Хронічний холецистит.

Хронічний холецистит (cholecystitischronica) може перебігати без наявності каменів у жовчному міхурі (хронічний некалькульозний холецистит) або з їх наявністю (хронічний калькульозний холецистит).

Хронічний некалькульозний (безкам’яний) холецистит (сholecystitischronica) – хронічне поліетіологічне запальне захворювання жовчного міхура, яке поєднується з моторно-тонічними порушеннями (дискінезіями) жовчовивідних шляхів і змінами фізико-хімічних властивостей і біохімічного складу жовчі (дисхолією).

Етіологія. Основними етіологічними факторами хронічного холециститу є наступні: бактерійна інфекція (кишкова паличка, ентерокок, стафілококи, стрептококи, рідко – протей, палички черевного тифу і паратифу, дріжджові грибки, віруси гепатиту В і С, а також змішана мікрофлора). Джерелами інфекції можуть бути захворювання носоглотки (хронічні тонзиліти, синусити), порожнини рота (стоматити, парадонтоз), системи сечовиділення (простатити, уретрити), гінекологічні захворювання, інфекційні захворювання кишечника, вірусні ураження печінки; паразитарна інвазія (лямбліоз, опісторхоз, аскаридоз); дуоденобіліарний рефлюкс; харчові і бактерійні алергени, перенесений гострий холецистит.

Сприяючі фактори: дискінезії жовчовивідних шляхів; психоемоційні стреси; порушення режиму харчування, зловживання жирною і смаженою їжею, гіподинамія, вагітність, що обумовлюють застій жовчі; дисбактеріоз  кишечника, порушення обміну речовин, спадкова схильність.

Патогенез. Інфекція проникає в жовчний міхур трьома шляхами: гематогенним, висхідним (з кишечника), лімфогенним.

Класифікація. Фаза процесу: загострення; ремісія.

Тип дискінезії: гіпотонічна; гіпертонічна.

Хронічний некалькульозний холецистит (ХНХ) може виникати після гострого або самостійно і поступово.

Клініка. Клінічна картина ХНХ характеризується тривалим прогресуючим перебігом і періодичним загостренням процесу.

Характерним є больовий синдром: тупі болі в правому підребер'ї, часто ниючі, що підсилюються або виникають через 2-3 години після їди і поширюються в праву лопатку і праве плече. Болі виникають після вживання гострих, жирних, смажених страв. Іноді хворі характеризують больові відчуття як важкість у правому підребер'ї.

 Гіркий смак в роті, нудота, відрижка повітрям, метеоризм, чергування проносів і закрепів є проявами диспепсичного синдрому. Може виявлятися субфебрильна температура тіла.

 Астеновегетативний синдром проявляється дратівливістю, безсонням. Жовтяниця спостерігається лише при реактивному гепатиті. Живіт збільшений за рахунок метеоризму.

 

Виявляється ряд симптомів:  позитивна ознака Василенко (різка болючість при постукуванні в ділянці жовчного міхура на висоті вдиху), Образцова-Мерфі (підсилення болю в ділянці правого підреберя при натискуванні на передню черевну стінку в проекції жовчного міхура під час глибокого вдиху при втягнутому животі, при цьому хворий припиняє вдих через посилення болю), Ортнера (болючість при постукуванні по краю правої реберної дуги), симптом Захар͗їна (болючість при постукуванні чи натискуванні в ділянці проекції жовчного міхура), сиптом Георгієвського-Мюссі  або френікус симптом (різка болючість при натискуванні між ніжками кивального мяза),

 

При розвитку реактивного гепатиту печінка може бути збільшена, край при пальпації болючий.

Фаза загострення хронічного холециститу змінюється ремісією, коли всі ознаки щезають або значно зменшуються.

Діагностика. Загальний аналіз крові: може спостерігатись помірний лейкоцитоз, зсув вліво з підвищенням паличкоядерних лейкоцитів, прискорення ШОЕ.

Біохімічний аналіз крові: загальний білірубін дещо підвищений за рахунок прямої фракції, незначне підвищення рівня АлАТ, АсАТ при наявності реактивного гепатиту.

Вміст сіалових кислот, серомукоїда, фібрина, альфа₂-глобулінів, можливо, гама-глобулінів підвищений при загостренні процесу.

Імунологіче дослідження крові: знижується кількість В і Т-лімфоцитів, ІgА.

