2) Пахові грижі. Диф. Діагностика.

Пахова грижа - найбільш поширений вид грижових утворень, становить 70-80% загального їх числа. Існує два основних види пахових гриж, які розрізняються за місцем виходу з черевної порожнини, - прямі і косі. До рідкісних видів придбаних пахових гриж відносяться внутрістеночних, дворога, змінна і околопаховая грижі.

При всіх видах пахових гриж поперечна фасція, що утворює задню стінку пахового каналу, розтягується, піддається атрофії, разволокняется або розривається, знижуючи міцність пахового проміжку. Визначальне значення поперечної фасції в патогенезі пахових гриж знайшло своє відображення в найбільш популярною у всіх країнах світу класифікації, представленої L. Nyhus і R. Condon в 1993 р

Класифікація пахових гриж (По L. Nyhus і R. Condon в модифікації).

Тип I. Коса грижа з нормальним глибоким пахових кільцем (грижа у дітей).

Тип II. Коса грижа з розширеним глибоким пахових кільцем, задня стінка пахового каналу інтактна, нижні епігастральні судини зміщені.

Тип III. Грижа з дефектом задньої стінки пахового каналу:

А - пряма пахова грижа;

В - коса грижа з розширеним глибоким пахових кільцем, що досягає трикутника Гессельбаха (пахово-мошоночная, змінна).

КОСА ПАХОВА ГРИЖА

Вхідними воротами для косою пахової грижі служить глибоке пахові кільця, що представляє собою отвір в поперечної фасції і розташоване в проекції латеральної пахової ямки. При цьому грижові ворота знаходяться назовні від надчеревній судин. Грижової мішок - випинання парієтальної очеревини, яке входить в глибоке пахові кільця, проходить через весь паховийканал, виходить через поверхневе пахові кільця під шкіру і може досягати мошонки. При косих пахових грижах площа внутрішнього пахового кільця може збільшуватися в 8-10 разів. Його розширення зазвичай відбувається паралельно пахової зв`язці в медіальну сторону в межах пахового проміжку, що не захищеного м`язами.

Розрізняють дві принципово відмінні форми косих пахових гриж:

вроджену та набуту.

при вроджених пахових грижах вагінальний відросток очеревини на всьому своєму протязі не заростає, а його отвір, звернене в бік черевної порожнини, навіть розширюється. У цій ситуації він являє собою вже готовий грижової мішок, в якому знаходяться яєчко (насправді воно оточене очеревини покровом, що представляє собою одну з його оболонок) і, як правило, одна з петель кишки або пасмо великого сальника.

Ця форма гриж характерна для дітей, але зрідка може зустрічатися і у дорослих. Якщо у дорослого на операції знаходять в грижовому мішку яєчко, то це свідчить про природжену характері грижі. Таким чином, позначення «вроджена» не визначає, в якому віці виникла грижа, а свідчить лише про анатомічні взаємини, знайдених при операції. Іноді, правда досить рідко, відбувається сегментарная облітерація вагінального відростка очеревини.

У разі незарощення дистальної частини вагінальної оболонки в ній накопичується рідина. Цей стан носить назву водянки яєчка (Hydrocele testis).

Якщо відбувається незарощення середньої частини вагінального відростка очеревини, то утворюється кіста - водянка сім`яного канатика (Hydrocele funiculi).

Відомо ще стан, коли весь вагінальний відросток по всій своїй довжині залишається відкритим, а отвір, що з`єднує його з черевною порожниною, звужене до розмірів шпилькової головки. Цей стан називається сполученої водянкою.

У цих випадках порожнину піхвовоговідростка, як і при водянці яєчка, наповнюється рідиною, з тією лише різницею, що при водянці її порожнину періодично частково спорожняється в черевну порожнину і тим самим змінює свої розміри. Перераховані вроджені і виникають придбані зміни можуть зустрічатися в різних комбінаціях. Так, наприклад, поряд з водянкою яєчка може розвиватися придбана коса пахова грижа.

Придбана коса пахова грижа утворюється під впливом різних факторів при повному заращении вагінального відростка очеревини. У своєму розвитку придбана коса пахова грижа, на відміну від вродженої, проходить ряд послідовних стадій:

• початкова (Дно грижового мішка можна досягти пальцем, введеним в зовнішній отвір пахового каналу тільки при напруженні хворого);

• канальна (Дно грижового мішка досягає зовнішнього отвору пахового каналу);

• канатіковую (Грижа виходить з пахового каналу і визначається в паховій області);

• пахово-мошоночная (Грижовий мішок спускається в мошонку).

