегині або стисненні петлі кишки в животі іноді є біль, який то з’являється, то стихає, то наростає. Загальний стан хворого в проміжках між нападами болю буває задовільний. Особливості клінічного перебігу, діагностики та лікування. Лабораторні та інструментальні методи діагностики 1. Загальний аналіз крові. 2. Гематокрит. 3. Загальний аналіз сечі. 4. Біохімічний аналіз крові. 5. Коагулограма. 6. Оглядова ренгенографія органів черевної порожнини. 7. Півсклянкова пероральна барієва проба Шварца. 8. Іригографія. 9. Колоноскопія. 10. Ультразвукове дослідження живота. 11. Лапароскопія. Лабораторні дані: лейкоцитоз, нейтрофільоз з ядерним зсувом вліво. Розвиваються: гіпокаліємія, гіпонатріємія, гіпохлоремія, гіпопротемія, диспротеінемія. Характерним для кишкової непрохідності є гуморальний синдром Самаріна: гіпопротемія, гіпокаліємія, гіпохлоремія, гіповітаміноз і гіпоксія. При ренгенологічному дослідженні на оглядовій ренгенограмі виявляють чаші Клайбера. При контрастній ентерографії (проба Шварца, зондова ентерографія) спостерігається затримка проходження контрастної речовини в місці непрохідності. (рис.20), (рис.21). При підозрі на товстокишкову непрохідність необхідно застосувати іригографію. При завороті сигмоподібної кишки барієва суміш туго заповнює пряму кишкуі дистальний відділ сигмоподібної кишки до місця перекруту, де де утворюється звуження у вигляді “дзьоба” або тіні “сидячої пташки”. Крім того, іригографія дає можливість діагностувати інвагінацію та інші причини обтураційної непрохідності. (рис.17), (рис.22). Ультразвукова діагностика дозволяє виявити перерозтягнуті петлі кишки з горизонтальним рівнем рідини, наявність метеоризму. З допомогою колоноскопії виявляють деякі причини непрохідності товстої кишки (наприклад, пухлина, копростаз, стороннє тіло), можна виконати реканалізацію обтурованої пухлиною ділянки кишки, видалити стороннє тіло. (рис.23) Лапароскопічно визначають стан кишечника, наявність ексудату, перетоніту, його характер, розповсюдженість. Під контролем зору можна пересікти спайку. Лікувальна тактика та вибір методу лікування. Тактика до операції. 1. Дренування шлунка, очисна (сифонна при необхідності) клізма, спазмолітики 2. У випадку розрішення кишкової непрохідності після проведення консервативної терапії хворий підлягає повному клінічному обстеженню з метою з’ясування причини непрохідності. 3. У випадку відсутності ефекта від консервативного лікування показана екстренна операція. Хірургічне лікування. Передопераційна підготовка включає в себе наступні процедури. 1. Дренування шлунка постійним зондом. 2. Введення препаратів для регуляції системи дихання, кровообігу і других життєзабезпечуючих органів і систем. 3. Інфузійна терапія в необхідному об’ємі під контролем ЦВТ. Обов’язковим є правило трьох катетерів: катетер в центральну вену, зонд в шлунок, катетер в сечовий міхур. Знеболення – методом вибору повинен бути ендотрахеальний наркоз. Операційний доступ – середньо – серединна лапаротомія із розширенням її після інтраопераційної ревізії і оцінки ситуації.

