Екзаменаційний білет№17

1. Покази до оперативного лікування виразкової хвороби.

I. Життєві:

– профузна шлунково кишкова кровотеча, що не зупиняється консервативними методами та за допомогою ендоскопії;

– перфорація виразки.

II. Абсолютні:

– органічний стеноз ДПК з порушенням евакуації (стан декомпенсації);

– повторні кровотечі, що зупиняються консервативно, але їх рецидив свідчить про неефективність медикаментозної терапії та становить реальну загрозу для життя.

ІІІ. Відносні:

1. Виразки, які тривало не загоюються:

а) великі та гігантські виразки;

б) пенетруючі виразки;

в) недостатній комплаєнс (небажання або неможливість хворого дотримуватися призначень лікаря, незважаючи на роз’яснення щодо наслідків).

2. Часто рецидивуючі виразки ДПК (більше ніж 3 рази на рік).

3. Порушення евакуації з ДПК (субкомпенсований стеноз).

4. Виразки ДПК, торпідність лікування яких зумовлена іншою патологією ор ганів черевної порожнини, що також потребує оперативного лікування (грижа стра вохідного отвору діафрагми на тлі вираженого рефлюкс езофагіту, жовчнокам’яна хвороба, хронічна дуоденальна непрохідність).

Показання до оперативного лікування хворих на виразкову хворобу ДПК (Саєнко В.Ф. та співав., 2002):

1. Перфорація виразки.

2. Декомпенсований пілородуоденальний стеноз.

3. Профузна шлунково кишкова кровотеча за неефективності ендоскопічного гемостазу.

4. Кальозні виразки ДПК, що в діаметрі перевершують 1,5 см з вираженим перипроцесом.

5. Пенетрація виразки в суміжні органи та тканини без тенденції до загоєння.

6. Виразкові кровотечі, що повторюються.

7. Тривалий виразковий анамнез з частими рецидивами за неефективності консервативної терапії.

Показання до хірургічного лікування пацієнтів із виразковою хворобою шлунка:

1. Наявність ускладнень виразки (перфорація, кровотеча, пенетрація).

2. Відсутність ефекту від консервативного лікування протягом 3 міс.

3. Тривалість виразкового анамнезу з частими рецидивами.

4. Наявність кальозної виразки розмірами понад 2,5–3 см.

5. Хронічна виразка на тлі епітеліальної дисплазії III ступеня або кишкова метаплазія з інверсією слизоутворення.

6. Локалізація виразки в субкардії як потенційно небезпечна щодо малігнізації.

Ускладнення виразкової хвороби:

1. Перфорація.

2. Кровотеча.

3. Стеноз вихідного відділу шлунка.

4. Пенетрація.

5. Малігнізація (патологію детально розглянуто в курсі онкології, тому в даному посібнику не описано).

Перфорація гастродуоденальних виразок характеризується утворенням дефекту в стінці шлунка чи ДПК, через який їх вміст потрапляє в черевну порожнину.

Клініка та діагностика:

– раптовий «кинджалоподібний» біль у надчерев’ї, який поширюється на весь живіт;

– часто обтяжений виразковий анамнез;

– тяжкий загальний стан хворого;

– живіт дошкоподібно напружений, виражений м’язовий дефанс, різко позитивні симптоми подразнення очеревини;

– зменшення чи зникнення печінкової тупості;

– на оглядовій рентгенографії черевної порожнини у вертикальному положенні часто визначається наявність вільного газу під правим куполом діафрагми;

– на ФЕГДС часто можна візуалізувати перфоративний отвір;

– на УЗД — наявність вільної рідини в черевній порожнині.

Лікування.

Хірургічне лікування за абсолютними показаннями. Вибір методу операції при перфоративній виразці:

а) в стадіях шоку та уявного благополуччя виконують радикальні операції, спрямовані на ліквідацію патологічного процесу та лікування хворого:

– в разі локалізації виразки в шлунку — резекція шлунка;

– в разі локалізації виразки в ДПК — вирізання виразки з пілоропластикою, яке може бути доповнене одним з видів ваготомії, рідше — резекція шлунка (в разі ве ликих виразок з кальозними краями або повторних перфорацій);

б) стадії бактеріального перитоніту виконують симптоматичну операцію, спрямовану на збереження життя хворого:

– зашивання перфоративного отвору;

– тампонада перфоративного отвору пасмом великого чепця за Оппелем — Полікарповим;

в) за відмови хворого від оперативного втручання або неможливості виконання екстреної операції застосовують консервативне лікування (метод Тейлора), яке по лягає у встановленні назогастрального зонда з постійною аспірацією шлункового вміс ту (для прикриття перфоративного отвору сусіднім органом), антибактеріальній, аналгезивній, антисекреторній терапії, корекції водно електролітних порушень, під триманні гемодинаміки. Варто зазначити, що ефективність методу Тейлора вкрай низька, тому його застосування потрібно розглядати як вимушений або тимчасовий захід.