3. Тазові абсцеси. Особливості. Пальцеве дослідження прямої кишки.

Тазові абсцеси (абсцеси прямокишково-маточного поглиблення) - локалізуються в найнижчому відділі черевної порожнини: у чоловіків в excavatio retrovesicalis, а у жінок - в excavatio retrouterina. Абсцеси в прямокишково-міхуровому заглибленні виникають частіше при тазовому розміщенні відростка внаслідок інфікування ексудату і крові, що накопичується в малому тазу. Виникає в прямокишково-матковому або прямокишковому міхуровому просторі абсцес може займати не тільки малий таз, а й поширюватися до однієї з клубових областей. Кількість гною при цьому досягає 2 л і більше. Якщо після операції з приводу будь-якого гострого захворювання черевної порожнини, особливо ускладненого перитонітом, знову спостерігаються підвищення температури тіла, наростання лейкоцитозу і приєднуються симптоми з боку тазових органів (часте сечовипускання, тенезми, пронос, виділення слизу з прямої кишки), то треба думати про абсцеси в порожнині тазу. Зрідка хворих турбує біль внизу живота. Виявити рентгенологічні ознаки абсцесу в тазу вдається рідко, так як в порожнині тазового абсцесу газу зазвичай не буває.

Клінічна картина тазових абсцесів після апендектомії. Абсцес прямокишково-маточного поглиблення формується в термін від 6 до 30 діб після виконання апендектомії. Він характеризується наявністю двох груп симптомів: загальних і місцевих. Загальні симптоми супроводжуються гектической температурою, слабкістю, пітливістю. Місцеві симптоми представлені болем в нижніх відділах живота, за лоном, порушенням функцій тазових органів (дизуричні розлади, тенезми, виділення слизу з прямої кишки). Діагностика тазових абсцесів після апендектомії. На користь гнійно-запального процесу в черевній порожнині свідчать лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули крові вліво, токсична зернистість нейтрофілів, підвищена ШОЕ. Per rectum знаходять Зниження тонусу сфінктера, що пов`язано з токсичним пошкодженням п. Pelvicum- хворобливість передньої стінки прямої кишки, її нависання. Пальпація надлобкової області зазвичай болюча, і нерідко при цьому визначається верхній полюс абсцесу. Відзначається більш-менш виражене локальне напруження м'язів. Діагноз встановлюють при пальцевому дослідженні піхви або прямої кишки. Нависання задньої частини склепіння піхви або передньої стінки прямої кишки та визначення при цьому бімануально болючого інфільтрату в порожнині малого таза, зниження тонусу сфінктера прямої кишки, а іноді і зяяння анального отвору дозволяють припустити наявність ускладнення. У деяких випадках інфільтрат може займати всю порожнину малого газу і поширюватися в обидві клубові області, визначаючись навіть над лобком. Поступово в центрі інфільтрату на передній стінці кишки з'являється розм'якшення. При довгоіснуючих абсцесах пальпується болючий інфільтрат по передній стінці кишки з осередками розм`якшення. Per vaginum відзначаються хворобливість заднього зведення, інтенсивні болі при зміщенні шийки матки. Для уточнення діагнозу застосовують УЗД і діагностичну пункцію. Пункція передбачуваного гнійника у жінок виконується через задній звід піхви, а у чоловіків і дітей - через передню стінку прямої кишки.

