2. Гострий панкреатит. Принципи комплексного патогенетичного лікування.

Гострим панкреатитом вважають захворювання підшлункової залози, в основі якого лежать дегенеративно-запальні процеси, викликані автолізом її тканин власними ферментами.

Гострий панкреатит — поліетіологічне захворювання. У клінічній практиці найчастіше зустрічаються його вторинні фор­ми, що виникають на фоні патології жовчовивідної системи та дванадцятипалої кишки, тісно пов'язаних анатомічно та функці­онально з підшлунковою залозою.

Найчастішими "пусковими" факторами виникнення за­хворювання є холелітіаз (біліарні панкреатити), інфікування жовч­них шляхів, зловживання алкоголем та харчові перевантаження (жирні та подразнювальні продукти), травми підшлункової залози, операційна зокрема, а також окремі інфекційні хвороби (паро­тит, мононуклеоз).

Класифікація

I. Клініко-анатомічні форми:

1. Набрякова форма.

2. Жировий панкреонекроз.

3. Геморагічний панкреонекроз.

II. Поширеність некрозу:

1. Локальне (вогнищеве) ураження залози.

2. Субтотальне ураження залози.

3. Тотальне ураження залози.

III. Перебіг: абортивний, прогресуючий.

IV. Періоди захворювання:

1. Період гемодинамічних порушень і панкреатогенного шоку.

2. Період функціональної недостатності паренхіматозних

органів.

3. Період дегенеративних і гнійних ускладнень.

Симптоматика і клінічний перебіг

Захворювання починається раптово, найчастіше після надмірного вживання жирної й гострої їжі та алкоголю. Найхарактернішими ознаками гострого панкреатиту вважають біль, блювання та явища динамічної кишкової непрохідності.

Біль у животі постійний і настільки сильний, що може призвести до шоку, найчастіше локалізований в епігастральній ділянці та лівому підребер'ї. Деякі хворі відчувають біль у правому підребер'ї з іррадіацією в спину, поперек, надпліччя або за грудину.

Через короткий проміжок часу після появи болю виникає повторне сильне блювання, що не полегшує стану хворого.

Взагалі блювання вважають частим і характерним симптомом. Воно буває повторним або безперервним, проте ніколи не приносить полегшення. Блювотні маси містять домішки жовчі, а при тяжкій формі гострого панкреатиту нагадують "кавову гущу".

Нудоту, гикавку, відрижку та сухість у роті потрібно відносити до менш характерних симптомів цієї патології.

При огляді шкірні покриви бліді, часто субіктеричні. У деяких хворих виникає ціаноз із "мармуровим малюнком" внаслідок порушення мікроциркуляції. Пізніше до цього може приєднуватись і компонент дихальної недостатності. При прогресуючому перебізі гострого панкреатиту загальний стан хворого швидко погіршується, наростає інтоксикація. Шкірні покриви вкриваються липким потом.

Температура тіла у хворих на початку захворювання може бути нормальною. Вона підвищується при резорбції продуктів автолізу тканин і розвитку запального процесу в жовчних шляхах.

Пульс у більшості випадків спочатку сповільнений, надалі стає частим, помітно випереджаючи підвищення температури тіла.

Артеріальний тиск знижується.

Язик у перші години захворювання вологий, обкладений білим чи сірим нальотом. При блюванні жовчю наліт має жовтий або зеленуватий відтінок.

Живіт переважно здутий, перистальтичні шуми послаблені. Ознаки парезу шлунка та кишечника маніфестують рано. їх треба пов'язувати з втягненням у патологічний процес кореня брижі кишки. При пальпації виявляють болючість в епігастральній ділянці та в правому, а іноді й у лівому підребер'ї. Проте, незважаючи на сильний біль у животі, живіт тривалий час залишається м'яким. Дещо пізніше виникає помірне напруження м'язів передньої черевної стінки.

