Екзаменаційний білет №16

1. Защемлені черевні грижі. Особливості оперативного лікування.

Защемлення грижі - це раптове стиснення вмісту грижі в грижових воротах або в шийці грижового мішка.

Причиною защемлення, звичайно, є раптове різке підви¬щення внутрішньочеревного тиску. Сприяють виникненню защемлення вузькі, малоподатливі грижові ворота, а також запальні процеси та рубцеві зміни у зоні шийки грижового мішка.

Розрізняють защемлення справжнє та несправжнє /хибне – грижа Брока/.

При справжньому защемленні відбувається стиснення вмісту грижі в грижових воротах або в шийці грижового мішка, з порушенням кровообігу защемленого органа і появою сильного ішемічного болю.

При несправжньому защемленні біль в грижі виникає внаслідок попадання в грижовий мішок органів черевної порожнини при гострих хірургічних захворюваннях або попаданні інфікованого випоту /перфораційна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки, гострий апендицит, гострий холецистит, гострий панкреатит та ін./, без стиснення вмісту грижі. Справжнє защемлення тапляється найчастіше і воно ж є і найбільш небезпечним.

За механізмом утворення защемлення розділяються на еластичне, калове та змішане.

Еластичне защемлення виникає у хворих з вузькими грижовими воротами при значному, раптовому підвищенні внутрішньочеревного тиску. Еластичність грижових воріт та оточуючих їх тканин дозволяє грижовим воротам при підвищенні тиску розширюватися і пропускати в грижовій мішок знач¬но більше грижового вмісту, а після його скорочення їх стискати. В основі еластичного защемлення є порушення кровообігу у стисненому органі.

Калове защемлення виникає при швидкому надходженні кишкового вмісту в петлю кишки, що знаходиться в грижі з подальшим стисненням відвідної петлі. В основі калового защемлення лежить порушення функції кишечника.

Змішане защемлення виникає при переході калового в еластичне, тобто коли до затримки вмісту грижового мішка приєднуються порушення кровообігу.

Виділяють дві рідкісні форми еластичного защемлення :

1)ретроградне або зворотне /Майдля/

2) пристінкове /Ріхтера/

3) защемлення дивертикула Меккеля / грижа Літре/.

Ретроградне защемлення виникає при попаданні в грижовий мішок двох або більше кишкових петель. При цьому більше потерпає петля, що знаходиться в черевній порожнині і яка з’єднує петлі, розташовані в грижовому мішку, що потребує проведення під час операції обов’язкової оцінки її стану. Діагноз ретроградного защемлення можна поставити тільки під час операції.

Пристінкове защемлення трапляється при початкових грижах. При цьому стискається не вся кишка, а тільки її стінка, протилежна до краю брижі. Цей вид защемлення хірурги називають ще "підступним", тому що через збереження просвіту кишки відсутня чітка, класична, клінічна картина, що нерідко призводить до діагностичних помилок.

У защемленій частині кишки виділяють три відрізки : привідна петля, центральний відрізок і відвідна петля. Найбільші морфологічні зміни які розвиваються внаслідок защемлення виникають в центральному відрізку кишки, дещо менші у привідній петлі і майже не потерпає відвідна петля.

Під час защемлення порушується венозний відплив, тому що передовсім стискаються м’якші вени. Наступає венозний стаз і порушується проникність стінки вени, що призводить до набряку стінки кишки і виходженні рідини в грижовий мішок. У грижовому мішку накопичується грижова вода. У подальшому, через стінку вени проникають еритроцити і грижовий вміст становиться геморагічним. При збільшенні набряку, стиснення кишки і її брижі посилюється, що веде до порушення і артерійного кровообігу. Ущемлення стінки обумовлює артерійний стаз у защемленій петлі кишки, розвивається її некроз. Морфологічні зміни стінки кишки починаються із слизового та підслизового шарів, тобто з тих шарів де розташовані судини, які забезпечують трофіку стінки кишки та транспорт кисню.

У привідній петлі внаслідок посиленої перистальтики і спазму м’язів та скупчення великої кількості вмісту та газів, виникає порушення кровообігу та морфологічні зміни у стінці кишки. Найбільше уражень потерпає відрізок привідної петлі, що знаходиться поруч з грижовими воротами. Некротичні зміни також починаються із слизової оболонки та підслизового шару і розповсюджуються назовні. Макроскопічні зміни виявляються пізніше. Це потрібно враховувати при інтроопераційній оцінці життєздатності защемленого сегмента кишки і визначенні межі її резекції. При резекції кишки необхідно видаляти не менше як 50 см привідної петлі /правило Кохера/.

У відвідній петлі зміни обмежуються незначним набряком та ве¬нозним застоєм без утворення тромбів та значного порушення кровообігу. Ці зміни наступають на малому відрізку поряд з грижовими воротами. Із урахуванням цього, при резекції некротизованого фрагмента кишки досить видалити тільки 15-20 см відвідної петлі.

Класичними клінічними ознаками защемлення грижі є :

І) раптовий, сильний біль в ділянці грижового утворення або в черевній порожнині.

2) невправність раніше вправної грижі.

З) швидке збільшення та напруга грижового випинання.

4) неможливість визначення грижових воріт.

5) негативний симптом "кашльового поштовху".

6) поява та зростання диспептичних розладів /нудота, блювання, печія/ і клініки гострої механічної непрохідності кишечника при защемленні кишки /затримка газів та випорожнень, здуття живота та ін./.

Стан хворого уже в перші хвилини стає тяжким. Поведінка хворого неспокійна, язик сухий, шкіряні покриви бліді, пульс м’який, тахікардія. У подальшому, прогресивно нарос¬тає погіршання стану хворого. При зволіканні з операцією може наступити некроз кишки, перфо¬рація її, калова флегмона грижі, загальний гострий перитоніт.

