Хронічний калькульозний холецистит

Хронічний калькульозний холецистит (сholecystitis chronica, жовчнокам'яна хвороба) - захворювання, що характеризується утворенням камінців у жовчному міхурі, рідше - у жовчних протоках.

В розвитку жовчнокам'яної хвороби мають значення порушення обміну речовин, інфікування і застій жовчі. Вирішальним в утворенні камінців є фізико-хімічний склад жовчі. Гіперхолестеринемія і підвищення вмісту холестерину в жовчі сприяє утворенню холестеринових камінців  При підсиленні процесів гемолізу і перенасиченні жовчі білірубіном утворюються пігментні камінці. При запаленні жовчного міхура виділення багатого білком ексудату порушує колоїдний і хімічний склад жовчі, внаслідок чого з білірубіну, холестерину і кальцію утворюються змішані камінці. Застій жовчі, дискінезії жовчних шляхів, повторні пологи, постійні закрепи, спадковість сприяють виникненню захворювання.

 Класифікація жовчокам´яної хвороби (за О.М.Ногаллєром, Х.Х.Мансуровим, 1985) І стадія – фізико-хімічна ІІ стадія – латентна (камененосійство) ІІІ стадія – клінічна (калькульозний холецистит):

1.                 Диспептична форма.

2.                 Больова форма.

3.                 Стенокардитична форма.

4.                 Печінкова колька.

5.                 Тріада Сейнта (поєднання жовчокам´яної хвороби, грижі стравохідного отвору, діафрагми, дивертикульозу товстої кишки).

Клініка. Розрізняють три стадії жовчнокам'яної хвороби. Перша стадія (фізико-хімічна) може тривати багато років при відсутності клінічних проявів хвороби. Печінка продукує жовч, перенасичену холестерином, із зниженим вмістом у ній жовчних кислот і фосфоліпідів (літогенна жовч). Діагностика базується на результатах дослідження порції "В" жовчі, де виявляють холестеринові кристали та їх преципітати. Холецистографія та ультразвукове сканування на цій стадії хвороби не виявляють каменів у жовчному міхурі.

Друга стадія (латентна) характеризується літогенними змінами в жовчі з утворенням каменів у жовчному міхурі. Утворення каменів пов'язане не тільки із змінами властивостей жовчі, але й з порушенням печінково-кишкової циркуляції жовчі. У цій стадії клінічні прояви захворювання також відсутні.

Третя стадія жовчнокам'яної хвороби - клінічна (калькульозний холецистит).

Найбільш характерною ознакою захворювання є печінкова або жовчна колька. Біль виникає внаслідок блокади відтоку жовчі, зумовлений спастичним скороченням м'язів жовчного міхура і протоків. При цьому різко підвищується тиск в жовчних протоках. Найчастіше відтікання жовчі порушується переміщенням жовчних каменів, заклинюванням їх, переміщенням піску чи слизових корків

Перешкода відтоку жовчі виникає раптово, так само раптово починається біль. Найчастіше біль з'являється через 2-3 години після їди, його провокують їжа (смажена, жирна у великій кількості), алкоголь, охолоджені газовані напої, тряска їзда, емоційне перенапруження. Біль локалізується у правому підребер'ї і в епігастрії, іррадіює в спину, грудну клітку справа, праву лопатку, плече, руку. Болі інтенсивні, хворі не знаходять собі місця. Приєднуються нудота, повторна блювота, що не полегшує больових відчуттів, метеоризм, затримка стільця. При супутньому атеросклерозі може провокуватись приступ стенокардії і порушення ритму. Тривалість больового синдрому від декількох хвилин до декількох годин і діб. При тривалому приступі з'являється свербіння шкіри. При огляді можна виявити жовтяницю (з другої доби), ксантоми.

Виникає здуття живота, напруження м'язів і місцева болючість при пальпації в правому підребер'ї. Позитивні жовчно-міхурні симптоми і зони гіперестезії (нижній кут лопатки, зона плеча, паравертебрально справа від VIII до IX грудного хребця).

Діагностика. Загальний аналіз крові: лейкоцитоз з паличкоядерним зсувом, прискорення ШОЕ.

Загальний аналіз сечі: наявність жовчних пігментів.

Біохімічний аналіз крові: спостерігається підвищення білірубіну за рахунок прямої фракції, холестерину, бета-ліпопротеїдів, зростання рівня лужної фосфатази; в період жовчної кольки або при розвитку реактивного гепатиту - збільшення АлАТ, АсАТ.