Бідна місцева симптоматика при тяжкій інтоксикації характерна для раннього періоду гострого панкреатиту. Пізніше виникають симптоми подразнення очеревини, а при перкусії виявляють притуплення в латеральних частинах живота внаслідок накопичення рідини, а також ознаки асептичної флегмони заочеревинної клітковини у вигляді пастозності чи набряку поперекової ділянки. Для діагностики гострого панкреатиту існує ряд характерних симптомів, клінічна цінність яких неоднакова.

Симптом Мондора — фіолетові плями на обличчі й тулубі.

Симптом Лагермфа — різкий ціаноз обличчя.

Симптом Холстеда — ціаноз шкіри живота.

Симптом Грея-Турнера — ціаноз бокових стінок живота.

Симптом Куллена — жовте забарвлення шкіри біля пупка.

Симптом Керте — болюча резистентність у вигляді поперечної смуги в епігастральній ділянці на 6-7 см вище пупка.

Симптом Воскресенського — відсутність пульсації черевної аорти в епігастральній ділянці.

Симптом Мейо-Робсона — відчуття болю при натискуванні пальцями в лівому реберно-хребетному куті.

Симптом Роздольського — болючість при перкусії над підшлунковою залозою.

Симптом Щоткіна-Блюмберга — у хворих на гострий панкреатит частіше буває слабовираженим. Таку особливість цієї ознаки подразнення очеревини треба пояснювати локалізацією патологічного процесу (в заочеревинному просторі).

У клінічному перебігу панкреонекрозу можна виділити три періоди (В.С. Савельєв і співавт., 1978).

I період (гемодинамічних порушень і панкреатогенного шоку) триває протягом 2-3 діб. Найхарактернішими ознаками вважають порушення центральної гемодинаміки, зменшення об'єму циркулюючої крові та розлади мікроциркуляції, що спочатку виникають внаслідок ангіоспазму, а надалі — в результаті приєднання внутрішньосудинного згортання.

II період (недостатності паренхіматозних органів) триває з 3-го по 7-й день хвороби. При цьому спостерігають порушення функцій основних органів і систем, ознаки серцево-судинної, печінкової й

ниркової недостатності та наростання порушень дихання. У цьому періоді можливі ураження центральної нервової системи, які зво дяться в основному до розладів психіки, розвитку делірію та коми, що є головною причиною смерті хворих.

III період (постнекротичних дистрофічних і гнійних ускладнень) настає через 1-2 тижні від початку захворювання. На фоні прогресування некротичних процесів у підшлунковій залозі розви

ваються дегенеративні зміни, виникають парапанкреатичні інфільтрати та кісти, кістозний фіброз підшлункової залози. Поряд із тим, може розвиватись також асептична заочеревинна флегмона, яка посилює інтоксикацію. При приєднанні інфекції виникає гнійний панкреатит. Протягом цього періоду у хворих можуть розвиватись такі ускладнення, як ерозивні кровотечі, внутрішні чи зовнішні нориці, заочеревинна флегмона.

Із лабораторних даних характерними є лейкоцитоз, який при некротичних і геморагічних формах панкреатиту іноді досягає 25-30x109/л, лімфопенія, зсув лейкоцитарної формули вліво та збільшення ПІОЕ. При цьому дуже часто відзначають зростання активності амілази крові та сечі, що поряд з іншим є важливою ознакою панкреатиту. Для оцінки стану інших органів визначають вміст загального білка та його фракцій, глюкози, білірубіну, сечовини, електролітів, кислотно-лужну рівновагу (КЛР), а також стан згортальної системи крові. На фоні сказаного необхідно зазначити, що виявлення гіпокальціємії вважають поганою прогностичною ознакою.

Ультразвукове дослідження жовчного міхура і підшлункової залози часто вказує на збільшення їх розмірів, потовщення стінок та наявність чи відсутність конкрементів жовчного міхура та загальної жовчної протоки.

Комп'ютерна томографія дає можливість більш детально охарактеризувати зміни в підшлунковій залозі та навколишніх органах.

При оглядовій рентгенографи органів черевної порожнини можна виявити розгорнуту "підкову" дванадцятипалої кишки, пневматизацію, розширення поперечно-ободової кишки {симптом Гобіа).

