Диференціальна діагностика

Захворювання, з якими найчастіше необхідно проводити диференціальну діагностику.

Проривна виразка шлунка або дванадцятипалої кишки відрізняється від гострого апендициту наявністю класичної тріади симптомів (у 70—80 % хворих): анамнез виразкової хвороби, раптовий кинджальний біль у надчеревній діля­нці, дошкоподібне напруження м'язів передньої черевної стінки. Крім того, у разі перфорації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки рідко виникає блювання, температура тіла у перші години не підвищена. Можна виявити вільний газ у черевній порожнині як за даними перкусії (зникнення печінкової тупості), так і рентгенологічного дослідження (світла смужка газу під купо­лом діафрагми). Слід пам'ятати, що вміст, який потрапив до черевної порожнини, та запальний ексудат опускаються правим бічним каналом у праву клубову заглибину. Відповідно біль із надчеревної ділянки переміщується у праву клубову, що може нагадувати характерний для апендициту симптом переміщення болю (варіант симптому Волковича—Кохера). Але при перфорації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки біль, який виник у верхній половині живота, не зникає через 2—4 год і з'являється ще й у правій клубовій ділянці (біль поширюється, а не переміщується!), тоді як при гострому апендициті біль у надчеревній ділянці через 2—4 год зникає і з'являється у новому місці — правій клубовій ділянці.

Гострий холецистит починається частіше після порушення дієти з гостро­го болю у надчеревній ділянці, який у подальшому локалізується у правій підребровій ділянці. Початкова стадія нападу болю нерідко супроводжується ба­гаторазовим блюванням їжею та жовчю. На відміну від гострого апендициту за підпечінкового розташування червоподібного відростка, зона максимального болю та болючості відповідає проекції дна жовчного міхура. У цій ділянці виявляють симптоми подразнення очеревини, пальпують збільшений болісний жовчний міхур, а також визначають позитивні симптоми Ортнера, Мер-фі, Мюссе. За високого розташування запально-зміненого червоподібного відростка біль та зона максимальної болючості проектується частіше вбік від проекції жовчного міхура. Якщо під час проведення диференціальної діагностики гострого апендициту з гострим холециститом виникають труднощі, виконують діагностичну лапароскопію або лапаротомію.

Гострий панкреатит — на початку захворювання деякі клінічні симптоми нагадують такі при гострому апендициті, проте при гострому панкреатиті відзначають виражений біль у верхній половині живота, що іррадіює у спину (оперізувальний біль), неспинне блювання, швидко прогресують ознаки інтоксикаційного синдрому, метеоризм, підвищення активності амілази в сечі й крові. Якщо виникають труднощі під час проведення диференціальної діагностики гострого панкреатиту та гострого апендициту, доцільне виконання ультразвукового дослідження, лапароцентезу чи лапароскопії.

Гострі гінекологічні захворювання — розрив кісти яєчника — на відміну від гострого апендициту характерний відповідний гінекологічний анамнез, раптова поява болю у нижніх відділах живота, наявність клінічних ознак крово­течі (зокрема, незміненої крові в порожнині малого таза під час її пункції через заднє склепіння піхви) та крововтрати (гемодинамічні розлади, анемія, втрата свідомості). Позаматкова вагітність — на відміну від гострого апенди­циту характерний гінекологічний анамнез, раптовий початок, ознаки кровотечі та крововтрати; якщо виникають труднощі під час проведення диференціальної діагностики, показане виконання лапароскопії чи лапаротомії. Гострий аднексит чи сальпінгіт — на відміну від гострого апендициту характерний гінекологічний анамнез, дані гінекологічного огляду та ультразвукового дослідження.