Симптоми гострої кишкової непрохідності. -симптом Валя – при огляді живота видно контури роздутої петлі, або пальпується балоноподібно роздута петля кишки; -симптом Склярова – "шум плеску" при легкому струшуванні черевної стінки; -симптом Ківуля – при перкусії з одночасною аускультацією живота відмічається високий ти-мпаніт з металевим відтінком над переповненою газами і роздутою петлею кишки; -симптом Спасокукотського – при аускультації чути "шум падаючої краплі"; -симптом Шланге – підсилення перистальтики при легкому струшуванні чи пальпації передньої черевної стінки; -симптом "гробової тиші" – не прослуховується перистальтика; -симптом Лотейсена – при аускультації не прослуховується перистальтика і вислуховуються дихальні шуми та серцеві тони (ознака перитоніту); -симптом Мондора – ригідність передньої черевної стінки, яка нагадує консистенцію роздутого м'яча (ознака перитоніту); -симптом Данса – асиметрія правої здухвинної ділянки при скруті сліпої кишки; -симптом Байєра – асиметрія живота (“косий живіт") через шиноподібне роздуття сигмоподібної кишки; -симптом Цеге-Мантейфеля – в пряму кишку вдається ввести тільки 300-500 мл води. Більший об’єм виливається повз наконечник клізми (ознака низької (товстокишкової) ГКН); -симптом Грекова – атонія і зіяння ануса; -симтом лікарів Обухівської лікарні – балоноподібне роздуття порожньої ампули прямої кишки; -симптоми Щоткіна-Блюмберга, Воскресенського, кашльовий симптом (ознака перитоніту);

3.Порівняльна цінність УЗД та рентгенологічних обстежень при патології жовчновивідних шляхів. УЗД У більшості випадків за допомогою даного дослідження можна виявити таке захворювання, як дискінезія жовчовивідних шляхів. Головною перевагою є те, що воно дозволяє визначити п'ять ступенів патологічних змін, а це в свою чергу допомагає правильно підібрати метод лікування з метою запобігання подальшого прогресування, призначити профілактичні заходи або виявити захворювання ще на початкових етапах розвитку. Рентгенологічне дослідження На рентгенограмах оцінюють розміри, контури, просвіт внутрішньо-і позапечінкових жовчних проток, наявність або відсутність у них конкрементів, уточнюють концентраційну і скоротливу функції жовчного міхура. Для більш точного визначення стану загальної жовчної протоки внутрішньовенну холеграфію часто доповнюють проведенням рентгенологічного дослідження дванадцятипалої кишки (дуоденографія).

Білет №39 1. Передопераційна підготовка хворих з механічною жовтяницею. Ведення післяопераційного періоду.

Лікувальні заходи в передопераційному періоді: - корекція порушень гемостазу та гемокоагуляції (амінокапронова кислота(5% раствор препарата в изотоническом растворе натрия хлорида во флаконах по 100 мл.), вікасол(ампулы по 1 мл 1 %), кальцію хлорид, одногрупна свіжозаморожена плазма, інгібітори протеаз); - покращення мікроциркуляції в печінці (розчин глюкози з інсуліном, реополіглюкін, рефортан, гепатопротектори); - дектоксикаційні заходи (неогемодез (Внутривенно капельно до 300-500 мл), лактосорбітол, лактопротеїн з сорбітолом, ентеросорбенти: ентеросгель, силард П, полісорбітол); - антиоксидатна терапія (високі дози вітаміну С, В, Е, мілдронат); - імуномодулятори та імунокоректори (тімалін, Т-актівін, ербісол, імунал, ехінацея). Для декомпресії жовчних шляхів проводять черезшкірну або лапароскопічну холецистостомію. Однак більш доцільними і ефективними є малоінвазивні методи декомпресії: ЕПСТ та стентування великого дуоденального соска. У післяопераційному періоді насамперед потрібно не забувати про порушення білкового обміну з розвитком гіпопротеїнемії і гіпоальбумінемії. Для усунення цих наслідків застосовують білкові препарати. Для забезпечення хворого енергетичним матеріалом, а також для стимуляції регенеративних процесів у печінці, підвищення її антитоксичної функції і стійкості гепатоцитів до гіпоксії необхідно уводити концентровані розчини глюкози в обсязі 500-1000 мл за добу. Для підвищення ефективності метаболізму глюкози, що внутрішньовенно вводиться, необхідно додавати інсулін. Обов'язковими компонентами терапії при обтураційній жовтяниці є препарати, що покращують стан гепатоцитів і стимулюють процес їхньої регенерації. Багатокомпонентна терапія при механічній жовтяниці повинна містити в собі вітамінотерапію вітамінами групи А, В (В1, В6, В12), С, Е. Антибактеріальна терапія повинна бути спрямована на профілактику гнійно-септичних ускладнень з перших діб.

