Жовчно-кам`яна хвороба.Етіологія, патогенез, клініка, діагностика,лікування.
Жовчнокам’яна хвороба (cholelithiasis) – полівалентне захворювання, при якому в результаті уродженого чи набутого порушення метаболізму холестерину і жовчних кислот в асоціації з порушеннями пасажу жовчі по жовчних шляхах і діяльністю інфекційних агентів утворюються жовчні конкременти (жовчні камінці). Клінічні прояви і прогноз у конкретних випадках залежать від стадії конкрементоутворення, первинної локалізації, шляхів міграції, тривалості існування конкрементів, характеру мікрофлори, індивідуальних особливостей організму пацієнта.
За даними англо-саксонської літератури, жовчнокам’яну хворобу прийнято називати захворюванням п’яти “f”: femina (жінка), after forty (після сорока), fertile (плодовита, багатодітна), a fat (з надлишковою масою тіла), fletulent (страждає від газів, метеоризму). Відомо, що жовчнокам’яна хвороба виникає навіть у новонароджених.
Хірургічна анатомія.
Печінка і жовчовивідні шляхи проектуються на нижню частину правої половини грудної клітки (від шостого ребра) і праве підребер’я. Після розкриття передньої черевної стінки в правому підребер’ї для огляду є доступними нижня частина передньої поверхні, нижня поверхня печінки, жовчний міхур, ворота печінки, печінково –дванадцятипала , і печінково - шлункова зв’язки, антральний та пілоричний відділи шлунка, дванадцятипала кишка, печінковий кут і права третина поперечно-ободової кишки, частина великого сальника.
Печінково - дванадцятипала і печінково - шлункова зв’язки утворюють частину передньої стінки відмежованої порожнини малого сальника, вільним входом в яку є отвір, утворений спереду печінково - дванадцятипалою зв’язкою, ззаду – заднім листком парієтальної очеревини, зверху – нижньою поверхнею печінки, знизу – голівкою і зв’язками підшлункової залози – foramen epiploicum Winslovi. Пальцеве обстеження через отвір Вінслова дає можливість під час операції дослідити стан загальної жовчної протоки.
Печінково - дванадцятипалу зв’язку (lig. hepatoduodenale) вважають життєво важливим утворенням, що складається (справа наліво) із загальної жовчної протоки, ворітної вени (дещо ззаду) і власне печінкової артерії (ductus-vena-arteria – “dva”), покритих вісцеральною очеревиною. Пальцеве перетискання цієї зв’язки використовують для тимчасової (не більше 10-15 хв.) зупинки кровотечі при пошкодженнях печінкових судин.
Міхурова протока, стінка жовчного міхура, загальна печінкова протока і міхурова артерія утворюють трикутник Калло (Callot) з гострим кутом у напрямі до тіла жовчного міхура. Ці топографічні співвідношення важливо чітко визначити при виконанні холецистектомії “від шийки”.
Етіологія і патогенез.
Розрізняють холестеринові, пігментні й змішані жовчні конкременти. Усі вони можуть бути кальцифікованими (рентгеноконтрастними) і некальцифікованими. За сучасними уявленнями, утворення жовчних конкрементів є результатом комплексної (сумарної) взаємодії ряду факторів, які можна умовно поділити на три основні групи: печінкові, жовчного міхура і кишкові.
Печінкові фактори. Пусковими механізмами в послідовному і тривалому процесі жовчного літогенезу слід вважати порушення синтезу і виділення з жовчю печінковими клітинами холестерину, жовчних кислот, фосфоліпідів і некон’югованого білірубіну. В нормі для утримання холестерину в розчинній формі на одну його молекулу необхідно 2 молекули лецитину (фосфоліпіду) і 6 молекул жовчних кислот. Інтенсивність синтезу холестерину визначається активністю печінкової гідрокси-глютанат-коензиму-А-редуктази, інтенсивність синтезу жовчних кислот залежить від активності ферменту холестерин-7-a -гідроксилази. Порушення кількісного співвідношення в жовчі холестерину, жовчних кислот і фосфоліпідів, як причина літогенезу, можливі в результаті уроджених чи набутих дефектів вищевказаних ферментів. Перші визначають схильність до успадкування жовчнокам’яної хвороби, другі виникають внасдідок перенесених захворювань печінки різного генезу, неправильного харчування, різних метаболічних порушень (ожиріння, цукровий діабет), захворювань (чи резекції) термінальних відділів тонкої кишки.
