2. Гострий панкреатит. Етіологія, патогенез, клініка, діагностика.

Гострим панкреатитом вважають захворювання підшлункової залози, в основі якого лежать дегенеративно-запальні процеси, викликані автолізом її тканин власними ферментами.

Гострий панкреатит — поліетіологічне захворювання. У клінічній практиці найчастіше зустрічаються його вторинні фор­ми, що виникають на фоні патології жовчовивідної системи та дванадцятипалої кишки, тісно пов'язаних анатомічно та функці­онально з підшлунковою залозою.

Найчастішими "пусковими" факторами виникнення за­хворювання є холелітіаз (біліарні панкреатити), інфікування жовч­них шляхів, зловживання алкоголем та харчові перевантаження (жирні та подразнювальні продукти), травми підшлункової залози, операційна зокрема, а також окремі інфекційні хвороби (паро­тит, мононуклеоз).

Класифікація

I. Клініко-анатомічні форми:

1. Набрякова форма.

2. Жировий панкреонекроз.

3. Геморагічний панкреонекроз.

II. Поширеність некрозу:

1. Локальне (вогнищеве) ураження залози.

2. Субтотальне ураження залози.

3. Тотальне ураження залози.

III. Перебіг: абортивний, прогресуючий.

IV. Періоди захворювання:

1. Період гемодинамічних порушень і панкреатогенного шоку.

2. Період функціональної недостатності паренхіматозних

органів.

3. Період дегенеративних і гнійних ускладнень.

Симптоматика і клінічний перебіг

Захворювання починається раптово, найчастіше після надмірного вживання жирної й гострої їжі та алкоголю. Найхарактернішими ознаками гострого панкреатиту вважають біль, блювання та явища динамічної кишкової непрохідності.

Біль у животі постійний і настільки сильний, що може призвести до шоку, найчастіше локалізований в епігастральній ділянці та лівому підребер'ї. Деякі хворі відчувають біль у правому підребер'ї з іррадіацією в спину, поперек, надпліччя або за грудину.

Через короткий проміжок часу після появи болю виникає повторне сильне блювання, що не полегшує стану хворого.

Взагалі блювання вважають частим і характерним симптомом. Воно буває повторним або безперервним, проте ніколи не приносить полегшення. Блювотні маси містять домішки жовчі, а при тяжкій формі гострого панкреатиту нагадують "кавову гущу".

Нудоту, гикавку, відрижку та сухість у роті потрібно відносити до менш характерних симптомів цієї патології.

При огляді шкірні покриви бліді, часто субіктеричні. У деяких хворих виникає ціаноз із "мармуровим малюнком" внаслідок порушення мікроциркуляції. Пізніше до цього може приєднуватись і компонент дихальної недостатності. При прогресуючому перебізі гострого панкреатиту загальний стан хворого швидко погіршується, наростає інтоксикація. Шкірні покриви вкриваються липким потом.

Температура тіла у хворих на початку захворювання може бути нормальною. Вона підвищується при резорбції продуктів автолізу тканин і розвитку запального процесу в жовчних шляхах.

Пульс у більшості випадків спочатку сповільнений, надалі стає частим, помітно випереджаючи підвищення температури тіла.

Артеріальний тиск знижується.

Язик у перші години захворювання вологий, обкладений білим чи сірим нальотом. При блюванні жовчю наліт має жовтий або зеленуватий відтінок.

Живіт переважно здутий, перистальтичні шуми послаблені. Ознаки парезу шлунка та кишечника маніфестують рано. їх треба пов'язувати з втягненням у патологічний процес кореня брижі кишки. При пальпації виявляють болючість в епігастральній ділянці та в правому, а іноді й у лівому підребер'ї. Проте, незважаючи на сильний біль у животі, живіт тривалий час залишається м'яким. Дещо пізніше виникає помірне напруження м'язів передньої черевної стінки.

Бідна місцева симптоматика при тяжкій інтоксикації характерна для раннього періоду гострого панкреатиту. Пізніше виникають симптоми подразнення очеревини, а при перкусії виявляють притуплення в латеральних частинах живота внаслідок накопичення рідини, а також ознаки асептичної флегмони заочеревинної клітковини у вигляді пастозності чи набряку поперекової ділянки. Для діагностики гострого панкреатиту існує ряд характерних симптомів, клінічна цінність яких неоднакова.

Симптом Мондора — фіолетові плями на обличчі й тулубі.

Симптом Лагермфа — різкий ціаноз обличчя.

Симптом Холстеда — ціаноз шкіри живота.

Симптом Грея-Турнера — ціаноз бокових стінок живота.

Симптом Куллена — жовте забарвлення шкіри біля пупка.

Симптом Керте — болюча резистентність у вигляді поперечної смуги в епігастральній ділянці на 6-7 см вище пупка.

Симптом Воскресенського — відсутність пульсації черевної аорти в епігастральній ділянці.

Симптом Мейо-Робсона — відчуття болю при натискуванні пальцями в лівому реберно-хребетному куті.