Копрограма: збільшений вміст жирних кислот.

При ультразвуковому дослідженні виявляють наявність каменів, потовщення і ущільнення стінки жовчного міхура.

 

 

 

 

 Великі камінці проглядаються більш чітко, поодинокі діаметром менше 1-2 мм можуть бути невидимі. Кальційвмісні камінці проглядаються краще.

Камінці в жовчних протоках і ЖМ проглядаються як зони  просвітлення.

 Комп’ютерна томографія застосовується для диференційної діагностики. При жовчнокам’яній хворобі виявляють камені в жовчному міхурі, жовчних протоках.         

 Лікування. Лікувальні заходи на першій стадії жовчнокам'яної хвороби спрямовані на стимуляцію секреції жовчних кислот, а також зменшення синтезу холестерину. Рекомендується дієта №5, вживати багато овочів, фруктів, систематично займатись фізичною культурою, проводити профілактику ожиріння. З метою нормалізації фізико-хімічних властивостей жовчі застосовують хенохол, хенофальк, призначають зиксорин, фенобарбітал.

В другій стадії лікування також проводиться дієтою. Для розчинення холестеринових (рентгеннегативних) каменів у жовчному міхурі призначають препарати хенодизоксихолевої (хенохол, хенофальк) та уродизоксихолевої (урсофальк, урсо - 100) кислот.

В третій стадії хвороби, під час приступу жовчних кольок, хворого госпіталізують в хірургічне відділення. Призначають спазмолітики, аналгетики, при необхідності - оперують.Загострення хронічного калькульозного холециститу вимагає госпіталізації, інтенсивної терапії і консультації хірурга. Лікування починають із введення периферійних холінолітиків для зняття спазму сфінктера Одді. Ефективними у цій ситуації бувають еуфілін, нітрогліцерин, валідол, баралгін. Досить часто доводиться застосовувати наркотичні анальгетики. При виражених ознаках загального процесу необхідне застосування антибактеріальних препаратів (антибіотиків, нітрофуранових). Щодо призначення жовчогінних препаратів, то метою їх використання є не вигнання каменів, а ліквідація застою жовчі. З цією метою призначають м´які жовчогінні (жовчогінний чай).          Наявність каменів у жовчевому міхурі з важкими больовими приступами, що супроводжуються тривалою жовтяницею (більше 2-3 днів), жовчева колька з активною інфекцією, що не піддається антибактеріальній терапії є показанням до оперативного лікування. Абсолютними показами до нього є також ускладнення хронічного холециститу і гнійний холецистит, хронічна емпієма жовчевого міхура, його водянка, холецистопанкреатит, відключений жовчевий міхур.          Останнім часом впроваджені нехірургічні методики ліквідації каменів у жовчевих шляхах:

1.                прийом всередину жовчевих кислот (хенодезоксихолевої, урсодезоксихолевої);

2.                пряме розчинення каменів метил-терц-бутилефіром через катетер, введений в жовчевий міхур;

3.                екстракорпоральна літотрипсія.

№3Хронічний парапроктит.