Жовчоміхурові фактори. По-перше, порушення кількісного взаємовідношення між холестерином, фосфоліпідами і жовчними кислотами печінкового генезу може посилюватись підвищеною проникністю запаленої слизової оболонки жовчного міхура для жовчних кислот. По-друге, первинне чи вторинне (в тому числі й спровоковане вже наявними конкрементами) запалення слизової оболонки жовчного міхура супроводжується десквамацією епітелію, гіперсекрецією мукоїдних субстанцій, що, у свою чергу, сприяє утворенню центрів кристалізації. По-третє, наявність інфекції в жовчному міхурі (проникає висхідним шляхом із кишечника або гематогенно чи лімфогенно) спричиняє декон’югацію жовчних кислот. Останні легко реабсорбуються шляхом пасивної дифузії слизовою оболонкою міхура, також приводячи до посилення літогенності. По-четверте, застій міхурової жовчі, що виникає в результаті порушення пасажу останньої через міхурові (набряк, рубцеві зміни) чи позапечінкові (дуоденостаз, вторинна гіпотонія жовчного міхура) протоки, теж інтенсифікує літогенез.
Кишкові фактори. Надмірні порушення абсорбції жовчних кислот (понад 20 %) у результаті різних захворювань тонкої кишки (ентериту, ентероколіту, термінального ілеїту Крона, резекції тонкої кишки) призводять до надмірних втрат жовчних кислот, що не можуть компенсуватись печінковими клітинами. Це теж спричиняє підвищення літогенності жовчі.
Окрім того, певне значення для виникнення умов, які сприяють утворенню холестеринових конкрементів, мають гіповітаміноз А, вагітність, тривале приймання гормональних контрацептивів, порушення евакуаторної функції жовчного міхура нейрогенного чи ендокринного генезу тощо.
Розрізняють такі основні клінічні варіанти жовчнокам’яної хвороби:
1. Камененосіння.
2. Гострий калькульозний холецистит.
3. Хронічний калькульозний холецистит.
4. Внутрішньопечінковий літіаз.
5. Холедохолітіаз.
6. Білідигестивні нориці.
Лабораторні та інструментальні методи діагностики.
Зміни в загальному аналізі крові й загальному аналізі сечі свідчать про наявність і вираження запального процесу в жовчних шляхах, печінці й підшлунковій залозі.
При біохімічному дослідженні крові у хворих з ускладненою жовчнокам’яною хворобою можна виявити гіпербілірубінемію (здебільшого за рахунок прямого білірубіну), гіперхолестеринемію, гіпо- і диспротеїнемію, гіперамілаземію, помірно підвищену кількість ферментів (АЛТ, АСТ, лужної фосфатази).
Достатньо інформативним для діагностики жовчнокам’яної хвороби є дуоденальне зондування. Воно протипоказане при гострому холециститі. Результати дуоденального зондування оцінюють за кількістю порцій дуоденального вмісту, наявностю фізичних, бактеріологічних і мікроскопічних змін у цих порціях. Відсутність порцій “В”, ”С” в асоціації з відсутністю жовчних пігментів у порції “А” патогномонічна для механічної жовтяниці.
Відсутність порції “В” (міхурової) свідчить про відключений жовчний міхур (водянка, емпієма тощо). Наявність змін у міхуровій порції (зміна насиченості, кольору, наявність кристалів холестерину, слизу, злущеного епітелію, лейкоцитів) - про вираження запального процесу, порушення функції слизової оболонки жовчного міхура. Зміни біохімічного складу жовчі (особливо міхурової) маніфестують підвищену її літогенність.
Найбільш достовірними для верифікації діагнозу є рентгенологічне й ультразвукове дослідження.
Для рентгенологічного дослідження застосовують такі методи: оглядову рентгенографію, холецистохолангіографію (пероральну, внутрішньовенну, інфузійну, комбіновану, черезшкірну черезпечінкову, ретроградну, черезфістульну).
На оглядовій рентгенограмі правого підребер’я в ділянці жовчного міхура можна діагностувати тіні кальцинованих конкрементів і аерохолію (рис. 18).