Ретроградну ендоскопічну панкреатохолангіографію використовують при механічній жовтяниці та підозрі на холедохолітіаз.

Лапароскопію та лапароцентез часто застосовують при сумнівному діагнозі або необхідності забору ексудату черевної порожнини для біохімічного чи бактеріологічного дослідження.

Останні методи інвазивні й можуть при необхідності перетворюватись із діагностичних у лікувальні процедури: лапароскопіч-не дренування черевної порожнини при панкреатогенному перитоніті й ендоскопічна папілотомія при холедохолітіазі та біліарно-му панкреатиті.

Тактика і вибір методу лікування

Основним методом лікування гострого панкреатиту вважають консервативний, але у зв'язку з тим, що часто при безуспішному консервативному лікуванні може виникнути питання про необхідність операції, хворі повинні знаходитись у хірургічному стаціонарі. Гострі панкреатити з тяжким перебігом необхідно лікувати в умовах відділення інтенсивної терапії.

До консервативного лікування повинні входити: голод, ліжковий режим, боротьба з болем і ферментною токсемією, проведення адекватної корекції волемічних, гідроіонних порушень і кислотно-лужного стану, профілактика гнійної інфекції та гострих виразок травного каналу.

Хворим промивають шлунок холодним содовим розчином та використовують холод на епігастральну ділянку та ліве підребер'я.

Призначають також медикаментозну терапію:

• спазмолітики (папаверин, платифілін, но-шпа, баралгін, атропін),

• інгібітори протеаз (контрикал, трасилол, гордокс, антагозан),

• 5 % розчин е-амінокапронової кислоти,

• цитостатики (5-фторурацил, фторафур).

Позитивна дія інгібіторів протеаз спостерігається тільки в перші дні захворювання за умови застосування великих доз.

Антибіотики широкого спектра дії:

а) тієнам, який найбільш ефективний у профілактиці гнійного панкреатиту, оскільки виділяється з панкреатичним соком;

б) цефалоспорини (кефзол, цефазолін);

в) цефамізини (мефоксин).

Поряд із тим, проводять також дезінтоксикаційну терапію (5 % та 10 % розчини глюкози, реополіглюкін, плазма крові, альбумін, неогемодез, усього — від 3 до 5 літрів на добу відповідно до потреби).

Для покращання реологічних властивостей крові й профілактики дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові варто призначати гепарин (5 000 ОД кожні 4 години).

Якщо у хворих наявні виражений больовий синдром і явища загальної інтоксикації протягом усього больового періоду, використовують голод. Такий режим триває в середньому 2-4 дні.

При цьому проводять парентеральне харчування білковими гідролізатами, сумішами амінокислот. Призначають також лужні води (до 1-2 л) та білково-вуглеводну дієту. Покращання мікроциркуляції в підшлунковій залозі досягають завдяки введенню реополіглюкіну, компламіну, трен-талу та гепарину 5000 ОД 6 разів на добу під контролем показників системи згортання крові.

Застосовують також:

• холінолітики (сульфат атропіну, метацин, гідротартрат платифіліну),

• Н2-гістамінові блокатори (циметидин, ранітидин, фамотидин), омепразол.

Для зняття болю використовують коктейлі:

1) сульфат атропіну 0,1 % — 1 мл + промедол 2 % — 1 мл + папаверину гідрохлорид 2 % — 2 мл + анальгін 50 % — 2 мл;

2) ізотонічний розчин хлориду натрію — 500 мл + баралгін — 5 мл + димедрол 1 % — 1 мл + папаверину гідрохлорид 2 % — 2 мл + магнію сульфат 25 % — 5 мл + аскорбінова кислота 5 мл + ліпоєва кислота 0,5 % — 2 мл + новокаїн 0,5 % — 10 мл.

Із перших днів лікування назогастральним зондом проводять також постійну аспірацію шлункового вмісту. Моторно-евакуатор-на функція шлунково-кишкового тракту покращується при застосуванні церукалу чи примперану. Із цією ж метою використовують і форсований діурез (манітол, фуросемід, еуфілін) на фоні внутрішньовенного введення великої кількості рідини.