Лікування тазових абсцесів після апендектомії. Після отримання під час пункції гною у жінок проводять задню кольпотомію, а у чоловіків і дітей абсцес розкривають по голці. У порожнину гнійника на 2-3 дня вводиться дренажна трубка. Вчасно не діагностований тазовий абсцес ускладнюється проривом: а) у вільну черевну порожнину з розвитком перітоніта- б) в сусідні порожнисті органи (в сечовий міхур, в пряму і сліпу кишки, фаллопієву трубу). Тому має бути правилом систематичне ректальне дослідження хворих із загальним перитонітом. При виявленні інфільтрату хворому призначають 2-3 рази на добу клізми з ромашки (температури 35-40 ° С), антибіотики. При розм’якшенні інфільтрату показана пункція передньої стінки прямої кишки у чоловіків і задньої частини склепіння піхви - у жінок. Пункцію необхідно проводити в умовах операційної під загальним знеболенням з тим, щоб при наявності гною по голці провести розтин абсцесу і дренувати його стандартною силіконовою або гумовою трубкою. Спорожнення абсцесу у жінок здійснюють через піхву шляхом задню кольпотомію. Розтин тазового абсцесу через пряму кишку - може викликати ряд ускладнень: розтин сечового міхура, кровотеча, попадання калу в порожнину абсцесу. Для попередження виникнення ускладнень перед пункцією ставлять очисну клізму, призначають рідку їжу, роблять катетеризацію сечового міхура і розтягнення сфінктера прямої кишки. Пункцію, а надалі розріз стінки кишки виробляють після розширення її (ректальним або гінекологічним дзеркалом) і обробки спиртовим розчином йоду (строго посередині). Глибину розрізу скальпеля слід регулювати, обернувши його смужкою марлі і залишивши потрібну довжину вістря. При появі гною розріз розширюють корнцангом. Введену в отвір дренажну трубку видаляють звичайно через 3 доби. Найчастіше після спорожнення абсцесу швидко настає одужання. Несвоєчасне розтин може призвести до самостійного прориву абсцесу в черевну порожнину або пряму кишку, піхву або сечовий міхур, що нерідко призводить до утворення свища.

Ректальне дослідження проводиться в певному положенні тіла хворого, яке безпосередньо залежить від скарг і больових відчуттів, тобто при підозрі в якомусь конкретному захворюванні.

Тут виділяють наступні можливі положення для обстеження:

• пацієнт лежить на боці, коліна зігнуті – поза дозволяє визначити захворювання прямої кишки і наявність новоутворень;

• пацієнт знаходиться в колінно-

• ліктьовий позі – дослідження дозволяє визначити ступінь і форму новоутворення, а також виявити пошкодження слизової оболонки прямої кишки;

• пацієнт лежить на спині на гінекологічному кріслі або на кушетці з присогнутыми ногами, які розставлені широко в різні сторони – така поза використовується для визначення захворювань сечостатевої системи у жінок та сечового міхура у чоловіків;

• пацієнт сидить на корточках – при необхідності обстеження верхніх відділів прямої кишки;

• пацієнт лежить на спині на кушетці, витягнувши руки і ноги в прямому положенні поза необхідна для виявлення перитоніту або абсцесу.

Розрізняють три методики пальцевого дослідження прямої кишки:

 Однопальцевое обстеження – лікар змащує вказівний палець вазеліном і вводить його в пряму кишку, розпочавши огляд. Таким чином, фахівець може розпізнати стан стінок анального каналу, виявити які-небудь новоутворення, перевірити стан внутрішніх статевих органів (шийку матки, вагінальну перегородку, стан простати у чоловіків). За допомогою однопальцевого методу фахівець може промацати крижі і куприк, оскільки іноді біль в паховій області і внизу живота може бути викликана саме пошкодженням нижній частині хребта. Після того, як лікар виймає палець, він досліджує залишилася слиз, де нерідко можна виявити гній, кров та інші неприємні і ненормальні виділення.

 Двупальцевое обстеження – лікар використовує палець однієї руки, вводячи його в пряму кишку і палець другої руки, натискуючи ним у зоні лобка. Таким чином можна дослідити і виявити захворювання або пухлини у верхньому відділі прямої кишки або тазовій очеревині. За допомогою представленої методики дослідження фахівець також визначає рухомість стінки прямої кишки до піхви у жінки.

 Дворучне обстеження – метод проведення процедури практично не відрізняється від двупальцевого, за винятком використання пальців другої руки. У чоловіка проникнення пальця в цьому випадку здійснюється в анальний отвір, а у жінок може проходити через піхву, якщо є підозри на наявність злоякісних пухлин на передній стінці прямої кишки.

Можна виявити такі небезпечні новоутворення, як внутрішні гемороїдальні вузли, різні пухлини, поліпи, анальні тріщини (тут також можна визначити форму), збільшення передміхурової залози, сторонні тіла, запальні інфільтрати.