Пероральну холецистографію (холевід, йопагност, білітраст) виконують через 12-14 год. після перорального приймання діагностичної дози контрасту (6-12 таблеток), верифікують контрастовану тінь жовчного міхура з дефектами наповнення від жовчних конкрементів, порушення евакуаторної функції міхура через 1 год. після жовчогінного сніданку (два яєчних жовтки, сірчано-кисла магнезія, сорбіт).
Внутрішньовенну холецистографію (білігност, біліграфін) виконують через 30-60 хв. після внутрішньовенного введення контрасту, окрім змін у жовчному міхурі, верифікують зміни загальної печінкової і жовчної проток.
При комбінованій холецистографії контраст використовують перорально і внутрішньовенно одночасно, при інфузійній контраст у подвійній, потрійній кількості (до 60 мл) вводять краплинно протягом 15-30 хв (краще з розчином альбуміну) (рис. 19).
Для верифікації причини механічної жовтяниці, рубцевих стриктур жовчних чи панкреатичної проток застосовують черезшкірну черезпечінкову, черезфістульну, ретроградну панкреатохолангіографію (ЕРПХГ) з використанням водорозчинного судинного контрасту (рис. 19a).
При ультразвуковому дослідженні, яке останнім часом майже повністю витіснило з арсеналу рентгенологічний метод, можна швидко отримати чітку і конкретну інформацію про форму, розміри, товщину стінки, характер вмісту жовчного міхура, проток, підшлункової залози, вираження перифокального запального процесу .
Диференційний діагноз.
Диференційну діагностику жовчнокам’яної хвороби необхідно проводити з усіма хронічними захворюваннями органів черевної порожнини (виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, хронічний панкреатит, ентероколіт, хронічний апендицит), ІХС, сечокам’яною хворобою, хронічним гепатитом, некалькульозними захворюваннями жовчного міхура і позапечінкових жовчних шляхів тощо. Підставою для ствердження наявності у хворого жовчнокам’яної хвороби, поряд із клінікою, є результати спеціальних рентгенологічних і ультразвукового досліджень.
Лікувальна тактика та вибір методу лікування.
Хворим на жовчнокам'яну хворобу в хірургічній стадії абсолютно показане оперативне лікування. Операції можна виконувати традиційним способом або ендоскопічно. Вид і об'єм оперативного втручання, характер операційної діагностики визначають за допомогою клінічного варіанту захворювання й особливостей конкретного хворого. Основний вид знеболювання - ендотрахеальний наркоз. У більшості випадків для хірургічного доступу використовують верхню серединну лапаротомію, хоча можна застосовувати і косий доступ у правому підребер'ї й інших.
При неускладненому хронічному калькульозному холециститі показана холецистектомія, яку можна виконувати як традиційним способом, так і ендоскопічно. Перевагами ендоскопічного способу є його малоінвазивність, короткий ранній післяопераційний період, швидка реабілітація хворого після операції, відсутність післяопераційних кил. Абсолютним протипоказанням до ендоскопічної холецистектомії слід вважати перенесені в минулому операції на органах черевної порожнини, що спричиняють розвиток спайкового процесу.
Особливої підготовки, окрім звичної премедикації, до операції хворі з неускладненим хронічним калькульозним холециститом не потребують. Об'єм і тривалість передопераційної підготовки при наявності механічної жовтяниці визначають, зважаючи на вираження порушень функцій печінки. Підготовка включає комплексну 1-2х - добову інфузійну терапію, спрямовану на нормалізацію порушень усіх функцій печінки, згортальної системи крові, водно-електролітного балансу, вітамінотерапію, гепатопротектори, форсований діурез, препарати гормонів кори наднирникових залоз, антибактеріальну терапію (при холангіті).
Існують два типові способи холецистектомії:
а) “від шийки” (ретроградний) - спочатку виконують мобілізацію міхурової протоки і перев'язують основний стовбур міхурової артерії, а потім субсерозно видаляють жовчний міхур (рис. 21).
в) “від дна” (антеградний) - жовчний міхур видаляють субсерозно від дна з поетапною послідовною перев’язкою гілок міхурової артерії (рис. 22). Відеофрагмент АНТЕГРАДНА ХОЛЕЦИСТЕКТОМІЯ.
Операцію закінчують зашиванням ложа жовчногого міхура і дренуванням підпечінкового простору хлорвініловими чи силіконовими трубками у правому підребер’ї.