2.Защемлені грижі. Принципи лікування. Тактика при спонтанному вправленні

Защемлена грижа (hernia incarcerata) – - раптове або поступове перетискання вмісту грижі в воротах з наступним розвитком некрозу защемленого органу.

Згідно анатомічної класифікації розрізняють: – пахвинні грижі (Hernia inguinalis), стегнові грижі (hernia femoralis), грижі білої лінії (hernia linea albe), пупкові грижі (hernia umbilikalis). Крім того розрізняють також грижі спігелієвої лінії, мечовидного відростка, поперекові і сідничні, грижі промежини та діафрагми, що зустрічаються рідше.

Защемлена грижа є АБСОЛЮТНИМ показанням до оперативного лікування.

6.5 Особливості оперативного лікуваня

1. Тільки після розкриття грижового мішка і визначення життєздатності защемлених органів розсікають защемлене кільце.

2. Підчас розтину грижового мішка й виділення його при пахвинних та стегнових грижах необхідно виключити ймовірність випадку ковзної грижі.

3. У зв’язку зтим, що необстежені защемлені органи можуть просковзнути в черевну порожнину, а звідти їх вивільнити вкрай важко, розрізання защемленого кільця до розкриття грижового мішка неприпустиме.

4. У хворих із стегновими грижами, щоб не поранити стегнову вену, яка прилягає до латеральної сторони мішка, розтин защемленого кільця проводять медіально від його шийки. При пупкових грижах защемлене кільце розсікають в обидві сторони в поперечному напрямку.

5. Після розсічення кільця защемлений орган поступово виводять з черевної порожнини й визначають його життєздатність та повноцінность. У грижовому мішку можуть бути дві й більше петель кишечника. Це має загострити увагу щодо можливості ретроградного защемлення. У такому випадку з метою оцінки її життєздатності, слід оглянути протилежну петлю, розміщену в черевній порожнині.

6. Основними клінічними ознаками життєздатності кишечника вважають: рожеву серозну оболонку кишки, чітку перистальтику петлі, пульсацію судин брижі та відсутність венозного застою. Резекцію привідного відрізку кишки необхідно провести на відстані 30-40 см від патологічно-зміненої ділянки, а резекцію відвідного відрізку – на відстані 15-20 см.

7. Занурення странгуляційної борозни кишки, накладанням серозно-серозних швів є з огляду на можливий розвиток таких ускладнень як розходження швів, перитоніт й стриктури кишки, більшістю хірургів вважається небезпечним і небажаним. Слід також пам’ятати, що занурення в просвіт кишки ділянки пристінкового защемлення, а також клиновидне висічення змертвілої ділянки не може гарантувати від подальшого розвитку некрозу.

8. При змертвінні чепця проводять його резекцію окремими ділянками, без утворення пасивної загальної кукси. При наявності на стінці кишки десерозації, при збереженні її життєздатності, остання зашивається в поперечному напрямку до осі кишки.

9. При виявленні в защемленій грижі червоподібного відростка, його потрібно видалити незалежно від ступеню важкості грижі.

10. При флегмоні грижевого мішка операцію починають із серединної лапаротомії. При защемленні тонкого кишечника і втраті його життєдіяльності виконують резекцію кишки, відступаючи на 20-30 см в сторону привідної петлі і на 10-15 см в бік відвідної петлі. Кінці защемленої частини кишки прошивають УКЛ- 40, а між привідними і відвідними відділами кишки накладають анастомоз "бік у бік". Після накладання анастомозу, дренування черевної порожнини та інтубації тонкої кишки, черевну порожнину зашивають наглухо. У подальшому оперативне втручання проводять безпосередньо в ділянці грижового випинання. Розрізають шкіру, підшкірну жирову клітковину, розкривають дно грижового мішка, а потім розсікають грижові ворота рівно на стільки. щоб можна було видалити защемлений орган, включно з сліпими кінцями кукси тонкої кишки, які залишені в черевній порожнині. Не виділяючи з навколишніх тканин грижового мішка, біля шийки прошивають його кисетним швом, надрізають стінку мішка декількома радіальними розрізами й проводять його томпонаду. На цьому операцію закінчують. Пластику грижових воріт в умовах гнійної інфекції робити недоцільно.

У хворих із дуже тяжким загальним станом допустима екстериторизація защемленого органу: під місцевою анастезією розрізають грижовий мішок і защемлені грижові ворота, після цього некротизовану защемлену кишку виводять і фіксують за межами грижового мішка. При цьому можливе також висічення некротизованої частини кишки з фіксацією кінців навколо рани за типом дводульної стоми.

На користь життєздатності кишки свідчить: • рожевий колір защемленої кишки; • блискучість серозного покриву; • відсутність странгуляційної борозни; • нормальна пульсація судин брижі; • наявність перистальтики. Якщо вказані ознаки є, то кишка оцінюється як життєздатна і занурюється в черевну порожнину. У сумнівних випадках в брижу кишки вводять 100-150 мл 0,25% розчину новокаїну і зігрівають защемлену ділянку впродовж 10-15 хвилин серветками, змоченими теплим фізіологічним розчином. Беззаперечними ознаками нежиттєздатності кишки є: • темний колір кишки; • тьмяність серозної оболонки; • відсутність пульсації судин брижі; • відсутність перистальтики. При сумніві у життєздатності кишки необхідно виконати її резекцію, відступивши від межі некрозу 30-40 см в оральному напрямку і 15-20 см в аборальному.