2. Захворювання ободової кишки, які ускладнюються гострою кишковою непрохідністю. ???Мабуть це хвороба Крона там ознаки схожі є і може Нвк??? при хворобі Крона уражається вся кишка, а також шлунок і стравохід. Макроскопічно запальні зміни можуть бути одиничними або множинними, при цьому змінені ділянки чергуються з незміненими. Більш характерні зміни в клубової і сліпій кишці, пряма кишка уражається не завжди. Часто розвиваються стриктури кишки і псевдополіпоз, слизова нерідко у вигляді «бруківки». Мікроскопічно також є відмінності від виразкового коліту. Запалення поширюється на всю товщу кишки, в підслизовому шарі у більшості хворих виявляються характерні гранульоми, є поразка лімфатичних мікросудин. Хвороба Крона з переважним розвитком синдрому ентеральної недостатності Варіант захворювання, що протікає з ураженням тонкої кишки і розвитком синдрому ентеральної недостатності. Для цього варіанту захворювання характерним є поєднання синдрому ентеральної недостатності з синдромом часткової кишкової непрохідності. У цих випадках хворі скаржаться на болі спастичного характеру в різних відділах живота, здуття, нерідко блювота. Можна виявити симптом Валя, коли спостерігається локальне здуття живота і видима перистальтика петель тонкої кишки в цій зоні. Іноді при аускультації на висоті посиленою перистальтики роздутою кишкової петлі чутно бурчання, після якого здуття зменшується і нерідко буває рідкий стілець (симптом Кеніга). Для хвороби Крона більш-менш характерна рентгенологічна картина. До розвитку стенозу кишки рельєф слизової згладжується, і уражену ділянку має вигляд ригидной трубки. У міру прогресування процесу відбувається звуження просвіту кишки на окремих дільницях. Ці ділянки спочатку тимчасово, а потім постійно мають вигляд натягнутої струни. Петлі кишки вище стенозованої ділянки розширені.

У важких випадках на тлі клініки непрохідності виявляються чаші Клойбера. Ознаки стенозирования виявляються в декількох ділянках тонкої і клубової кишки. Точний діагноз хвороби Крона встановлюється гістологічно. 3. Диференційна діагностика гострого панкреатиту

Білет №40 1.Покази до хірургічного лікування гострого панкреатиту. Методика оперативних втручань. Покази : Хірургічне лікування призначають хворим на біліарний панкреатит (протягом доби від початку захворювання) при поєднанні його з деструктивними формами холециститу, ускладненнях гострого панкреатиту перитонітом, абсцесом сальникової сумки чи флегмоною позаочеревинної клітковини. а) ранні операції, які виконують у період з 1 по 7-8 добу від початку захворювання у зв'язку з прогресуванням панкреонекрозу і неефективністю консервативного лікування; б) пізні, які проводять через 3-4 тижні після початку за­ хворювання у фазі секвестрації, розплавлення або абсцедування некротично змінених ділянок підшлункової залози і заочеревинного простору; Кращим доступом є верхньо-серединна лапаротомія, яка отимально дозволяє оцінити стан підшлункової залози, жовчних шляхів та інших органів черевної порожнини. При деструктивному панкреатиті можливе використання поперечної лапаротомії від лівого до правого підребер'я через мезогастральну ділянку. Трансдуоденальна сфінктеропластика показана при фіксованих конкрементах великого дуоденального сосочка (, якщо вони діагностовані інтраопераційно, а також у випадках, коли відсутня можливість виконати до операції ендо­скопічну папілотомію з екстракцією конкрементів.