Діагностика защемленої грижі у більшості хворих не викликає складності. Наявність грижі в анамнезі, скарги на сильний біль який раптово появився в ділянці грижі і не зникає, а навпаки наростає, невправність раніше вправної грижі, швидке збільшення та напруга грижового мішка, негативний симптом "кашльового поштовху", неможливість визначення грижових воріт та поява клініки гострої кишкової непрохідності дозволяє поставити правильний діагноз. Коли виникають сумніви у діагнозі використовують додаткові обстеження УЗД, рентгенологічне обстеження органів черевної порожнини /оглядова рентгеноскопія/ і інші, які допомагають веріфікувати діагноз.

При УЗД діагностиці визначається, фіксована змінена петля кишки, або пасмо чепця в грижовому мішку на фоні грижової води. Стає видимою стінка кишки та її просвіт з наявністю рідини та газу.

Основною рентгенологічною ознакою при защемленні тонкої кишки у зовнішній грижі, є накопичення газу та рідини в петлі кишки, що знаходиться у грижі, кишечнику, в черевній порожнині. Горизонтальні рівні і чаші Клойбера у порожнині кишки появляються у більш пізні терміни.

Диференційну діагностику необхідно проводити з захворюваннями, які локалізуються в можливих ділянках виникнення гриж, і мають гострий початок.

• При пахових грижах це орхіт, епідидиміт, запальні процеси в пахових лімфатичних вузлах;

• при стегнових грижах - запальні процеси в стегнових лімфатичних вузлах, туберкульозні напливи, тромбофлебіти великої підшкірної вени стегна в місці її з’єднання з глибокою веною стегна;

• при пупкових грижах - омфаліт, метастази пухлини в пупок.

Лікування защемлених гриж.

Підготовка до операції коротка (до 1-2 годин) і спрямова передовсім на покращання загального стану хворого та корекцію порушень, які виникли з боку серцево-судинної системи, органів дихання та обмінних процесів. При субкомпенсованому та декомпенсованому стану організму корекція порушень гомеостазу і функціональному стану життєво важливих органів і систем організму, проводиться з участю анестезіолога та суміжних спеціалістів. Короткочасна передопераційна підготовка в таких випадках зумовлена прямою залежністю від терміну виконання операційного втручання і розвитком некротичних змін у защемленному органі. Виходячи з цього положення, доцільним є проведення операції у поєднанні з одночасним проведенням інтенсивної корекційної терапії.

Знеболювання: ендотрахеальний наркоз, інколи місцева анестезія.

Операція, при защемленій грижі має свої особливості. Спочатку виділяється грижовий мішок, який потім розкривають і проводять санацію його вмісту та рани, щоб запобігти по-паданню у черевну порожнину, як правило інфікованої грижової води, що знаходиться у грижовому мішку та самостійному вправленню защемленого органа, який потім обов’язково потрібно знайти для оцінки його життєздатності. Отже розрізати защемлювальне кільце можна тільки після санації рани і фіксації защемленого органа. Після розтину грижових воріт кишки або іншого защемленого органа виводиться в рану, та проводиться оцінка його життєздатності. Звичайно відрізок защемленої петлі обмежений двома странгуляційними борознами. Це місце стиснення кишки грижовими воротами. Странгуляційна борозна можуть бути ледве помітною, або навіть некротично зміненою. Життєздатна кишка має синюшньо-червоний колір, який після ліквідації стиснення поступово переходить у рожевий, серозна оболонка її гладенька, блискуча, без пошкоджень, збережені перистальтика кишки та пульсація судин брижі. Нежиттєздатна кишка темно-синюшного кольору з бруднозеленими вкрапленнями, серозна оболонка тьмяна, місцями десквамована, відсутня перистальтика та пульсація судин брижі. Життєздатна кишка вправляється у черевну порожнину, а нежиттєздатна кишка видаляється з урахуванням правила Кохера. Подальші етапи операції виконуються стандартно, як при неускладненій грижі.

При флегмоні грижі операційне втручання починається з лапоротомії, з наступною резекцією защемленої некротичної кишки, відновленням прохідності кишечника накладанням міжкишкового анастомозу та дренуванням черевної порожнини і зашиванням лапоратомної рани. Лише після цього можна ліквідувати грижу шляхом розтину тканин в проекції грижі. Після розкриття грижового мішка проводиться видалення вже раніше ризикованої кишечної петлі. Пластика грижових воріт та слабкого місця черевної стінки – не проводиться. Операція закінчується дренуванням рани. Повторна операція спрямована на ліквідацію грижі і пластику грижових воріт, проводиться через 6-12 місяців.

Ускладнення які можуть виникнути під час операції з приводу защемленої грижі:

І/ пошкодження защемлених ор¬ганів /сечового міхура, кишок/,

2/ поранення судин під час розсічен¬ня грижових воріт /стегнова артерія та вена, нижньочеревна артерія, корона смерті/. Профілактика цих ускладнень розрізання тканин, розсі¬чення грижових воріт тільки під контролем зору.

Серед післяопераційних ускладнень найчастіше виникають:

І/ нагноєння рани,

2/тромбоемболія легеневої артерії. Для запобігання нагноєнню рани необхідно проводити ретельний гемостаз, та багаторазову санацію рани, приміняти антибіотики в післяопераційному періоді і обережно поводиться з тканинами під час операції.Профілактика тромбоемболітичних ускладнень - це рання активність хворого, проведення дихальної гімнастики, призначення прямих та непрямих антикоагулянтів.