3.Гострий перитоніт. Особливості перебігу та діагностики гінекологічного перитоніту.

Перитоніт (peritonitis) — гостре або хронічне запалення пристінкового (парієтального) та нутрощевого (вісцерального) листків очеревини, яке вини­кає внаслідок дії на неї мікроорганізмів або фізичних чи хімічних чинників, проявляється як місцевими змінами, так і загальними розладами функціональ­ного стану різних органів і систем організму.

Діагноз гострого поширеного перитоніту встановлюють на основі аналізу скарг хворого (біль у черевній порожнині, нудота, блювання, затримка газів і випорожнень, здуття живота), даних анамнезу (наявність у пацієнта захворю­вань, які можуть спричинити перитоніт — виразки шлунка чи дванадцятипа­лої кишки, гострого холециститу, гострого панкреатиту, відкритої чи закритої травми живота); об'єктивного обстеження пацієнта (шкіра бліда, синюшна, синці під очима, загострені риси обличчя, сухий, обкладений язик, малорухливість пацієнта, скутість пози) та даних об'єктивного обстеження живота (напружений, участі в акті дихання не бере, позитивні симптоми Щоткіна— Блюмберга, Менделя, порушення функції кишківника, — млява або відсутня перистальтика), серцево-судинної та дихальної систем (частий пульс, знижений рівень артеріального тиску, поверхневе часте дихання, грудний тип дихання); результатів лабораторних досліджень (виражений лейкоцитоз, зсув лейкоцитар­ної формули вліво, поява юних форм лейкоцитів, збільшення швидкості осі­дання еритроцитів).

У складних діагностичних ситуаціях, якщо припускають наявність гост­рого перитоніту, для уточнення діагнозу проводять мікролапаротомію або діаг­ностичну лапаротомію.

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику гострого поширеного перитоніту необхідно проводити із захворюваннями, які за клінічним перебігом подібні до гострого перитоніту, проте не потребують хірургічного лікування. Це захворювання, за яких можливе виникнення так званого хибного гострого перитоніту. До них належать захворювання легень та плеври (нижньочасткова пневмонія, ба­зальний плеврит), серцево-судинної системи (інфаркт міокарда, абдоміналь­ний синдром ревматизму), гінекологічні (аднексит) та урологічні (ниркова ко-ліка), токсикоінфекції, цукровий діабет тощо.

При гінекологічних захворюваннях, зокрема аднекситі, початок та пере­біг у перші години нагадують такі, як за гострого перитоніту. Як при перито­ніті захворювання починається з гострого болю у черевній порожнині, напру­ження м'язів у нижній половині живота, порушення функції кишківяика. Проте біль, як правило, локалізується внизу живота, іррадіює в ділянку про­межини та відхідника, напруження м'язів передньої черевної стінки менше виражене, його виявляють лише в нижній половині живота. Незважаючи на те що при аднекситі значно виражений больовий синдром, стан хворої зали­шається задовільний. Під час вагінального обстеження виявляють болючі та потовщені маткові труби, збільшені болючі яєчники та склепіння піхви, пози­тивний симптом Промтова (біль під час зміщення шийки матки). За даними ультразвукового дослідження виявляють збільшення матки та потовщення мат­кових труб. Підтверджує діагноз гінекологічного захворювання наявність слизово-гнійних, гнійних або кров'янистих виділень з піхви.

Схожими симптомами ниркової коліки та гострого перитоніту є вираже­ний біль у черевній порожнині, нудота, блювання, парез кишківника, захисне напруження м'язів передньої черевної стінки під час пальпації, підвищення температури тіла, лейкоцитоз. Проте біль при нирковій колі ці виникає рапто­во, на тлі задовільного самопочуття, як правило, у поперековій ділянці, згодом поширюється на всю половину живота, а то й на весь живіт. У більшості хво­рих при нирковій коліці біль іррадіює вздовж сечовода, у калитку, клубову та пахвинну ділянки. На відміну від гострого перитоніту хворий неспокійний, безперервно змінює положення тіла в ліжку. Характерними для ниркової колі­ки є дизуричні явища, позитивний симптом Пастернацького, поява еритроци­тів у сечі. Дані хромоцистоскопії, оглядового урографічного та ультразвукового досліджень підтверджують діагноз захворювання нирки та сечових шляхів.

Для токсикоінфекції характерні диспепсичні ознаки (блювання, нудота, пронос), які передують появі болю в черевній порожнині, причому біль нападоподібного характеру. Живіт м'який, помірно болючий під час пальпації, здуття живота та симптоми подразнення очеревини відсутні. Після проведен­ня дезінтоксикаційної терапії стан хворого досить швидко поліпшується.

Лікування

Сучасне патогенетично обгрунтоване лікування гострого поширеного пе­ритоніту базується на трьох основних принципах:

1. Виконання адекватного оперативного втручання у невідкладному порядку з повноцінною санацією черевної порожнини.

2.   Проведення повноцінної антибактеріальної терапії з урахуванням чутливості виділених збудників до антибактеріальних препаратів.

3.   Проведення комплексної інтенсивної терапії, спрямованої на корекціюпорушень функціонального стану органів і систем організму, метаболічних розладів.

Передопераційну підготовку проводять у короткостроковому режимі; її обсяг визначається загальним станом хворого та стадією перитоніту. Важливими заходами є проведення дезінтоксикаційної терапії, корекція порушень гомео­стазу (гіповолемії, розладів водно-електролітного балансу, кислотно-основного стану та ін.) та заходів для поліпшення функціонального стану серцево-судин­ної та дихальної систем, а також антибактеріальної, симптоматичної терапії.

Білет №12