За допомогою пальцевого дослідження можна діагностувати недостатність анального сфінктера і навіть зміни внутрішніх статевих органів у жінок.

Білет 5 1 Защемленні грижі. Ріхтеровське защемлення, особливості клінічного перебігу.

Ускладнення зовнішніх черевних гриж через тривале грижоносійство. Поділяються на гострі (защемлення, запалення, капростаз, пошкодження) та хронічні (невправимість, пухлини). Защемлення грижі – це непередбачене швидке стиснення вмісту грижового мішка в грижових воротах з наступним порушенням кровообігу в тканинах, що призводить до порушення їх трофіки та некрозу. За патогенезом:

• Еластичне защемлення (inсarceratio herniae elastica acuta). Воно розвивається внаслідок раптового підвищення внутрішньочеревного тиску, у результаті якого грижові ворота надмірно розтягуються, а після зменшення внутрішньочеревного тиску – скорочуються і стискають органи, які при підвищеному тиску, вийшли в грижовий мішок.

• Калове защемлення (incarceratio herniae stercoralis) трапляється рідше, розвивається повільно, особливо у хворих похилого віку, схильних до закрепів. Це защемлення часто розвивається при невправимих грижах. Основною умовою утворення калового защемлення є накопичення в кишковій петлі значної кількості рідкого чи твердого калу. При цьому виникає або калове защемлення за типом странгуляційної кишкової непрохідності або калове защемлення від перегину відвідної частини кишкової петлі по відношенню до надмірно розтягнутого привідного відділу.

• Змішане защемлення Своєчасно не ліквідоване калове защемлення може закінчуватися еластичним. Частіше трапляється у людей похилого і старечого віку, схильних до тромбоутворення, а тонус і трофіка кишкової стінки часто знижені і тому змертвіння кишкової петлі розвивається швидко.

За формою:

• Пристінкове защемлення (hernia Richter) стискується не вся кишка, а тільки частина її стінки вільної від брижі. Грижове випинання має невеликі розміри і його важко визначити, особливо у повних хворих. Частіше пристінкове защемлення виникає при грижах лінії Spieghel, стегнових грижах. Переважно защемляється тонка кишка, але описані випадки защемлення стінки шлунка при грижах білої лінії живота, а також сечового міхура при пахвинних грижах. . В клінічному протіканні відсутні явища гострої кишкової непрохідності. Переважають місцеві ознаки запалення грижі. Різновидом пристінкового защемлення є грижа ЛІТРЕ (защемлення дивертикула Маккеля в грижі).

• Ретроградне защемлення (incarceratio retrograda) (hernia Maydl) угрижових воротах защемляється не тільки брижа петлі кишки, яка знаходитьсяу грижовому мішку, але й брижа петлі кишки, розташованої в черевнійпорожнині. Типова форма ретроградного защемлення – W-подібна. Патологічнізміни наступають скоріше в петлі кишки, яка знаходиться у черевній порожнині.

• грижа Littre- грижу, при якій защемляється дивертикул Mekkel,. При стисненні судин брижі в защемлених петлях спочатку розвивається набряк. Венозний застій і ексудація призводять до накопичення в порожнині грижового мішка прозорої рідини, яка згодом набуває геморагічного характеру. Некротичні зміни в защемленій петлі кишки супроводжуються проникненням бактерій через стінку кишки і інфікуванням транссудату – „грижової води”, яка каламутніє, набуває гнилісного запаху. Гнійно-некротичні зміни поширюються на оточуючі тканини. У цьому випадку утворюється флегмона грижового мішка, а після її розкриття нерідко у защемленій петлі виникає кишкова нориця.

Клінічна картина : гострий раптовий інтенсивний боль в ділянці грижі. нудотою, гикавкою, блюванням. Швидкість появи симптомів залежить відвмісту грижового мішка і виду защемлення. Місцево - збільшення грижового випинання, стабільність його розмірів при зміні положення тіла. Пальпація - підсилює біль, дослідження грижових воріт неможливе як через біль, так і через значне напруження грижі. Симптом кашльового поштовху від’ємний, при натужуванні розміри грижі незмінюються. При перкусії - защемлення порожнистого органу визначається тимпаніт, а при защемленні сальника, сечового міхура - тупість. Аускультативно в защемленій петлі кишки визначаються шуми переміщення рідини.