Коса пахова грижа з випрямленою каналом зазвичай зустрічається у літніх пацієнтів при тривалому перебігу захворювання на тлі вираженої атрофії передньої черевної стінки. Прогресивне збільшення грижі супроводжується розширенням глибокого пахового кільця переважно в медіальну сторону, в результаті чого воно все більше наближається до поверхневого отвору. Паховий канал розширюється, коротшає, втрачає своє косе напрямок, перетворюючись в прямий широкий канал. Вся задня стінка пахового каналу руйнується, нижні надчеревній судини відтісняються досередини і нерідко розташовуються поруч з прямим м`язом живота.

ПРЯМА ПАХОВА ГРИЖА

Пряма пахова грижа виходить з черевної порожнини через медіальну пахову ямку, розтягуючи перед собою поперечну фасцію, і через поверхневе пахові кільця залишає паховий канал. Грижового випинання розташовується під шкірою медиальнее сім`яного канатика. Опускання прямої грижі в мошонку перешкоджає поперечна фасція. Сам грижової мішок знаходиться поза оболонок сім`яного канатика, і його можна легко виділити. Краї грижового воріт при прямій паховій грижі менш чітко окреслені, ніж при косою грижі. Розширенню і збільшення грижових воріт перешкоджає з медіальної боку зовнішній край прямого м`яза, з латеральної сторони - надчеревні судини. Прямі грижі нерідко бувають легкими і містять стінку сечового міхура, яка становить ділянку медіальної стінки грижового мішка. Значно рідше в грижової мішок, подібно петлі тонкої кишки, потрапляє ділянку сечового міхура, покритий очеревиною. Випинання екстраперітонеального частини сечового міхура без грижового мішка зустрічається також рідко.

ВНУТРІСТЕНОЧНИХ ПАХОВА ГРИЖА

У атипових випадках грижовий мішок проникає між шарами передньої черевної стінки. Найчастіше в таких випадках він потрапляє під апоневроз зовнішньої або внутрішньої косою м`язів живота. Грижовий мішок може також потрапити між внутрішньою косою і поперечної м`язом живота, попереду поперечної фасції, або перед брюшіной- розвивається внутрістеночних пахова грижа. Найбільш частими причинами освіти внутристеночной грижі служать вузьке поверхневе пахові кільця і крипторхізм. Яєчко, що не опустилося в мошонку, служить перешкодою на шляху грижового мішка в паховій каналі і змушує його поширюватися в атипичном напрямку.

ДВОРОГА ПАХОВА ГРИЖА

Зустрічаються грижі, що розвиваються в типовому місці, проте з одних грижовоговоріт виходять два грижових мешка- один-з них слід в характерному для пахової грижі напрямку, другий - між шарами черевної стінки. Ця форма називається дворогій грижею.

ОКОЛОПАХОВАЯ ГРИЖА

Відмітна особливість околопаховой грижі в тому, що грижової мішок виходить з пахового каналу не через зовнішнє пахові кільця, а через щельовідні дефект в апоневрозе зовнішнього косого м`яза живота. Основними сприятливими факторами служать слабкість апоневроза зовнішнього косого м`яза живота і одночасно вузькість зовнішнього отвору пахового каналу. КОМБІНОВАНІ ПАХОВІ ГРИЖІ Комбіновані пахові грижі - поєднання декількох, не пов`язаних між собою грижових утворень, що мають окремі грижові мішки і грижові ворота. Під час операції у 10-15% пацієнтів з пахової грижі виявляють два і більше грижових освіти. Найбільш поширене поєднання косою і прямою пахових гриж. Необхідно проводити ретельну ревізію пахової області при виконанні хірургічного втручання.

ЗМІННА ПАХОВА ГРИЖА

Легкими паховими грижами називають ті, при яких одна зі стінок грижового мішка утворена парієтальної очеревиною, частково покриває стінку прилеглого органу. Подібні види гриж зустрічаються як при косих, так і при прямих пахових грижах. Найбільше практичне значення мають ковзаючі пахові грижі сечового міхура і сліпий (точніше, висхідній) кишки. Рідше спостерігається зісковзування низхідній ободової і сигмоподібної кишки і жіночих статевих органів. При лікуванні таких гриж висока загроза пошкодження внутрішніх органів, які беруть участь в їх утворенні.

РЕЦИДИВНА ПАХОВА ГРИЖА

Рецидивна пахова грижа не має чітких анатомічних особливостей. Її будова залежить від виду раніше виконаної пластики пахового каналу і причини рецидиву.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

Диференціальну діагностику пахової грижі зазвичай проводять з ліпомою сім`яного канатика, кістою круглої зв`язки матки, стегнової грижею, водянкою яєчка, лимфоаденопатией і крипторхізм. Відрізнити грижу від більшості цих захворювань дозволяє комплекс клінічних ознак, характерних для грижі. Якщо ви не впевнені в діагностиці використовують інструментальні методи. Диференціальна діагностика між окремими видами пахових гриж представляє певні труднощі і має невелике клінічне значення, так як всі вони підлягають хірургічному лікуванню. Під час ревізії пахового каналу остаточно встановлюють тип грижі.