Симптом Роздольського — болючість при перкусії над підшлунковою залозою.

Симптом Щоткіна-Блюмберга — у хворих на гострий панкреатит частіше буває слабовираженим. Таку особливість цієї ознаки подразнення очеревини треба пояснювати локалізацією патологічного процесу (в заочеревинному просторі).

У клінічному перебігу панкреонекрозу можна виділити три періоди (В.С. Савельєв і співавт., 1978).

I період (гемодинамічних порушень і панкреатогенного шоку) триває протягом 2-3 діб. Найхарактернішими ознаками вважають порушення центральної гемодинаміки, зменшення об'єму циркулюючої крові та розлади мікроциркуляції, що спочатку виникають внаслідок ангіоспазму, а надалі — в результаті приєднання внутрішньосудинного згортання.

II період (недостатності паренхіматозних органів) триває з 3-го по 7-й день хвороби. При цьому спостерігають порушення функцій основних органів і систем, ознаки серцево-судинної, печінкової й

ниркової недостатності та наростання порушень дихання. У цьому періоді можливі ураження центральної нервової системи, які зво дяться в основному до розладів психіки, розвитку делірію та коми, що є головною причиною смерті хворих.

III період (постнекротичних дистрофічних і гнійних ускладнень) настає через 1-2 тижні від початку захворювання. На фоні прогресування некротичних процесів у підшлунковій залозі розви

ваються дегенеративні зміни, виникають парапанкреатичні інфільтрати та кісти, кістозний фіброз підшлункової залози. Поряд із тим, може розвиватись також асептична заочеревинна флегмона, яка посилює інтоксикацію. При приєднанні інфекції виникає гнійний панкреатит. Протягом цього періоду у хворих можуть розвиватись такі ускладнення, як ерозивні кровотечі, внутрішні чи зовнішні нориці, заочеревинна флегмона.

Варіанти клінічного перебігу й ускладнення

Клінічний перебіг захворювання може бути абортивним, повільно або швидко прогресуючим. При абортивному перебізі процес обмежується гострим набряком підшлункової залози з одужанням через 7-10 днів.

Швидке прогресування характерне для панкреонекрозу. У хворих при цьому спостерігають виражену токсемію, просочування ексудатом заочеревинної клітковини й розвиток ферментативного геморагічного перитоніту. Клінічними ознаками некрозу підшлункової залози є посилення болю в животі, безперервне блювання, стійкий парез кишечника, позитивні симптоми подразнення очеревини та наростання гемодинамічних порушень.

При повільному прогресуванні здебільшого відбувається формування парапанкреатичного інфільтрату.

Серед ранніх ускладнень гострого панкреатиту можуть бути шок, перитоніт, гостра серцева, легенева, печінкова та ниркова недостатність.

До більш пізніх ускладнень потрібно віднести абсцеси підшлункової залози, піддіафрагмальні, міжкишкові абсцеси, гнійники сальникової сумки, флегмони заочеревинного простору й ерозивні кровотечі.

Надалі можливі утворення псевдокіст, нориць підшлункової залози, кишкових нориць і розвиток цукрового діабету.

Діагностична програма

1. Анамнез і фізикальні методи обстеження.

2. Загальний аналіз крові й сечі.

3. Біохімічний аналіз крові (амілаза, білірубін, цукор).

4. Аналіз сечі на діастазу.

5. Сонографія.

6. Комп'ютерна томографія.

7. Холецпстохолангіографія.

8. Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія.

9. Лапароскопія.

10. Лапароцентез.

Диференціальна діагностика

Гострий панкреатит треба диференціювати з рядом гострих захворювань органів черевної порожнини.

Гостра механічна кишкова непрохідність. У хворих із даною патологією біль має переміжний характер і супроводжується нудотою, блюванням, затримкою газів і випорожнень. На оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини в них можна спостерігати чаші Клойбера.

Гострий холецистит перебігає з характерною локалізацією болю та м'язовим захистом, наявністю в правому підребер'ї збільшеного, болючого жовчного міхура або інфільтрату. Часто гострі панкреатити розвиваються на фоні жовчнокам'яної хвороби (біліарний панкреатит).

Тромбоз або емболія брижових судин. Як для панкреатиту, так і для тромбозу брижових судин притаманний сильний біль при м'якому животі (відсутність дефансу м'язів передньої черевної стінки), що передує розвитку перитоніту. Ще із самого початку захворювання набуває тяжкого перебігу. В анамнезі у таких пацієнтів буває перенесений ревмокардит або інфаркт, міокарда.

Дуже швидко, внаслідок гангрени кишечника, з'являються симптоми перитоніту та наростає інтоксикація. У промивних водах кишечника, що мають вигляд "м'ясних помиїв", при детальному дослідженні знаходять фрагменти слизової оболонки.

Проривну виразку шлунка та дванадцятипалої кишки відрізняють за наявністю "кинджального болю", дефансу черевної стінки, виразкового анамнезу.