Симптоми:

Симптом Мельника – у положенні стоячи хворий відхиляє тулуб дозаду і в бік, протилежний локалізації грижі. Виникає посилення болю у ділянці грижі і хворий нахиляється у бік її локалізації.

Симптом Howship – гострий біль у відповідній нозі при защемленій стегновій грижі.

Симптом Romberg-Howship – можлива ознака защемленої грижі затульного отвору: біль за ходом затульного нерва, на передній і внутрішній поверхні стегна, з іррадіацією у передню черевну стінку або кінцівку. У перші години після защемлення грижі живіт м’який, болючий в ділянці

воріт грижі. При защемленні кишки у клінічному перебігу можна відзначити

три періоди:

· до некрозу кишки – важких патологічних змін в організмі немає;

· некроз кишки – наявні симптоми кишкової непрохідності без перитоніту;

· явища перитоніту і важкої інтоксикації (звичайно через 8-10 годин з часу защемлення).

При защемленні тонкої кишки можуть бути випорожнення декілька разів, але після цього хворий не відчуває покращання.

При защемленні товстої кишки випорожнень частіше не буває. Характерною ознакою гриж Richter та Littre є відсутність явищ непрохідності. Помірні болі та дискомфорт можуть швидко змінитись некрозом кишки з перитонітом. При рентгенологічних обстеженнях відсутні чаші Kloiber.У незрозумілих, складних для діагностики випадках, при підозрі на пристінкове защемлення слід використовувати УСГ, оглядову рентгенографію живота, що знижує відсоток діагностичних помилок. УСГ дозволяє достовірно диференціювати защемлену грижу від невправимої,водянки оболонок яєчка і сім’яного канатика, хибного защемлення.

Лікування. Вправляти защемлену грижу категорично не можна, тому що може відбутися несправжнє вправлення. У таких випадках защемлена петля кишки з цілим грижовим мішком або тільки з грижовими воротами виводяться з черевної стінки і потрапляють у черевну порожнину. При цьому грижове кільце продовжує стискувати, защемляти петлю кишки.

Термінове операційне втручання.При перитоніту хворого необхідно оперувати в ургентному порядку. При кишкової непрохідності та інтоксикації проводиться 1-2-годинне приготування.

Розтин шкіри і підшкірної клітковини проводять над грижовим випинанням. Після виділення грижового мішка його розкривають і, утримуючи защемлений орган, розрізають защемлююче кільце. Після цього визначають життєздатність органів. На користь життєздатності

кишки свідчить:

· рожевий колір защемленої кишки;

· блискучість серозного покриву;

· відсутність странгуляційної борозни;

· нормальна пульсація судин брижі;

· наявність перистальтики.

У сумнівних випадках в брижу кишки вводять 100-150 мл 0,25% розчину новокаїну і зігрівають защемлену ділянку впродовж 10-15 хвилин серветками, змоченими теплим фізіологічним розчином.

Беззаперечними ознаками нежиттєздатності кишки є:

· темний колір кишки;

· тьмяність серозної оболонки;

· відсутність пульсації судин брижі;

· відсутність перистальтики.

При сумніві у життєздатності кишки необхідно виконати її резекцію відступивши від межі некрозу 30-40 см в оральному напрямку і 15-20 см в аборальному.

При флегмоні грижового мішка операцію починають зі серединної лапаротомії (операція Samter). Після резекції кишки і накладання ентероентероанастомозу черевну порожнину зашивають наглухо. Потім роблять розтин над грижею і розкривають грижовий мішок, видаляють гнійний

ексудат, а грижовий мішок не виділяють. Розрізають защемляюче кільце і видаляють резековану защемлену петлю кишки. Шийку грижового мішка зашивають. а його порожнину дренують. Пластику грижових воріт не виконують, оскільки це може призвести до поширення флегмони на черевну стінку.

2.Проривна виразка шлунку і 12 палої кишки. Клініка, діагностика, лікування.