Хронічний парапроктит є наслідком гострого і характеризується наявністю норицевого ходу, перифокальних запальних змін в стінці кишки і клітковинних просторах. Переважна більшість хворих пов’язують появу захворювання з перенесеним гострим парапроктитом. Переважна більшість хворих невчасно зверталась за медичною допомогою з приводу гострого парапроктиту . У окремої групи пацієнтів хронічний парапроктит розвинувся як результат некваліфікованого лікування гострого парапроктиту. Клінічна симтоматика. Після розкриття гнійника ознаки гострого запалення зникають. Температура нормалізується або стє субфебрильною. Біль зникає, гнійні виділення з рани зменшуються. Стан хворого покращується. При цьому рана самостійно не заживає і з неї виділяється гній. Якщо на протязі 1,5-2 міс. рана не загоюється після розкриття, це свідчить про розвиток хронічного парапроктиту. (рис.32). Хворі скаржаться на наявність рани на промежині. В минулому відмічають перенесений гострий парапроктит. Часто порушується психіка ( дратівливість, безсоння) аж до розвитку неврастенії. Виникає зуд в перианальній ділянці, затруднення дефекації, нетримання калу. При огляді відмічається асиметрія промежини і сідничної ділянки, що свідчить про запально-дегенеративний процес. У переважної більшості хворих виявляється один норицевий отвір. (рис.33). При пальпації перианальної ділянки можна пропаль-пувати норицю у вигляді тяжа, що йде від зовнішнього отвору до просвіту прямої кишки. Якщо нориця не пальпується, це свідчить про позасфінктерне її розміщення. По напрямку нориці можна визначити розміщення внутрішнього отвору. При натискуванні на шкіру промежини із зовнішнього отвору або з прямої кишки може виділятися гній. При пальцевому дослідженні прямої кишки виявляється недостатність тонусу сфінктера. Можна визначити внутрішній розмір нориці, що знаходиться в одній із крипт. Величина внутрішнього отвору буває від точкової, до такої, що пропускає кінчик пальця. Відсутність слизової оболонки навколо внутрішнього отвору, наявність щільних тканин свідчить про рубцевий процес. При пектенозі визначаються щільні сполучнотканинні утвори, що циркулярно або сегментарно охоплюють стінку анального каналу. При пальпації дистального відділу можна визначити гнійні порожнині або запальний інфільтрат в параректальній клітковині. При бімануальному дослідженні з боку промежини можна пропальпувати внутрішній отвір і хід нориці та визначити напрямок та гілки норицевого ходу. Лабораторні та інструментальні методи діагностики Всім хворим із хронічним парапроктитом проводиться забарвлення нориці 1% розчином метиленового синього. Для цього в анальний канал вводиться тампон. Через зовнішній отвір нориці вводять барвник під невеликим тиском. По розміщенню синьої плями на тампоні можна судити про локалізацію внутрішнього отвору. По кількості введеного барвника судять про порожнину гнійника. При зондуванні нориці металічним зондом під контролем пальця можна визначити

відношення ходу нориці до сфінктера. Якщо зонд проходить паралельно прямій кишці, можна думати про екстрасфінктерну норицю, якщо у напрямку прямої кишки - про інтра- або транссфінктерний. Обов’язково проводиться контрастна фістулографія (йодоліпол, урографін, гіпак) з рентгенограмами в двох проекціях. (рис.34). Диференційний діагноз. Проводиться з епітеліальними куприковими ходами, вродженими кістами параректальної клітковини, остеомієлітом кісток тазу, хворобою Крона, актиномікозом перианальної ділянки, норицями туберкульозної етіології. Лікувальна тактика та вибір методу лікування. Лікування хворих при хронічному парапроктиті тільки оперативне. Консервативне лікування можливе тільки для проведення передопераційної підготовки хворого. Вибір методу залежить від відношення нориці до волокон сфінктера, ступеня розвитку рубцевих змін в стінці кишки, наявності запального процесу в навколопрямокишковій клітковині. Хірургічне лікування. Хворим проводиться передопераційна підготовка. Ввечері і зранку ставиться очисна клізма, після чого вводять газовідвідну трубку для евакуації залишкових вод. Операційне поле бриють. Промежину обробляють двічі 1% розчином йодонату. Операція проводиться під наркозом або перидуральною анестезією. Розрізняють слідуючі методи оперативного лікування. Лігатурний метод. Використовується при інтра- або екстрасфінктерних норицях. Через норицю проводиться лігатура, якою зав’язують і перетискають м’які тканини. По мірі ослаблення лігатури, її затягують, і, таким чином, поетапно (на протязі 1-1,5 міс.) розсікають м’язеві волокна. Останні не розходяться, що забезпечує відновлення функції сфінктера . Розсічення нориці. Використовують при підшкірно-слизових, інтрасфінктерних парапроктитах. Проводиться розсічення нориці на проведеному через неї зонді (операція Габрієля). Після розсічення норицевий хід видаляють. Шкіру над ним висікають у вигляді трикутника, вершина якого охоплює внутрішній отвір. Рану не зашивають. (рис.35). Висічення нориці разом з внутрішнім отвором і з глибоким швом рани використовується при транс- і екстрасфінктерних норицях. При цьому відновлюється цілісність сфінктера. (рис.36). Висічення нориці із закриттям внутрішього отвору шляхом низведення слизової і ушиванням рани застосовується при екстрасфінктерних норицях. Операція Амінєва. (рис.37). В післяопераційному періоді хворим з парапроктитами на протязі 1-ї неділі проводять знеболення анальгетиками та наркотичними препаратами (по 4 ін’єкції в перші 2-3 дні, по 1 ін’єкції на ніч на протязі інших 2-3 днів). Знеболення проводиться перед кожною перев’язкою. Введення в кишку тампонів і турунд припиняють з 3 дня. На протязі 5 діб призначають антибіотики. У більшості хворих стілець виникає самостійно на 5-7 день після операції. Післяопераційний період може ускладнитись кровотечею, затримкою сечопуску, порушенням функції сфінктерів.