Абдомінізація підшлункової залози. Клітковину навколо підшлункової залози (вздовж нижнього та верхнього країв тіла і хвоста) інфільтрують розчином новокаїну, після цього розрізають парієтальну очеревину. Під тіло та хвіст залози проводять вільний кінець сальника й обгортають ним залозу. Ця операція здатна по­передити потрапляння ферментів і продуктів розпаду в заочеревинний простір. Секвестректомія — видалення некротизованої частини за­лози в межах нежиттєздатних тканин. Операцію виконують ту­пим шляхом. Некректомію (видалення некротизованої частини залози в межах здорових тканин) виконують гострим шляхом: тканини за­лози розрізають на межі некрозу та ретельно перев'язують кровоточиві судини. Резекція підшлункової залози — видалення частини органа з його поперечним перерізанням у межах незмінених тканин залози. Розрізняють резекцію хвоста та тіла підшлункової залози Панкреатектомія — повне видалення підшлункової залози. Дане оперативне втручання застосовують нечасто. Дуже відпові­дальним після резекції підшлункової залози є адекватне дрену­вання її ложа. 2.Ускладнення гострого апендициту. Діагностика, лікування. Перитоніт — запалення очеревини, клінічно проявляється симптомами подразнення очеревини (Щоткіна—Блюмберга, Вокресенського, напруження м'язів передньої черевної стінки), динамічною (паралітичною) непрохідністю кишок, починаючи з другої клінічної стадії, ознаками інтоксикаційного синдрому. Для місцевого обмеженого перитоніту (абсцесу черевної порожнини) характерні такі симптоми: локальний біль, симптоми подразнення очеревини, ознаки запального ураження органів, які оточують гнояк, гіпертермія гектичного типу, ознаки інтоксикаційного синдрому. Місцевий і поширений перитоніт є показанням до виконання невідкладного оперативного втручання. Апендикулярний інфільтрат є варіантом перитоніту (злипливого) і представляє утворення конгломерату органів і тканин, прилеглих до червоподібного відростка з деструктивним запальним процесом. За перебігом виділяють дві стадії розвитку апендикулярного інфільтрату: що не абсцедує (регресує) і абсцедує (прогресує), з урахуванням чого і визначають хірургічну тактику. За наявності апендикулярного інфільтрату, що не абсцедує, проводять консервативну терапію з подальшим виконанням планового оперативного втручан­ня (апендектомії) через 1,5—2 міс, після регресу апендикулярного інфільтра­ту (з приводу хронічного залишкового апендициту). За наявності апендикулярного інфільтрату, що абсцедує, виконують невідкладне оперативне втручання — позаочеревинне розкриття і дренування апендикулярного абсцесу. За даними рентгенологічного дослідження органів черевної порожнини, проведеного в положенні хворого стоячи (чи в бічній проекції), виявляють дрібні пухирці газу з горизонтальним рівнем рідини на тлі обмеженого затемнення, яке локалізується у правому бічному каналі назовні від проекції сліпої кишки.

Під час ультразвукового дослідження апендикулярний інфільтрат має вигляд гомогенного вогнища в правій клубовій чи середній ділянці різної щільності. У ньому, на відміну від апендикулярного абсцесу, не відзначають чітких контурів. Згідно з даними ультразвукового дослідження, за наявності абсцедувального інфільтрату або періапендикулярного абсцесу виявляють ехонегативне порожнинне рідинне утворення з чіткими контурами різної форми, без ознак кишкової перистальтики та пульсації, зі щільним перифокальним інфільтратом. За наявності апендикулярного абсцесу ехоструктура гнійного вог­нища залежить від ступеня розплавлення та деструкції тканин.