Перфорація виразки шлунка та ДПК – це прорив виразки та надходження шлунково-дуоденального вмісту і повітря у вільну черевну порожнину та, інколи, у заочеревинний простір. швидкий розвиток розлитого перитоніту.

Класифікація

Гастродуоденальні перфораційні виразки класифікують:

1) за етіологією:

- внаслідок виразкової хвороби;

- гострі стресові виразки (медикаментозні, гормональні та ін.)

2) за локалізацією:

- виразки шлунка (малої кривини, кардіальні, антральні, препілоричні, пілоричні передньої та задньої стінок);

- виразки дванадцятипалої кишки (передньої та задньої стінок)

3) за клінічними стадіями (періодами):

- період шоку;

- період уявного благополуччя;

- період перитоніту

4) за клінічними формами:

- перфорація у вільну черевну порожнину;

- прикрита перфорація;

- атипова перфорація.

Клінічна картина

Перфорація виразки у вільну черевну порожнину три стадії.

1. Стадія шоку (триває 3-6 годин) болем в епігастральній ділянці, „удар кинджалом” (симптом Dieulafoy), + явищами шоку. захоплюючи весь живіт, що пов’язано із затіканням вмісту шлунка і ексудату з підпечінкового простору по правому боковому каналу в праву клубову ділянку та інші відділи живота (при виразках антрального, пілоричного відділу шлунка та ДПК). При перфорації передньої стінки тіла шлунка, вміст шлунка може потрапляти під лівий купол діафрагми і розповсюджуватися вниз, вздовж низхідної частини товстої кишки. зовнішній вигляд хворого у перші години захворювання: бліде обличчя, холодним потом, ціаноз губ. вимушене положення частіше на правому боці з приведеними ногами, при найменшому русі посилюється біль у животі. Температура знижена або нормальна. Дихання поверхневе. артерійний тиск знижений. При пальпації і перкусії живота болючість. При перкусії відсутність печінкової тупості (симптом Спіжарного, симптом Jober) через пневмоперитонеум при виході повітря зі шлунка через перфораційний отвір.Дошкоподібний живіт, позитивні симптоми подразнення очеревини (симптом Blumberg).. Основні клінічні симптоми:

- „кинджальний” біль, виразковий анамнез, напруження м’язів передньої черевної стінки (тріада Mondor);

- зміщення білої лінії живота і пупка у хвору сторону (симптом Coten–Meyer);

- поперечна складка шкіри на рівні або вище пупка (симптом Дзбановського);

- при вдиху втягується черевна стінка одночасно з підйомом грудної клітки (симптом Bailey);

- при пальпації передньої черевної стінки в епігастральній ділянці можна відзначити поштовх газів, які проникають через перфораційний отвір (симптом Юдіна–Якушева);

- симптом „плеску” при перкусії епігастральної ділянки (симптом Гефтера–Щипіцина);

- шум плеску при перкусії в ділянці мечоподібного відростка (симптом Шефтера);

2. Стадія уявного благополуччя – (настає через 5-6 годин), зменшенням болю і напруження м’язів живота, покращенням стану пацієнта. буває нудота і блювання. наростання ознак перитоніту, який розвивається: ейфоричність, тахікардія і тахіпное, підвищення температури тіла, сухість язика, здуття живота, затримка стільця і газів через парез кишок. Артерійний тиск нормальний. При пальпації живіт болючий, визначають позитивні симптоми подразнення очеревини. Аускультативно перистальтика в’яла.

3. Стадія перитоніту (розвивається через 10-12 годин) –клінічній картині дифузного перитоніту.. Стан хворого важкий. багаторазове блювання. Температура тіла (38-400 С). Пульс 110-120 ударів у хвилину, слабкого наповнення. Артерійний тиск понижений. риси обличчя загострені, очі гублять блиск, шкіра суха. Дихання поверхневе, часте. Язик і слизова рота сухі. Живіт здутий, черевна стінка розтягнута і напружена (еластичне напруження), болюча при пальпації і перкусії, визначаються позитивні симптоми подразнення очеревини. Перистальтика відсутня. Визначається вільна рідина в черевній порожнині – притуплення перкусійного звуку внизу живота і бокових відділах (симптом De Querven).зменшується діурез.