Білет№21

№1Кальозна виразка шлунка

Кальозна виразка характеризується значним розростанням сполучної тканини, наступає ущільнення рубця і дна. Краї і дно виразки гладкі. Складки слизової конвергують до виразкового дефекту.Виразка набуває мозолистого вигляду. Інколи розростання сполучної тканининастільки рясне, що виразка нагадує злоякісну пухлину, тим більше, щозбільшуються в розмірах регіональні лімфовузли. Може наступити потовщення серозногошару і виникають злуки із сусідніми органами (перигастрит, перидуоденіт таін.). На дні виразки наступає порушення цілосності стінок кровоносних судин,яке деколи призводить до масивних кровотеч. Кальозна виразка спостерігаєтьсяпереважно у хворих з дуже старою виразкою і в похилому віці.

Клінічна симптоматика кальозної тапенетруючої виразки характеризується стійким, тривалим, постійним больовим синдромом; втратою характерної періодичності і ритмічності болю; іррадіацієюболю в поперекову ділянку; постійною резистентністю, вираженою пальпаторною іперкуторною болючістю у проекції виразки; незначним або відсутністю ефекту відконсервативного лікування. При пенетрацї особливістю проявів хвороби є те , щона клініку виразкової хвороби нашаровується клініка захворювань органів, в якіпенетрує виразка. Інколи спостерігають загальний симптом втрати маси тіла;властива субфебрильна

Ювенільні виразкимають 2 варіанти перебігу: перебіг з вираженим больовим синдромом,блюванням, високою кислотністю; у 85% випадків локалізуються в ДПК чи пілорічнізоні; "Німі" виразки, що часто діагностують дуже рано пенетрують з різкимбольовим синдромом і блюванням.

Виразки у людей похилого віку: нерізковиражений больовий синдром, відсутність сезонності, нормальна або зниженакислотність шлункового соку, втрата маси тіла, шлункова локалізація виразки, виразки кальозні з розвитком ускладнень.

Виразки у жінок зустрічаються значнорідше ніж у чоловіків, мають субклінічний або безсимптомний перебіг,переважають рубцево-склеротичні ускладнення.

Лабораторні та інструментальні методи діагностики.

1. Загальний аналіз крові.

2. Загальний аналіз сечі.

3. Діастаза сечі, амілаза крові.

4. Біохімічний аналіз крові (цукор, білірубін, білок, сечовина, креатенін, електроліти, трансамінази, лужна фосфатаза).

5. Контрастна рентгеноскопія (-графія) шлунку. Визначається глибока ніша, в ній розрізняють три шари: нижній барій; середній – рідина; верхній – повітря.

6. Езофагогастродуоденоскопія (ГФДС). Визначається глибока виразка, виражена запальна реакція тканин навколо виразки, ригідність стінки та деформація органа. Виконуються тести на Helicobacter pylori.

7. Біопсія з країв виразки для морфологічного дослідження.

8. Вивчення шлункової секреції шляхом застосування зонда і аспірації шлункового вмісту та шляхом визначення рН вмісту безпосередньо в шлунку. Наявність молочної кислоти в шлунковому соку не є патогномонічною ознакою раку шлунка, але потребує детального обстеження хворого.

№2Защемлення грижі – найбільш часте та грізне ускладнення гриж, яке зустрічається в 15-20 % хворих на грижу. Защемлення – це стан, при якому в грижовому мішку органи, які випали, стискаються з наступним порушенням кровообігу в защемленому органі, порушенням функції цього органу та за-гальними клінічними явищами, які залежать від ролі защемленого органу для організму. В основі защемлення лежить різке стиснення вмісту грижі в грижових воротах або в шийці грижового мішка. За механізмом розрізняють три форми защемлення: еластичне, калове та змішане.

Еластичне защемлення виникає внаслідок раптового підвищення внутрішньочеревного тиску, в ре-зультаті якого грижові ворота надмірно розтягуються, а після зменшення тиску – скорочуються і стискують органи, які при збільшенні тиску вийшли в грижовий мішок. Защемлення відбувається переважно при наповненому кишківнику. До факторів, які сприяють еластичному защемленню від-носять малі розміри защемлювального кільця (малі грижові ворота) та зниження еластичності і під-датливості тканин грижових воріт. Всі ці фактори призводять до невідповідності між об'ємом нут-рощів, які випали в грижовий мішок та розмірами защемлювального отвору, через який вони вийш-ли.