Гострі захворювання нирок та сечових шляхів. Сечокам'яна хвороба, правобічна ниркова коліка — на відміну від гострого апендициту характерний рапто­вий початок, психоемоційне та рухове збудження хворого, поява болю в пра­вій половині живота, більше в поперековій ділянці, який іррадіює у сечовий міхур, сечові шляхи, визначається позитивний симптом Пастернацького спра­ва, дизуричні явища, наявність мікро- чи макрогематурії; крім лабораторних досліджень доцільне проведення екскреторної урографії (виявляють порушення відтоку сечі з правої нирки). Гострий пієлонефрит — на відміну від гострого апендициту характерні гострий початок, больовий синдром у правій попереко­вій ділянці, дизуричні явища, гіпертермія, ознаки інтоксикаційного синдрому.

Значно рідше необхідно проводити диференціальну діагностику з такими захворюваннями, як гостра непрохідність кишок, хвороба Крона, гостре запа­лення дивертикула Меккеля, мезентеріальний лімфаденіт, рак сліпої та висхідної частини ободової кишки (псевдозапальна клінічна форма), розшару­вання чи розрив аневризми черевного відділу аорти, правобічний базальний плеврит, пневмонія, інфаркт міокарда, гострі інфекційні захворювання (єрси-ніоз, сальмонельоз) та ін.

Гостра непрохідність кишок за атиповим перебігом може нагадувати гострий апендицит. Діагностичної помилки можна запобігти, якщо мати на увазі, що біль при гострій непрохідності кишок супроводжується багаторазовим блюванням, яке не приносить полегшення, під час пальпації живота ознаки подразнення очеревини не виявляють, а під час рентгенологічного досліджен­ня органів черевної порожнини в петлях кишок виявляють рівні рідини (чаші Клойбера). У дітей причиною непрохідності кишок може бути інвагінація кишок, вади розвитку кишок, а також природжений спайковий процес у ділян­ці клубово-сліпокишкового кута.

Гострий термінальний ілеїт (хвороба Крона). У більшості пацієнтів виявля­ють чотири основних симптоми: гарячку, діарею, біль у черевній порожнині, прогресивне схуднення. У 10—15 % пацієнтів захворювання вперше проявля­ється симптомами гострого термінального ілеїту, для якого характерні інтен­сивний біль у правій клубовій ділянці, нудота, можливе блювання, гарячка, виражена болючість під час глибокої пальпації у правій клубовій ділянці, де виявляють також симптоми подразнення очеревини. На підставі клінічних ознак досить складно провести диференціальну діагностику з гострим апен­дицитом, нерідко хворих оперують, і правильний діагноз встановлюють тільки під час оперативного втручання; при цьому виявляють інтактний червоподібний відросток, значне потовщення запально зміненої стінки клубової киш­ки, збільшені тьмяні брижові лімфатичні вузли. Інколи в диференціальній діагностиці допомагають дані ультразвукового дослідження, комп'ютерної томографії та лапароскопії.

Гостре запалення дивертикула Меккеля. Дивертикул Меккеля є справжнім дивертикулом клубової кишки, його виявляють у 2—5 % людей; за наявності острівців гетеротопії слизової оболонки інших органів у дивертикулі можуть виникати ускладнення (у 15—20 % хворих), зокрема, гостре деструктивне запалення (флегмонозний, гангренозний і навіть прорив запаленого дивертику­лу) — у 25 % випадків. При гострому дивертикуліті хворі скаржаться на гострий біль у черевній порожнині, нудоту, підвищення температури тіла; під час об'єктивного обстеження виявляють симптоми подразнення очеревини як при гострому деструктивному апендициті. На підставі клінічних ознак провести диференціальну діагностику дуже складно, за наявності симптомів перитоніту хворих оперують, і правильний діагноз встановлюють лише інтраопераційно.

Гострий мезентеріальний лімфаденіт (мезаденіт) має весняно-осінню се­зонність, частіше виникає у пацієнтів віком молодше 20 років після перенесеної (частіше вірусної) інфекції, характеризується нападом болю в правій клубовій ділянці, який поширюється на навколопупкову ділянку. Після виникнення болю підвищується температура тіла. Під час пальпації живота виявляють болючість у проекції кореня брижі тонкої кишки. Симптоми подразнення очеревини відсутні. Перебіг захворювання монотонний, виражені інтоксикаційні синдроми (гіпертермія, тахікардія, лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво), поступовий регрес симптомів під впливом протизапальної терапії.