Прикрита перфорація. буває, коли отвір через деякий час після перфорації прикривається плівками фібрину, суміжнім органом (печінкою, великим чепцем та ін.) або, іноді, закривається зсередини складкою слизової оболонки. більш характерна для виразки, що локалізується на передній стінці 12палої кишки. На початку – раптово виникає гострий біль в епігастрії, „дошкоподібне” напруження м’язів передньої черевної стінки. ці явища поступово зменшуються. стійке напруження м’язів черевної стінки у правому верхньому квадранті живота при загальному задовільному стані пацієнта – (симптом Ратнера-Віккера). В інших відділах живота черевна стінка м’яка, неболюча, симптоми подразнення очеревини відсутні.

Перфорація виразки задньої стінки шлунка шлунковий вміст скупчується у чепцевій сумці, що призводить спочатку до утворення інфільтрату, а потім і абсцесу, який може вскритися у вільну черевну порожнину. Клінічні симптоми (протягом однієї чи декількох діб). значний больовий синдром. Біль локалізується у надчеревній ділянці. Потім з’являються ознаки, які характерні для формування абсцесу у малому чепці: підвищення температури тіла, озноб, тахікардія, локальне напруження м’язів у надчеревній ділянці. Не виявляють вільної рідини у черевній порожнині, перкусійно збережена „печінкова тупість”.

При перфорації виразки кардіального відділу шлунка вміст накопичується між листками малого чепця. При цьому легко може скластися уява про загострення виразкової хвороби або, навіть, інфаркту міокарда. Діагностика утруднена. Певною мірою завдання може полегшити виразковий анамнез. Проте, вирішальним моментом діагностики стає визначення підшкірної емфіземи у підключичній ділянці (симптом Podlach).

Перфорація виразок у нижніх відділах дванадцятипалої кишки на її задній стінці. виразки кишковий вміст попадає у заочеревинний простір (клітковину). У хворого раптово виникає різкий біль у надчеревній ділянці, який іррадіює в спину. Протягом перших двох діб інтенсивність бол синдрому зменшується. Виникають ознаки розвитку заочеревинної флегмони.. Під час операції на задній пристінковій очеревині біля дванадцятипалої кишки можна побачити жовту пляму

Діагностика

1. Лабораторні методи обстеження . показники частіше нормальні, за виключенням лейкоцитозу і, можливо, помірної гіперамілаземії ознаки синдрому системної запальної відповіді, зокрема зниження функції нирок і гіпоксія.

2. Рентгенологічне обстеження –При оглядовій рентгенографії органів черевної порожнини у стоячому положенні хворого виявляють повітря в черевній порожнині у вигляді „серпа” під куполом діафрагми. Це характерна ознака перфорації органа. Також діагностують високе стояння діафрагми і обмеження її рухомості,

При перфорації виразки задньої стінки шлунка вільного газу в черевній порожнині можна не виявити. Для підтвердження діагнозу хворим під контролем рентгеноскопії дають випити водорозчинний контраст, при цьому спостерігають вихід контрасту за межі шлунка. При формуванні абсцесу сальникової сумки констатують рівень рідини.

3. Ендоскопічна фіброгастродуоденоскопія (ЕФГДС)

Ендоскопічна картина перфорації характеризується відсутністю дна виразки, обривом її білуватих країв та ознаками гострого запального процесу довкола виразки. Виразка, яка обмежена ригідними кальозними краями, має форму циліндра або конуса з основою, поверненою в просвіт органа. Вона може бути заповнена шматочками їжі та брудно-сірим некротичним нальотом.

4.Ультрасонографія (УСГ) для дообстеження пацієнта і диференційної діагностики з гострими захворюваннями інших органів черевної порожнини і заочеревинного простору. Картина: перерваний зовнішній контур стінки органа у ділянці виразкового дефекту, який розташований у потовщеній гіпоехогенній ділянці стінки. Також при цьому захворюванні знаходять газ і рідину в черевній порожнині.