Калове защемлення зустрічається рідше, розвивається повільніше, особливо у осіб літнього віку, які схильні до закрепів. Це защемлення часто розвивається у хворих з невправимими грижами. Основ-ною умовою його є накопичення в кишковій петлі значної кількості рідкого чи твердого калу. При цьому виникає або калове защемлення за типом странгуляційної кишкової непрохідності без різкого стиснення, або калове защемлення за типом флексійної кишкової непрохідності від перегину відвід-ної частини кишкової петлі відносно помірно розтягнутої привідної петлі кишківника.

Змішане защемлення. Якщо калове защемлення своєчасно не ліквідувати, воно може закінчуватися еластичним. Цьому сприяє швидкий перебіг калового защемлення та зволікання з його ліквідацією. Калове та змішане защемлення частіше зустрічаються у людей літнього і старечого віку, схильних до тромбоутворення. Оскільки у таких пацієнтів м’язовий тонус і кровопостачання кишкової стінки не-рідко знижені, то змертвіння петлі розвивається швидко. В защемленій кишці розрізняють:

* привідний кінець;

* відвідний кінець;

* защемлену частину;

* странгуляційну боріздку.

Защемлена частина кишки страждає найбільше. Внаслідок стиснення вен виникає венозний застій, про що свідчить її синювате забарвлення. Надалі відбувається пропотівання грижової води, яка на ранніх стадіях захворювання прозора, а потім набуває геморагічного відтінку стає мутною з коліба-цилярним запахом. Виникають крововиливи у стінку кишки, а в кінцевому результаті – некроз киш-ки, зумовлений порушенням циркуляції крові і розтягненням кишки через накопичення вмісту і при-єднання інфекції. Некроз стінки кишки розвивається зі сторони слизової та підслизової оболонки. Серозна оболонка некротизується останньою.

За формою виділяють защемлення ретроградне та пристінкове. Ретроградне защемлення або грижа Майдля виникає тоді, коли йому некротизується не та частина петлі, яка лежить в грижовому мішку, а петля, розташована в черевній порожнині. При цьому защемленні петлі тонкої кишки розміщують-

ся у формі букви "W", тобто дві петлі розташовані в грижовому мішку, а з'єднувальна петля – в чере-вній порожнині. Цей вид защемлення зустрічається у 3-6 % випадків від усіх защемлених гриж, при-чому близько 80 % припадає на пахові грижі.

Пристінкове защемлення, або Ріхтерівське – це такий вид защемлення, коли вузьке защемлювальне кільце стискає не всю стінку кишки, а тільки її невелику частину, переважно вільну від брижі. Цей вид защемлення зустрічається у 2-4 %, переважно у осіб молодого та середнього віку, співвідношен-ня між чоловіками і жінками становить 1 до 3.

За клінічними формами перебігу защемлення розрізняють гостру, підгостру, хронічну та приховану форму.

Місцеві клінічні ознаки защемлення. Найголовнішою серед них є наявність грижового опуху, який стає невправимим, різко напруженим і щільним. Іноді ця ознака защемлення діагностується тільки при ретельному обстеженні. Часто грижовий опух не є різко виражений, наприклад, коли є защем-лення пахової грижі передочеревинного типу або защемлення грижі затульного отвору.

Другою ознакою защемлення є зникнення кашлевого поштовху через відмежування грижового вміс-ту від черевної порожнини. Одночасно спостерігається флюктуація внаслідок накопичення грижової води або внаслідок напруження грижового мішка. При перкусії грижового опуху спостерігається притуплення або тимпаніт (перфорація кишки в грижовому мішку).

Загальні клінічні ознаки защемлення. Спостерігається біль різного характеру та інтенсивності. Біль може бути постійним, тупим, поширюватися на весь живіт, або гострим, зосередженим, переважно, в місці защемлення і з іррадіацією в поперек. Цей гострий приступ болю триває доти, поки в защемле-ній петлі переважають явища венозного застою. Біль припиняється тоді, коли кишка вже змертвіла, і таке явище нерідко призводить до діагностичної помилки.

У хворого наростає нудота, гикавка і блювання.

У перші години захворювання блювотні маси складаються з залишків їжі у шлунку. Потім в блювот-них масах з’являється слиз, домішки жовчі і крові. В подальшому додається каловий запах. Одноча-сно розвиваються явища, пов'язані з закриттям просвіту кишок: гази не відходять або відходять в дуже незначній кількості і лише з нижнього відділу кишок (нижче місця защемлення). Не відходить кал, випорожнень немає. Дуже рідко буває пронос, який найчастіше спостерігається в тому випадку, коли прохідність по кишці не порушена, наприклад, при ріхтерів-ському защемленні, коли через по-дразнення залоз підсилюється їхня секреція.