Рак сліпої та висхідної частини ободової кишки. При псевдозапальній клінічній формі раку цієї локалізації можливий локальний біль у правій клубовій ділянці, у разі поєднання з пухлинною формою — під час пальпації в цій ділянці виявляють інфільтрат, який нагадує апендикулярний. На відміну від гострого апендициту немає характерного початку, перебігу захворювання; застосування інструментальних методів дослідження (іригоскопічного та фібро-колоноскопічного) дає можливість встановити правильний діагноз.

Розшарування чи розрив аневризми черевної частини аорти. При виникненні цих ускладнень аневризми черевної частини аорти (І—IV тип) хворі відзначають появу раптового інтенсивного болю у черевній порожнині чи значне посилення його інтенсивності, нудоту, загальну слабкість. За наявності великої гематоми, яка здавлює нирки, сечоводи, сечовий міхур, біль іррадіює у пахвинну ділянку та статеві органи, інколи виникають дизуричні явища. Диференціальну діагностику проводять за допомогою інструментальних методів дослідження — ультразвукового, комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії (виявлення аневризми, її розміри, ознаки стоншення, розшарування чи розриву стінки аневризми аорти та ін.).

Правобічний базальний плеврит та пневмонія, особливо в дітей молодшого віку, можуть спричинити помилки в діагностиці. Для запобігання їм необхідно звернути увагу на характерний ціаноз носогубного трикутника, кашель, виражену задишку, послаблення дихання та хрипи над ураженим відділом легені, а також шум тертя плеври; допомагає у диференціальній діагностиці проведення рентгеноскопічного чи рентгенологічного дослідження легень.

Інфаркт міокарда (частіше задньої стінки лівого шлуночка) може спричинити біль у надчеревній ділянці, проте немає симптомів подразнення очеревини; допомагає у диференціальній діагностиці проведення електрокардіогра­фічного чи ехокардіографічного дослідження.

Псевдоапендикулярна форма єрсиніозу характеризується гострим підвищен­ням температури до 38—39 °С. Гарячка супроводжується ознаками вираже­ного інтоксикаційного синдрому (озноб, проливний піт, головний біль, міал-гія), нудотою, блюванням, частими рідкими випорожненнями, болем у черев­ній порожнині без чіткої локалізації. У подальшому біль концентрується у правій клубовій ділянці, де з'являється виражена локальна болючість, симп­томи подразнення очеревини виражені незначно. У крові виявляють нейтро-фільний лейкоцитоз (кількість лейкоцитів до 15 х 10⁹ на 1 л), значне збільшення швидкості осідання еритроцитів.

Гострий гастроентероколіт (у тому числі й сальмонельозний) може мати схожі з гострим апендицитом ознаки, особливо якщо біль переважно локалізується у правій половині живота, а під час об'єктивного обстеження хворого виявляють болючість у ділянці сліпої кишки. При ентероколіті біль частіше нападоподібний, супроводжується бурчанням у животі, виникає перед випорожненням і зменшується чи на деякий час вщухає після нього. Випорожнення частіше з неприємним запахом, спочатку в значній кількості, кашоподібні, у подальшому рідкі, водянисті, з пухирцями, інколи знебарвлені. Інколи ви­никають ознаки зневоднення організму. Вищезазначені клінічні ознаки не характерні для гострого апендициту. При ентероколіті перитонеальні симптоми відсутні, у деяких випадках можливе підвищення температури тіла до 38 °С. Для верифікації діагнозу необхідний повторний огляд хворого, консультація інфекціоніста, бактеріологічне дослідження випорожнень

№2