5. Лапароскопія

Диференційний діагноз 1) хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки (ДПК) – загострення виразкової хвороби шлунка і ДПК, гостра флегмона шлунка, заворот шлунка, перфорація злоякісних пухлин шлунка;

2) гострий холецистит;

3) гострий панкреатит;

4) гострий апендицит;

5) хвороби серцево-судинної системи (тромбоз і емболія судин брижі, розшаровуюча аневризма черевного відділу аорти, інфаркт міокарда);

6) хвороби дихальної системи (базальна пневмонія, плеврит, спонтанний пневмоторакс);

7) ниркова коліка.

Лікування

екстреного операційного втручання. верхня серединна лапаротомія.. При розтині передньої черевної стінки, нерідко виявляють випинання очеревини (у вигляді вітрила), що зумовлено наявністю вільного газу в черевній порожнині. При ревізії виявляють каламутну рідину з домішками жовчі, слизу або шматків їжі. Після знаходження перфораційного отвору та видалення шлунково-дуоденального вмісту з черевної порожнини Фактори, які впливають на вибір методу хірургічного втручання у пацієнтів з перфорацією гастродуоденальної виразки:

- важкість стану пацієнта;

- час, який минув від початку перфорації;

- стадія розвитку та поширення перитоніту;

- локалізація та морфологічні особливості виразки;

- вік пацієнта і наявність супровідної патології.

1. Зашивання перфораційного отвору –Це може бути зроблено лапароскопічно чи відкритим методом. Використовують техніку Graham – прикриття лінії швів пасмом чепця.

Лікування перфораційної виразки шлунка здійснюється, як при виразці дванадцятипалої кишки, з одною відмінністю. Повинна бути виключена малігнізація виразки, яка зустрічається у 2 – 15% хворих. Тому висікають краї виразки або проводять біопсію з чотирьох боків при неможливості висічення. При перфорації кальозних виразок із широко інфільтрованими краями, коли шви, накладені на виразку, прорізуються і зашити її неможливо, рекомендують пластичні способи закриття перфораційного отвору: тампонада перфораційного отвору клаптем великого чепця на судинній ніжці (Оппель-Полікарпов). Якщо при зашиванні перфораційної виразки звужується просвіт пілоричного відділу шлунка або ДПК і неможливо виконати пілоропластику, тоді вимушено виконується гастроентеростомія.

2. Ваготомія. операцію доповнюють проксимальною ваготомією. Але дотримуються наступних умов: від часу перфорації пройшло не більше 10-12 годин; у хворого повинна бути стабільна гемодинаміка і відсутні тяжкі захворювання серця, легень або нирок; повинні бути ознаки хронічної виразки.

3. Резекція шлунка –при суворих показаннях: надходження хворих у перші 6 годин від моменту перфорації, при відсутності ознак перитоніту; задовільному стані пацієнта; ускладнення виразки пенетрацією, стенозом або підозрою на малігнізацію; кваліфікована бригада хірургів.

Кінцевим етапом операції при перфораційних виразках є ретельна санація черевної порожнини.

4. Лапароскопічні втручання –операції мають косметичні переваги перед класичними, зменшенням больового синдрому у післяопераційному періоді і, зменшенням потреби у знеболюючих препаратах, ранніми термінами активізації хворих та відновлення функцій травного каналу, зменшенням терміну стаціонарного лікування.. Лапароскопічна операція доцільна у хворих без гіповолемічного шоку, тривалістю захворювання менше 10-12 годин і перфораційним отвором менше 6 мм.

У післяопераційному періоді хворим у перші три доби призначають анальгетики. Обов’язковою є антибактерійна терапія. Доцільно застосувати антибіотики широкого спектру дії в комбінації з іншими антибактерійними препаратами. Важливим компонентом післяопераційного лікування є інфузійна терапія. Її проведення сприяє відновленню об’єму крові, що циркулює, покращанню реологічних властивостей крові та процесу регенерації, дезінтоксикації організму.

Консервативне лікування перфораційної виразки за методом Taylor

Проводять такі лікувальні заходи:

- назогастральна інтубація шлунка,

- постійна аспірація шлункового вмісту,

- введення препаратів, що знижують шлункову секрецію,

- введення внутрішньовенно та в/м не менше трьох антибіотиків широкого спектру дії,

- проведення інфузійної терапії та рентгенологічного обстеження органів черевної порожнини.