Затримка газів призводить до високого стояння діафрагми, що затруднює дихання й серцеву діяль-ність. Очі хворого западають, риси обличчя загострюються, кінцівки холонуть. Пацієнти перебува-ють у стані пригнічення, або збудження. Температура спадає нижче норми. Спрага, сухий язик, зме-ншення погодинного і добового діурезу – це характерна картина тривалого защемлення грижі, при якій явища шоку можуть бути настільки вираженими, що викликають смерть хворого. Якщо смерть пацієнта від шоку не наступила, то виникають різні ускладнення – перитоніт, перфорація кишки і ка-лова флегмона, в результаті яких хворі гинуть.

Лікування защемлення. Незалежно від термінів, різновидності і локалізації грижового защемлення,хворі підлягають ексренному оперативному лікуванню. Будь-яка спроба вправлення грижі є недопустимою. Виняток роблять для хворих, які перебувають у вкрай тяжкому стані через супутні захворю-вання, за умови, що з моменту защемлення пройшло не більше двох годин. Перед вправленням під-шкірно вводять 1 мл 0,1 % розчину атропіну, спорожнюють сечовий міхур, зондом промивають шлунок, проводять очисну клізму та теплу ванну.

Якщо защемлення ліквідувалося при траспортуванні хворого в стаціонар, чи з приймального відді-лення в хірургічне, то такий пацієнт підлягає госпіталізації з динамічним спостереженням хірурга. Якщо впродовж кількох годин не з’являються ознаки подразнення очеревини чи кишкової непрохід-ності, то хворий підлягає плановому оперативному лікуванню грижі. Якщо з’являється клініка пери-тоніту чи непрохідності кишківника – екстренна операція лапаротомії, ревізії органів черевної поро-жнини з резекцією некротизованих петель кишки та пластикою грижі.

Ознаки життєздатності кишки:1Запах- Відсутній.2Колір -Темно-червоний3Вигляд серозної оболонки -Блискуча і гладка4Стан брижі Набрякла, судини пульсують5Реакція кишки на зігрівання та введенняновокаїну в коріньбрижі- Рожевіє, з’являються перистальтичні рухи.

Післяопераційний період вимагає серйозної уваги і включає застосування знеболювальних препара-тів, гемодинамічних середників, серцевих препаратів, дихальних аналептиків, детоксикаційну тера-пію, парентеральне харчування, антибактеріальну терапію. Шви знімають на 7-9 день. Термін непрацездатності після операції з приводу защемленої грижі 4-6 тижнів.

№3 Ускладнення НВК чисельні й різноманітні, вони можуть бути як кишковими, так і позакишковими, як гострими, так і хронічними.       До хронічних кишкових ускладнень відносять рак товстої кишки, який часто виникає у пацієнтів з перебігом хвороби більше 10 років. Рання діагностика базується на результатах рентгеноло гічного дослідження і колоноскопії, а передракові стани слизової оболонки (дисплазії) можуть бути визначені шляхом гістологічно го дослідження біоптатів слизової оболонки.

До позакишкових ускладнень НВК відносять артрит, шкірні прояви (вузлувата еритема, масивні виразки, піодермія), ураження слизової оболонки рота (афтозний стоматит, глосит, гінгівіт), очей (епісклерит, ірит, кератит й ін.), хвороби печінки (жирова дистрофія, хронічний гепатит, перихолангіт,склерозуючий холангіт).

  Серед хвороб печінки для хворих на НВК найбільш патогмонічні перихолангіт і склерозуючий холангіт. Перихолангіт переважно перебігає доброякісно і проявляється лише незначним збільшенням у крові рівня лужної фосфатази і білірубіну. Терапія не показана, але потрібно зазначити, що у незначної частини хворих на перихолангіт спостерігається його впертий й прогресую чий перебіг. Склерозуючий холангіт виникає у хворих на НВК з тривалим анамнезом і не залежить від тяжкості його перебігу. Він характеризується клінічними (свербіння шкіри, жовтяниця й ін.) і лабораторними (підвищення у крові рівня лужної фосфатази, жовчних кислот, холестерину) ознаками внутрішньопечінкового холестазу. Цим хворим в основному показане симптоматичне лікування (холестирамін, квестран). У хворих на НВК також спостерігається пієлонефрит, нефролітіаз і тромбофлебіт вен таза і ніг.