При неефективності консервативного лікування хворих на гострий панкреатит середньої тяжкості та тяжкої форми доцільно застосувати хірургічне лікування.

Хірургічне лікування призначають хворим на біліарний панкреатит (протягом доби від початку захворювання) при поєднанні його з деструктивними формами холециститу, ускладненнях гострого панкреатиту перитонітом, абсцесом сальникової сумки чи флегмоною позаочеревинної клітковини.

Усі хірургічні втручання при деструктивних формах гострого панкреатиту поділяються на:

а) ранні операції, які виконують у період з 1 по 7-8 добу від початку захворювання у зв'язку з прогресуванням панкреонекрозу і неефективністю консервативного лікування;

б) пізні, які проводять через 3-4 тижні після початку за хворювання у фазі секвестрації, розплавлення або абсцедування некротично змінених ділянок підшлункової залози і заочеревин-

ного простору;

в) відстрочені операції, які виконують через 1 місяць і більше після перенесеного нападу панкреатиту в період затихання або відсутності гострих явищ у підшлунковій залозі і які спрямовані

на попередження рецидиву гострого пакреатиту.

Кращим доступом є верхньо-серединна лапаротомія, яка оптимально дозволяє оцінити стан підшлункової залози, жовчних шляхів та інших органів черевної порожнини. При деструктивному панкреатиті можливе використання поперечної лапаротомії від лівого до правого підребер'я через мезогаст-ральну ділянку.

Холецистектомію виконують при калькульозному холециститі, флегмонозно-гангренозному запаленні стінок жовчного міхура та біліарному панкреатиті. При розширенні холедоха більше 0,9 см, наявності конкрементів, гною, замазкоподібної жовчі в ньому, підвищенні концентрації білірубіну в сироватці крові понад 21 ммоль/л її доповнюють холедохолітотомією, зовнішнім дренуванням холедоха. Коли ж дані про літіаз загальної жовчної протоки відсутні, холецистектомію у хворих на гострий панкреатит доповнюють зовнішнім дренуванням холедоха, краще за методом Піковського (через куксу міхурової протоки).

Трансдуоденальна сфінктеропластика показана при фіксованих конкрементах великого дуоденального сосочка, якщо вони діагностовані інтраопераційно, а також у випадках, коли відсутня можливість виконати до операції ендоскопічну папілотомію з екстракцією конкрементів.

Оментопанкреатопексія. Після лапаротомії та перерізання шлунково-ободової та шлунково-підшлункової зв'язок рухому частину великого сальника проводять через отвір у шлунково-ободовій зв'язці й фіксують окремими швами до очеревини вздовж верхнього та нижнього країв підшлункової залози. Таку операцію треба вважати раціональною при вираженому набряку підшлункової залози та наявності в ній стеатонекрозів.

Абдомінізація підшлункової залози. Клітковину навколо підшлункової залози (вздовж нижнього та верхнього країв тіла і хвоста) інфільтрують розчином новокаїну, після цього розрізають парієтальну очеревину. Під тіло та хвіст залози проводять вільний кінець сальника й обгортають ним залозу. Ця операція здатна попередити потрапляння ферментів і продуктів розпаду в заочере-винний простір.

Секвестректомія — видалення некротизованої частини залози в межах нежиттєздатних тканин. Операцію виконують тупим шляхом.

Некректомію (видалення некротизованої частини залози в межах здорових тканин) виконують гострим шляхом: тканини залози розрізають на межі некрозу та ретельно перев'язують кровоточиві судини.

Резекція підшлункової залози — видалення частини органа з його поперечним перерізанням у межах незмінених (асі осиіиз) тканин залози. Розрізняють резекцію хвоста та тіла підшлункової залози

Панкреатектомія — повне видалення підшлункової залози. Дане оперативне втручання застосовують нечасто. Дуже відповідальним після резекції підшлункової залози є адекватне дренування її ложа.