Лікувальна тактика за різних варіантів апендикулярного інфільтрату різ­на: консервативне лікування — при щільному апендикулярному інфільтраті, оперативне — при пухкому. Вирішення зазначених лікувальних завдань забез­печує лапароскопічна діагностика. Виконання невідкладного оперативного втручання показане в таких ситуаціях: 1) за наявності пухкого апендикулярного інфільтрату, що легко розділяється; 2)якщо запально-змінений червоподібний відросток частково залучений у конгломерат органів, які утворюють апендикулярний інфільтрат; 3) у разі потрапляння до черевної порожнини гною, незалежно від харак­теристики апендикулярного інфільтрату (щільний чи пухкий). За наявності апендикулярного абсцесу нині широко використовують пункційний метод лікування — під контролем ультразвукового дослідження чи комп'ютерної томографії проводять пункцію апендикулярного абсцесу з аспірацією гною, промивання порожнини гнояка та її дренування з проведенням активного лаважу (промивання через один дренаж з активною аспірацією через інший). Абсцес чи флегмона клітковини заочеревинного простору — гостре гнійно-некротичне запалення клітковини заочеревинного простору внаслідок інфікування і поширення запального процесу при ретроцекальному чи ретроперито-неальному розташуванні червоподібного відростка. Лікувальна тактика полягає в проведенні невідкладного оперативного втручання, яке включає апендектомію, первинне хірургічне оброблення (розкриття, некректомія, дренування) апендикулярного абсцесу чи флегмони. Пілефлебіт — гнійний (септичний) тромбофлебіт судин системи ворітної вени, за якого запальний процес починається у венах червоподібного відростка, поширюється вище клубово-ободовою і брижовою венами на зовнішньо-та внутрішньоорганні гілки ворітної вени з утворенням численних абсцесів печінки. Тромбозу ворітної вени, як правило, передує виникнення перитоніту, сепсису. Початкові клінічні прояви пілефлебіту нівелюються симптомами основного захворювання. Тільки в разі ураження вен печінки спостерігають характерні клінічні ознаки гострої печінкової недостатності та сепсису: гектичну гарячку, озноб, виражений інтоксикаційний синдром, появу жовтяниці, біль у правій підребровій ділянці з іррадіацією у спину, праву ключицю і стегно, збільшення розмірів печінки, асцит, реактивний плеврит. Під час лабораторного дослідження крові відзначають нейтрофільний лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, прогресуючу анемію, збільшення швидкості осідання еритроцитів, гіпербілірубінемію, підвищення активності амінотрансфе­раз, гіперфібриногенемію, появу жовчних пігментів у сечі. Сепсис — синдром системної запальної відповіді на вогнище інфекції, яким є деструктивно-змінений червоподібний відросток та його гнійно-запальні ускладнення (перитоніт, абсцес чи флегмона клітковини заочеревинно-го простору, пілефлебіт). Сепсис виникає внаслідок несвоєчасного чи неадекватного лікування гострого деструктивного апендициту або у хворих зі зниженими захисними можливостями організму. Клінічні ознаки — гіпертермія, бактеріемія у 45—50 % хворих, ознаки інтоксикаційного синдрому, гемодинамічні розлади, поліорганна недостатність. Лікувальна тактика, перш за все, пе­редбачає усунення гнійного вогнища, проведення антибактеріальної, протизапальної, дезінтоксикаційної та симптоматичної коригувальної терапії.

3. Фіброгастродуоденоскопія та лапароскопія в діагностиці та лікуванні ургентних хірургічних захворювань. Фіброгастродуоденоскопія — це ендоскопічне дослідження стравоходу, порожнини шлунка і дванадцятипалої кишки. Фиброгастродуоденоскопия шлунка призначається пацієнтам при підозрі на онкологічне захворювання, необхідності уточнити діагноз, визначити місця, що кровоточать або наявність пухлин. Всім пацієнтам середнього віку, родичам яких ставився діагноз рак шлунка, рекомендується проходити дану процедуру щороку. Це допоможе виявити рак на ранній стадії і своєчасно провести лікування. Обстеження може надати неоціненну допомогу при встановленні причин нападів печії, відчуття тяжкості після прийому їжі, стрімкої втрати ваги, явища нудоти, блювоти з кров’ю, дозволить виявити особливості роботи травного тракту. Дослідження не призначається пацієнтам, які мають серйозні нервові і психічні розлади, при легеневій недостатності. При наявності запальних процесів у горлі або легких процедуру варто проводити після повного одужання.

Лапароскопі́я — сучасний метод травматичної ендоскопічної хірургії. Операції на внутрішніх органах проводять через невеликі (діаметр — 0,5-1,5 см) 2-4 отвори за допомогою лапароскопа та лапароскопічних інструментів. Загалом, лапароскопію визначають як метод хірургії, який передбачає огляд черевної порожнини і тазу з метою інтраопераційної діагностики складних клінічних випадків.Розрізняють пряму та ендоскопічну лапароскопію. Пряма лапароскопія передбачає безпосередній огляд органів черевної порожнини хірургом, як правило, після лапаротомії. Ендоскопічна лапароскопія передбачає огляд органів за допомогою медичних оптичних приладів.