Білет№22

№1Поліпоз

Поліп (polipus, poli - багато, pus - нога) - це патологічний пухлиноподібний утвір, що виступає над слизовою оболнкою або над поверхнею органу і зв’язаний з ним ніжкою або своєю основою. Поліпи є самим поширеним видом доброякісних пухлин товстої і прямої кишок і мають найбільше практичне значення, так як відносяться до передракових захворювань.. Етіологія і патогенез. Єдиного погляду на виникнення та розвиток поліпів немає. Всі запропоновані теорії можна об’єднати в декілька основних груп: 1) теорія спадкової передачі захворювання; 2) теорія ембріональної дистопії; 3) теорія запалення; 4) інфекційна (вірусна) теорія; 5) теорія аліментарних подразнень; 6) теорія професійних подразнень. Величина поліпів коливається від розмірів просяної зернини до 10-15 см в діаметрі. Поліп, як правило, покритий незміненою слизовою оболонкою, але деколи може виразкуватися або. Класифікація. 1 група. Поліпи (одиночні, групові): а) залозисті і залозисто-ворсинчасті (аденоми і аденопапіломи); б) кістозно-гранулюючі (ювенільні); в) фіброзні поліпи анального каналу; г) гіперпластичні (міліарні); д) рідкі неепітеліальні поліпоподібні утвори. 2 група. Ворсинчасті пухлини. 3 група. Дифузний поліпоз: а) істинний (сімейний) дифузний поліпоз; б) вторинний поліпоз. Клінічна симптоматика. Поодинокі поліпи, як правило, протікають безсимптомно. Поодинокі поліпи сліпої, висхідної кишок є випадковою знахідкою при обстеженні, під час операції або при аутопсії. Основним симптомом поліпів є кишкові кровотечі, які спостерігаються у 30-80% хворих. При ректальних поліпах кров покриває оформлений стілець. При вираженій кровотечі виникають тенезми і кров з калом виділяється у вигляді згустків. При поліпах проксимальних відділів товстої кишки кров змішується з калом і має темне забарвлення. Кровотечі частіше спостерігаються при групових і множинних поліпах. Кількість виділеної крові може коливатись від декількох крапель до 200-300 мл. Рідко такі кровотечі приводять до важкої анемії. Часто у хворих спостерігаються слизисті виділення. Деколи можуть бути проноси, тенезми. Багато хворих відмічають тупий, тягнучий біль у прямій кишці, що іррадіює в поперек, куприк. Низько розміщені поліпи, особливо на ніжці, можуть випадати через задній прохід при дефекації або натужуванні і защемлюватися в анальному отворі. Тоді появляється сильний біль. Великі поліпи можуть визивати обтурацію, інвагінацію. Дифузний поліпоз являє собою важке системне захворювання, що характеризується малігнізацією поліпів у більшості хворих і має спадковий і сімейний характер. Захворювання проявляє себе в 20-25 річному віці. Хворих турбують біль в животі, масивні виділення слизу з домішками крові з прямої кишки, періодичні великі ректальні кровотечі, з частими болючими проносами. Хворі скаржаться на загальну слабість, схуднення. Відмічається затримка фізичного і психічного розвитку. Розвивається анемія. Деколи виникають безбілкові набряки. В окремих випадках спостерігається випадіння поліпозних мас із заднього проходу з їх защемленням, в результатї чого наступає випадіння прямої кишки. Лабораторні та інструментальні методи діагностики. Ректороманоскопія дозволяє виявити навіть дуже дрібні поліпи прямої і сигмовидної кишки. При цьому проводиться біопсія. З допомогою фіброколоноскопії можна виявити поліпи всієї товстої кишки. Рентгенологічне дослідження – іригоскопія з тугим, або напівтугим заповненням кишечника, з суперекспонованими знімками, з паріетографією, латероскопією виявляють округлий або овальний центрально розміщений дефект наповнення з чіткими контурами. При дифузному поліпозі проводиться ректороманоскопія, фіброколоноскопія з біопсією. (рис.38). Рентгенологічно при подвійному контрастуванні виявляють велику кількість дефектів наповнення і “сотовий” характер рельєфу слизової оболонки, або зернистий рельєф. (рис.39). При лабораторних дослідженнях в аналізі крові виявляють гіпохромну залізодефіцитну анемію, зниження концентрації гемоглобіну, кількості еритроцитів, кольорового показника, гематокриту, деяке збільшення ШОЕ, збільшення загальної кількості лейкоцитів. У хворих появляються зміни водно-електролітного обміну і кислотно-лужної рівноваги в сторону метаболічного ацидозу. Відмічається зниження середньої величини клітинного калію і магнію і рівня плазматичного магнію. Розвивається гіпопротеїнемія, гіповітаміноз, зниження протромбінового індекса. Диференційний діагноз проводять з поліпозами, міомами, фібромами, ангіомами, ворсинчастими пухлинами, туберкульозом товстої кишки, актиномікозом, хворобою Крона, дизентерією. Ліпома розміщується в підслизовому шарі. Міома, як правило, великих розмірів і не має ніжки. Ворсинчаста пухлина має бархатисту поверхню, покрита великою кількістю ворсин, слизом і має вигляд маку. При туберкульзному ураженні товстої кишки, крім клінічних проявів туберкульозу, характеризується рентгенологічними ознаками: зазубреність контурів і ригідність стінки. Хвороба Крона частіше уражує проксимальні відділи товстої кишки. Основне значення в діагностиці має біопсія з гістологічним дослідженням. Ангіома, як правило, у вигляді судинного конгломерату. Дизентерія характеризується диспепсичними розладами. Лікувальна тактика та вибір методу лікування.