Загальний аналіз сечі без патологічних змін. Білірубін і уробілін, як правило, відсутні..

Багатофракційне дуоденальне зондування: подовження часу міхурової порції жовчі, збільшення її об’єму при гіпокінетичній дискінезії жовчного міхура;скорочення часу міхурової порції жовчі і зменшення її об’єму при гіперкінетичній дисфункції жовчного міхура.

Отриману при дуоденальному зондуванні жовчі досліджують біохімічно, мікроскопічно, бактеріоскопічно, бактеріологічно, визначають її фізичні властивості і чутливість мікрофлори до антибіотиків.

Зміни показників дуоденального зондування (порції “В” жовчі), характерні для хронічного холециститу: виявлення вираженого помутніння, пластівців слизу, наявність у великій кількості лейкоцитів, клітин циліндричного епітелію, зниження рН і відносної густини міхурової жовчі, поява кристалів холестерину і кальцію білірубінату,

У біохімічному аналізі жовчі визначається підвищена кількість муцинових речовин, глікопротеїнів, зниження вмісту жовчних кислот, холато-холестеринового коефіцієнту, ліпідного комплексу, збільшується вміст перекисів ліпідів.

Бактеріологічне дослідження: кількість бактерій перевищує 100 000 в 1 мл жовчі.

За допомогою пероральної холецистографії виявляють порушення концентраційної здатності і рухової функції ЖМ (різке сповільнення випорожнення ЖМ), деформацію жовчного міхура (нерівність контурів внаслідок перихолециститу).

Чітке зображення ЖМ і жовчних протоків дає внутрішньовенна холангіохолецистографія.

Інші методи рентгенологічного дослідження жовчовивідних шляхів, такі як ендоскопічна ретроградна холангіографія, лапароскопічна холангіохолецистографія застосовуються  рідко.

Комп’ютерна томографія застосовується при підозрі на рак жовчного міхура, при алергії до йодовмісних препаратів. Вона дозволяє визначити положення, розміри, форму жовчного міхура, товщину його стінки.

 Радіоізотопне дослідження жовчовивідних шляхів дає змогу виявити стійке порушення швидкості заповнення і випорожнення жовчного міхура, збільшення або зменшення його розмірів, ущільнення ложа.

Термографія: відмічається місцеве підвищення температури на 0,3-2⁰С, зона жовчного міхура виглядає світлою.

Лікування.У періоді загострення хворому рекомендують нестрогий постільний режим на 7-10 днів; 1-2 дня – лише тепле пиття, далі - дієта № 5, харчування часте (5-6 разів/добу), малими порціями..

Для зняття больового синдрому застосовують: м-холінолітики (атропіну сульфат, метацин, платифіліну гідротартрат, гастроцепін); спазмолітини (папаверин, но-шпа); анальгетики (анальгін, баралгін). Периферичні м-холінолітики і міотропні спазмолітики ефективні в основному при гіпертонічних типах дискінезії жовчного міхура.

Антибактеріальна терапія в період загострення призначається тоді, коли встановлено бактеріальну природу хвороби, є клінічні і лабораторні дані, що підтверджують активність запального процесу в жовчному міхурі. Застосовують: еритроміцин, ампіцилін, оксацилін, лінкоміцин, пеніцилін, тетрациклін, неграм, таривід, цефалоспоринові антибіотики, фуразолідон, фурамаг.

Вибір жовчогінного засобу залежить від фази хронічного холециститу і супутнього типу дискінезії. При загостренні призначають препарати, щомають протизапальну і антимікробну дію (нікотин), далі – інші засоби, що стимулюють утворення печінкою жовчі (холеретики): хологон, дехолін, алахол, ліобіл, безсмертник, фламін, м’ята перцева, холосас,); препарати, стимулюючі жовчовиділення (холекінетики): ксиліт, сорбіт, піжма, маслинова олія (при гіпотонічній дискінезії).

З метою нормалізація функції вегетативної нервової системи показані седативні засоби (персен, фітосед).

При необхідності застосовується імуномодулююча терапія (тималін, Т-активін, натрію нуклеїнат), адаптогени (женьшень, пантокрин, елеутерокок).

Фізіотерапевтичне лікування  проводять при стиханні гострих явищ.

У період ремісії рекомендовано санаторно-курортне лікування (курорти Закарпаття,Трускавець, Гусятин, Сатанів).