3. Тріщини прямої кишки.

Тріщина заднього проходу (анальна тріщина) є дефектом слизової оболонки анального каналу щілиноподібної або овальної форми, верхня частина якого розташовується біля основи морганових стовпчиків. Це поширене захворювання, яке після коліту і геморою займає третє місце. Зустрічається воно переважно у жінок, локалізується частіше по задній стінці анального каналу. Рідше, зазвичай у жінок, тріщини виявляються в ділянці передньої спайки і дуже рідко виявляються на бічній стінці анусу.

Етіологія і патогенез. Анальна тріщина виникає внаслідок механічного порушення цілісності слизистої оболонки відхідникового каналу при запорах, проносах або пологах у жінок. Сприяючими чинниками є коліт, ентероколіти, геморой. У більшості хворих одночасно спостерігаються гастрити, виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, холецистит. Виникненню захворювання сприяють запалення анальних залоз, неврити анального каналу, спазми дрібних артеріальних судин. Тріщина з м’якими краями поступово набуває вигляду трофічної виразки. Прогресу захворювання сприяє спазм сфінктера прямої кишки, що приєднується. Важливе значення має і той факт, що на задній стінці анального каналу морганових стовпи мають велику глибину з безліччю розташованих у їх основи анальних залоз.

Патологічна анатомія. Найчастіше, як зазначалося, тріщини виникають на задній стінці анального каналу в ділянці невеликого трикутника, що утворюється м’язовими волокнами, що йдуть від куприка, які розходяться під гострим кутом. Оскільки слизова оболонка тут погано сполучена з навколишніми тканинами, вона легко травмується під час акту дефекації. Тріщина має довжину в середньому 1,5-2 см, ширина 2-5 мм, глибина – 1-2 мм. Зазвичай верхній край її знаходиться на рівні зубчатої лінії, а іноді і більш проксимально. Свіжа тріщина представлена поверхневим дефектом слизової оболонки з м’якими краями. Тканини в ділянці її дна яскраво-червоного кольору.

Тривало існуючі тріщини мають підриті і ущільнені краї, їх дно покрите блідою грануляцією з фибринозним нальотом. В результаті розвитку ділянок надмірної тканини утворюються анальні горбки в ділянці зовнішнього (пограничний) і внутрішнього (сторожовий) країв тріщини. Нерідко останній імітує поліп анального каналу.

Клінічна картина. Захворювання зустрічається в будь-якому віці. Основною його ознакою є щонайгостріший пекучий біль в анальній ділянці який виникає, як правило, у момент акту дефекації і продовжуються від декількох хвилин до декількох годин або діб. Через страх їх виникнення хворі прагнуть затримати випорожнення, внаслідок чого в прямій кишці скупчуються щільні калові маси, евакуація яких супроводжується новими пошкодженнями тканин в ділянці тріщини. Частим симптомом є кровотечі, при цьому кров знаходиться на калі у вигляді смуг або з’являється краплями в кінці акту дефекації. Проте ці кровотечі не такі інтенсивні, як при геморої. Нерідко хворих турбує анальне свербіння. При розповсюдженні інфекції в навколишні тканини може розвинутися гострий або хронічний парапроктит.

Діагностика. Особливістю захворювання є відсутність можливості для дослідження прямої кишки через різкий біль. Тому спочатку необхідно обережно розвести сідниці і оглянути задній прохід. Зазвичай таким чином виявляють анальну тріщину. Пальцьове дослідження проводиться з використанням знеболюючих засобів, а перед ректороманоскопією необхідно знеболити місце тріщини введенням 5 мл 1 % розчину новокаїну в тканини, що оточують її.

Диференціальна діагностика. Проводиться з гемороєм, раком прямої кишки, виразковим колітом, параректальними норицями, сифілітичними і туберкульозними виразками. Подібну клінічну картину можуть викликати криптити (запалення морганової крипти) і папіліти (запалення гіпертрофованих анальних сосочків). У першому випадку виявляється ущільнення в ділянці ураженої крипти і гіперемія стінки анального каналу, в другому – без особливих зусиль виявляються фіброзно-змінені анальні сосочки.

Лікування. При свіжих тріщинах успішними виявляються консервативні заходи. Рекомендується виключити алкогольні напої, гострі і солоні страви. Призначаються послаблювальні препарати, мікроклізми, свічки із знеболювальними і антиспастичними засобами. Перед актом дефекація ставлять клізму, а після неї необхідно прийняти сидячу ванну з розчином калія перманганату. Крім того, під тріщину застосовуються ін’єкції спирт-новокаїнового розчину за А.М. Аміневим, масляноанестезуючі розчини за А.Я. Шнєєм, проводиться примусове розтягування сфінктера під місцевою анестезією за Ракамьє.

При хронічних тріщинах із змозолілими краями, гіпертрофією сторожового горбка, вираженому пектенозі (звуження заднього проходу внаслідок ригідності сфінктера) показана операція. Суть її полягає в достатньо широкому висіченні тріщини разом з рубцево-зміненими краями, дном і сторожовим горбком. Рана не зашивається.

У зв’язку з важливою роллю спазму сфінктера в патогенезі тріщин запропонована задня дозована сфінктеротомія. Проте вона небезпечна своїми ускладненнями – може порушитися функція замикального апарату прямої кишки. Тому при вираженому спазмі сфінктера і пектенозі НДІ проктології (Москва) була запропонована бічна підслизова сфінктеротомія, яка виконується під контролем пальця, введеного в пряму кишку. З цією метою на 3 або 9 годинах по циферблату, відступивши від краю заднього проходу на 1,5-2 см, зміщують шкіру у бік анального отвору, проколюють її вістрям скальпеля і вводять його до верхнього краю аноректального кільця. Після цього розтинають бічну порцію внутрішнього сфінктера у напрямку до слизової оболонці.