Основним методом лікування являється хірургічний. КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ проводиться лише хворим похилого віку або з важкою супутньою паталогією, а також при ювенільних поліпах, шо не малігнізують, та при поліпозі всього шлунково-кишкового тракту. Для цього використовується настій чистотілу в клізмах. Проводять 2-8 циклів по 15-20 лікувальних клізм. Для приготування клізми беруть 0,75 г зеленої маси чистотілу на 1 кг маси хворого, добавляють кип’яченої води із розрахунку 1:10. Лікувальну клізму ставлять після очисної. Лікувальний розчин затримують 1-2 години. Хірургічне лікування. Хірургічні методи лікування при одиночних поліпах. 1. Трансанальне видалення поліпів проводиться при розміщенні поліпа на віддалі до 10 см від заднього проходу. Після 3-х денної передопераційної підготовки під інфільтраційною анестезією або наркозом проводять девульсію сфінктера заднього проходу. В пряму кишку вводять ректальне дзеркало. Накладують два затискачі на ножку або основу поліпа і останній відрізають. Дефект слизової оболонки зашивають кетгутом. При широкій основі поліп висікають в межах незміненої слизової оболонки. В пряму кишку вводять тампон з маззю Вишневського і газовідвідною трубкою. Хворому призначають легкозасвоювану дієту і на протязі 5-6 днів настій опію. 2. Електрокоагуляція через ректороманоскоп застосовується при поліпах, розміщених в межах 30 см від заднього проходу. Операцію виконують в коліно-ліктьовому положенні. Поліп захвачують щипцями, і поступово коагулюють до основи. Після операції призначають холод на живіт, легко засвоювану дієту, синтоміцин, норсульфазол. 3. Електрокоагуляція через фіброколоноскоп за допомогою петлі використовується при проксимально розміщених поліпах товстої кишки. 4. Електрокоагуляція поліпів через колостомічний отвір використовують при множинних поліпах. 5. Резецію товстої кишки аж до правобічної чи лівобічної геміколектомії застосовують при групових і множинних поліпах. (рис.40), (рис.41), (рис.42). Хірургічні методи лікування при дифузному поліпозі. 1. Трансанальне висічення або електрокоагуляція через ректороманоскоп використовується при обмежених формах поліпозу, коли вогнище розміщене в прямій або сигмовидній кишках. При поширених формах електрокоагуляція застосовується для підготовки дистальної частини кишки для ілеоректального анастомозу. 2. Висічення ураженої слизової оболонки кишки (операція Уайтхеда) використовується при локалізації поліпів до 15 см від заднього проходу. Проводять відпрепаровку ураженої слизової оболонки на протязі 15 см від її висічення. Незмінена слизова оболонка низводиться і підшивається до країв шкіри заднього проходу. 3. Резекцію окремих сегментів кишки проводять при обмежених ураженнях поліпами. 4. Субтотальна колектомія з ілеоректоральним або ілеосигмовидним анастомозами проводиться при поширеному дифузному поліпозі. 5. Субтотальна колектомія з цекоректальним анастомозом (операція Wangensteen). Виконують, коли сліпа кишка не уражена, або є невелика кількість поліпів. (рис.43).

№2косі пахові грижі. Будова пахвинного каналу