Розрізняють наступні шляхи дренування холедоха:

1.  Зовнішній

2.  Внутрішній

3.  Комбінований.

         Зовнішнє дренування використовують для тимчасової евакуації жовчі шляхом введення в холедох дренажних трубок.

Найчастіше використовують такі зовнішні методи:

• Холстеда (Halsted) -Піковського - тонка трубка вводиться через куксу міхурової протоки у напрямку до ДПК.

• Вишневського - трубка вводиться через розріз холедоха в загальну печінкову протоку. 

• Доліотті (Dogliotty) - трубка вводиться через розріз холедоха в напрямі до ДПК. 

• Кера (Kehr) - через розріз холедоха вводиться Т-подібна трубка, яка розвантажує як загальну печінкову, так і загальну жовчну протоки.

Методи внутрішнього дренування можна поділити на:

1. Біліодигестивні анастомози

2. Папілосфінктеропластика.

З біліодигестивних анастомозів методом вибору є накладання холедоходуоденоанастомозів. При цьому найчастіше використовують способи Фінстерера (Finsterer), Шалімова, Флеркена (Flörken), Юраша-Виноградова.

При стенозах фатерового соска та ампули холедоха, а також при защемленні в ампулі каменю, використовують папілосфінктеропластику. 

Найчастішим варіантом операції на загальній жовчній протоці є супрадуоденальна холедохотомія. Розріз передньої стінки холедоха довжиною 1 см роблять на відстані близько 5 мм від краю дванадцятипалої кишки. Виконують ревізію гепатикохоледоха вищезазначеними методоми. За допомогою вікончастих затискачів, зонда Фогарті видаляють камені (холедохолітотомія), замазку; позапечінкові жовчні протоки промивають розчином фурациліну. Впевнившись у тому, що всі камені видалено, немає явищ холангіту і прохідність термінального відділу загальної жовчної протоки нормальна, операцію закінчутють "глухим" швом холедоха з тимчасовим розвантажувальним дренажем через куксу міхурової протоки або виконують його зовнішнє дренування через холедохотомічний отвір.

Мал. 2.139. Т-подiбне дренування за Кером.

Мал. 2.140. Дренаж за А.В.Вишневським.

Мал. 2.141. Дренаж за Холстедом.

Мал. 2.142. Дренаж через куксу мiхурової протоки за Пiковським

2. Виразкова хвороба., ускладненна переродженням в рак.

Малігнізація виразки ДПК 0,1-0,3%, шлунку- 3-15%

Ускладнення:

1. Кровотеча

2. Перфорація

3. Пенетраця

4. Стеноз

5. Малігнізація

Класифікація

типи пухлин:

1. Поліпоподібний рак - характеризується екзофітним ростом у просвіт шлунка, переважно локалізується на малій кривизні,

2. Блюдцеподібний рак - також має екзофітний ріст із виразкуваннями в центрі і прииіднятими краями по периферії.

3. Виразково-інфільтративний рак –в дистальний відділ шлунка

4. Дифузний рак – потовщення стійки шлунка з нечіткими межами, часто без виразкування.

Клініка:

• Погіршення загального стану,

• втрата апетиту,

• відмова від м'ясної їжі.

• зниження кислотності шлунко­вого соку,

• поява молочної кислоти в шлунковому соку.

• Біль втрачає зв'язок із прийомом їжі. не має ритмічності, періодичності, стає безпричинним, постійним, не кунірується звичайними засобами, нерідко інтенсивність болю наростає, і він лише на короткий термін кунірується нар­котиками.

• блідість шкірних покривів і видимих слизових

• набряки - від невеликої пастозності гомілок, ступень до значних

• метастази у печінку, лімфатичні вуз­ли шиї зліва над ключицею ("вірховська залоза"), ректовезикальну заглибину в чоловіків і дугласів простір у жінок, яєчники (пухлина Крукенберга).

• При перкусії - локальна болючість

• місцевих симптомів і синдромів виділяють втрату апетиту, салівацію, відриж­ку, нудоту, зригування, блювання, відчуття повноти в епігастральній ділянці.

• "синдром малих ознак" при малігнізації виразки, який включає "безпричинну" загальну слабість, зниження працездатності, немотивоване стійке зниження апетиту, ознаки шлункового дискомфорту, схуднення.

Діагностика:

1. гіпохромна анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, зростає ШОЕ.

2. знижен­ня кислотності, інколи до ахлоргідрії, появу молочної кислоти. Позитивна реакція Грегерсена на приховану кров у калі протягом тривалого часу часто свідчить про малігнізацію виразки. Ексфоліативна цитологія виявляє атипові клітини і підтвер­дити малігнізацію виразки.

3. Рентгенологічного обстеження з барієвою сумішшю ве­ликі ніші (більше 2 см), нерівність контурів ніші, ригідність стінок шлунка, відсутність перистальтики

4. ЕФГДС з біоп­сією

5. Лапароскопія виявляє пухлину лише при проростанні нею всієї товщі стінки шлунка

6. Метастазування також виявляється при УЗД, комп'ютерній томографії.

критерії діагностики доброякісних і злоякісних виразок шлунка

	Ознаки	Доброякісна виразка	Злоякісна виража
1	Форма инріпки	Правильна, овальна	Неправильна
2	Сіам країв виразки	Гладкі,чіікі	Нерівні, нечіткі
3	Стан дна	І ;іадснькс	Нерівне, горбисте
4	Межа лна і краю вирачки	Різко виражена	Виражена нерівномірно
	Кровоточивість	Частіте дна	Частіше країв
6	Стан навколишньої слизової оболонки	Конвергенція складок	Дифузна інфільтрація, поліпоподібні потовщення слизової навколо виразки
7	Ригідність країв при біопсії	Відсугня	Виявляється

Лікування:

Оперативне.

Передопераційна підготовка звичайна

Знеболювання - інтубаційний наркоз із ШВЛ.

Хірургічний доступ - верхньо-серединна лапаротомія.

Паліативні операції - формування гастроентероанастомозу або. якщо можливо, паліативна резекція шлунка. Методом вибору радикального оперативного лікування при малігнізованих виразках середньої і нижньої третин шлунка є субтотальна його резекція з видаленням малого та великого сальників і регіонарних лімфатич­них вузлів.

При високих малігнізоваиих виразках показана субтотальна проксимальна резекція шлунка або гастректомія з видаленням обох сальників і регіонарних лімфатичних вузлів.

Через 6 місяців після операції при відсутності ознак метастазування хворі вважаються практично здоровими, виставляється III клінічна група.