2. Ускладнення черевних гриж: защемлення, непрохідність, копростаз.

Защемлення грижі - це раптове стиснення вмісту грижі в грижових воротах або в шийці грижового мішка.

Причиною защемлення, звичайно, є раптове різке підви¬щення внутрішньочеревного тиску. Сприяють виникненню защемлення вузькі, малоподатливі грижові ворота, а також запальні процеси та рубцеві зміни у зоні шийки грижового мішка.

Розрізняють защемлення справжнє та несправжнє /хибне – грижа Брока/.

При справжньому защемленні відбувається стиснення вмісту грижі в грижових воротах або в шийці грижового мішка, з порушенням кровообігу защемленого органа і появою сильного ішемічного болю.

При несправжньому защемленні біль в грижі виникає внаслідок попадання в грижовий мішок органів черевної порожнини при гострих хірургічних захворюваннях або попаданні інфікованого випоту /перфораційна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки, гострий апендицит, гострий холецистит, гострий панкреатит та ін./, без стиснення вмісту грижі. Справжнє защемлення тапляється найчастіше і воно ж є і найбільш небезпечним.

За механізмом утворення защемлення розділяються на еластичне, калове та змішане.

Еластичне защемлення виникає у хворих з вузькими грижовими воротами при значному, раптовому підвищенні внутрішньочеревного тиску. Еластичність грижових воріт та оточуючих їх тканин дозволяє грижовим воротам при підвищенні тиску розширюватися і пропускати в грижовій мішок знач¬но більше грижового вмісту, а після його скорочення їх стискати. В основі еластичного защемлення є порушення кровообігу у стисненому органі.

Калове защемлення виникає при швидкому надходженні кишкового вмісту в петлю кишки, що знаходиться в грижі з подальшим стисненням відвідної петлі. В основі калового защемлення лежить порушення функції кишечника.

Змішане защемлення виникає при переході калового в еластичне, тобто коли до затримки вмісту грижового мішка приєднуються порушення кровообігу.

Виділяють дві рідкісні форми еластичного защемлення :

1)ретроградне або зворотне /Майдля/

2) пристінкове /Ріхтера/

3) защемлення дивертикула Меккеля / грижа Літре/.

Ретроградне защемлення виникає при попаданні в грижовий мішок двох або більше кишкових петель. При цьому більше потерпає петля, що знаходиться в черевній порожнині і яка з’єднує петлі, розташовані в грижовому мішку, що потребує проведення під час операції обов’язкової оцінки її стану. Діагноз ретроградного защемлення можна поставити тільки під час операції.

Пристінкове защемлення трапляється при початкових грижах. При цьому стискається не вся кишка, а тільки її стінка, протилежна до краю брижі. Цей вид защемлення хірурги називають ще "підступним", тому що через збереження просвіту кишки відсутня чітка, класична, клінічна картина, що нерідко призводить до діагностичних помилок.

Класичними клінічними ознаками защемлення грижі є :

І/ раптовий, сильний біль в ділянці грижового утворення або в черевній порожнині.

2/ невправність раніше вправної грижі.

З/ швидке збільшення та напруга грижового випинання.

4/ неможливість визначення грижових воріт.

5/ негативний симптом "кашльового поштовху".

6/ поява та зростання диспептичних розладів /нудота, блювання, печія/ і клініки гострої механічної непрохідності кишечника при защемленні кишки /затримка газів та випорожнень, здуття живота та ін./.

Стан хворого уже в перші хвилини стає тяжким. Поведінка хворого неспокійна, язик сухий, шкіряні покриви бліді, пульс м’який, тахікардія. У подальшому, прогресивно нарос¬тає погіршання стану хворого. При зволіканні з операцією може наступити некроз кишки, перфо¬рація її, калова флегмона грижі, загальний гострий перитоніт.

Діагностика защемленої грижі у більшості хворих не викликає складності. Наявність грижі в анамнезі, скарги на сильний біль який раптово появився в ділянці грижі і не зникає, а навпаки наростає, невправність раніше вправної грижі, швидке збільшення та напруга грижового мішка, негативний симптом "кашльового поштовху", неможливість визначення грижових воріт та поява клініки гострої кишкової непрохідності дозволяє поставити правильний діагноз. Коли виникають сумніви у діагнозі використовують додаткові обстеження УЗД, рентгенологічне обстеження органів черевної порожнини /оглядова рентгеноскопія/ і інші, які допомагають веріфікувати діагноз.

При УЗД діагностиці визначається, фіксована змінена петля кишки, або пасмо чепця в грижовому мішку на фоні грижової води. Стає видимою стінка кишки та її просвіт з наявністю рідини та газу.

Основною рентгенологічною ознакою при защемленні тонкої кишки у зовнішній грижі, є накопичення газу та рідини в петлі кишки, що знаходиться у грижі, кишечнику, в черевній порожнині. Горизонтальні рівні і чаші Клойбера у порожнині кишки появляються у більш пізні терміни.

ЛІКУВАННЯ ДИВИТИСЬ В 16 БІЛЕТІ (ПИТАННЯ 1).

Копростаз

Копростаз - це накопичення кишкового вмісту в петлях кишок, які знаходяться грижовому мішку. Трапляється копростаз переважно при невправних грижах, у людей похилого віку, частіше у жінок, з тривалим грижовим анамнезом. Сприяють його виникненню великі розміри грижі, широкі її ворота, квола перистальтика кишечника та невправність грижі. Найчастіше копростаз трапляється у тих хворих, у яких в грижовий мішок виходить сліпа або сигмоподібна кишка, тобто при ковзних грижах.

Клінічно копростаз виявляється поступовим збільшенням величини грижового утворення, при порівняно незначних болях. У подальшому, грижовий мішок продовжує збільшуватися, він стає напруженим, болючим. Коли застійним вмістом переповнюються і тонкі кишки, стан хворого погіршується, біль розповсюджується на весь живіт, появляються нудота, блювання, загальна слабість - розвивається клініка механічної кишкової непрохідності.

Причиною непрохідності, як нам уже відомо, може бути і защемлення грижі. На відміну від защемлення при копростазі болі в ділянці грижі менш інтенсивні, грижове випинання м’якої консинстенції мало болюче, воно зменшується при спробі вправлення його в черевну порожнину, частково вдається визначити краї грижових воріт. Позитивним залишається симптом “кашльового поштовху”. Однак, при несвоєчасному операційному втручанні і подальшому наростанні копростазу, значному накопичені вмісту кишечника в грижі наступають значні порушення кровообігу в стінці кишки і морфологічні зміни в тканинах, які можуть спричинити некроз кишки, що значно погіршує стан хворого. Наростає інтоксикація, порушення функціонального стану печінки, нирок, серцево-судинної системи й інших органів.

Слід відзначити, що від початку захворювання і до розвитку вираженої клінічної картини копростазу з порушенням кровообігу в кишках та оточені, зберігаються всі ознаки вправної або невправної грижі, без симптомів защемлення.

Лікування копростазу консервативне. Необхідно спочатку промити шлунок та очистити кишечник за допомогою сифонних клізм, фортрансу та інших послаблюючих заходів. Після цих процедур проводиться вправлення вмісту в черевну порожнину. У запушених випадках, при неможливості лікування копростазу консервативними методами, хворих доводиться оперувати. Під час операції проводять спорожнення кишечника с подальшою його інтубацією назогостральним зондом і, при задовільному стані хворого, проводиться герніопластика.