Глава 7. Повреждения позвоночника и стенного мозга

Выделены следующие типы взрывных переломов позвонков: А — перелом, проходящий через обе замыкательные пластинки (характерен для поясничных позвонков); В — пере­лом верхней замыкательной пластинки; С — перелом нижней замыкательной пластинки, D — ротационный перелом (наиболее нестабильный из взрывных переломов) - отмеча­ется ротационное смещение травмированных фрагментов при наличии всех типичных рентгенологических признаков переломо-вывиха, но без повреждения межпозвонковых суставов, т.е. без истинного вывиха позвонков; тип Е — взрывной перелом с боковым сги­банием (сопровождается переломом боковых отделов и смещением в позвоночный канал боковых фрагментов позвонка).

Для диагностики взрывных переломов наиболее информативны данные КТ, в т.ч. в сочетании с миелографией, и поперечные слайсы МРТ, на которых часто выявляется не только повреждение средней колонны позвоночника и смещение в позвоночный канал фрагмента тела позвонка, но и типичное для данного вида травмы расщепление дуги по­звонка по ее передней поверхности (рис. 18, А-Е). Травма механически условно ста­бильна, возможно развитие отсроченной (динамической) нестабильности, связанной с нарушением опорности позвонков. Характерной особенностью взрывных переломов тел позвонков всегда является их неврологическая нестабильность, имеющая место даже при отсутствии признаков травматической миелопатии. При взрывных переломах грудных позвонков клиника компрессионной миелопатии отмечается почти в 70% случаев, при переломах поясничных - немногим более, чем в 20%, что связано с анатомическими осо­бенностями спинного мозга.

F. Denis указывает на три возможных причины неврологических нарушений при взрыв­ных переломах: 1) сдавление спинного мозга фрагментом тела позвонка, 2) сужение кана­лов нервных корешков с механическим сдавлением самих корешков и 3) ущемление спин­номозговых нервов в расщепленной по передней поверхности дуге позвонка. Последний вариант повреждения типичен для поясничного отдела позвоночника, в котором элементы конского хвоста занимают преимущественно дорсальное положение внутри позвоночного канала. Понимание различных механизмов неврологических осложнений взрывных пере­ломов и их точная диагностика имеет особое значение при выборе тактики хирургическо­го лечения: если при сдавлении спинного мозга фрагментом тела позвонка абсолютно по­казана его передняя декомпрессия, то ущемление нервных корешков в расщепленной дуге диктует необходимость ревизии задних отделов позвоночного канала.

III. Seat-belt повреждения - повреждения по типу -«ремней безопасности* (рис. 19).

Механизм повреждения — резкое сгибание с осевой тягой верхнего и нижнего фрагмен­тов позвоночника при фиксированном его «центральном» отделе (т.н. флексионно-дист-ракционный механизм). Подобный механизм характерен для автомобильных аварий: при резком торможении автомобиля и фиксированном ремнями безопасности (что нашло отражение в названии) центральном отделе туловища, его верхняя и нижняя половины по инерции продолжают двигаться вперед.

Зона повреждения — всегда повреждаются элементы задней и средней колонн позвоноч­ника, возможно повреждение передней колонны. Передняя продольная связка и передний отдел фиброзного кольца межпозвонкового диска не повреждаются никогда.

Характерные анатомо-лучевые и клинические признаки травмы. В тех случаях, когда линия повреждения проходит через костные элементы позвонков, рентгенологически

85

Частная вертебрология

В

D

Рис. 19. Повреждения по типу ремней безопасности по F. Denis'y (объяснение в тексте)

выявляются переломы элементов задней колонны, возможны отрывы фрагментов тел, прилежащих к задним отделам межпозвонковых дисков. Возможно расширение разме­ров межостных промежутков.

Выделены следующие типы seat-belt повреждений:

А — одноуровневое межпозвонковое повреждение, сопровождающееся разрывом свя-зочно-суставного аппарата и заднего отдела межпозвонкового диска; В — одноуровневое чрезпозвонковое повреждение или перелом Chance — горизонтальный перелом задней, средней и передней колонны; С — двухуровневое повреждение с переломом дуги и по­вреждением фиброзного отдела средней колонны; D — двухуровневое повреждение с пе­реломом дуги и повреждением костного отдела средней колонны.

Seat-belt повреждения всегда механически нестабильны, при этом нестабильность наи­более выражена при травме фиброзных и мышечных отделов задней и средней колонны -межостных связок, мышц, межпозвонковых дисков. Именно поэтому по отношению к дан­ному типу травмы используется термин «повреждение», а не «перелом». При некоторых вариантах травмы (seat-belt повреждения типа А) на рентгенограммах могут полностью отсутствовать признаки повреждения костных структур позвоночника, что приводит к ошибочной трактовке рентгенограмм. Недиагностированное мягкотканное повреждение сопровождается неполноценным заживлением фиксирующего аппарата позвонков, что ведет к отсроченной нестабильности и хроническому болевому синдрому. В остром пе­риоде травмы диагноз более четко может быть установлен при магнитно-резонансной томографии: в структурах задней колонны позвоночника на уровне повреждения всегда выявляется усиление сигнала, связанное с локальным кровоизлиянием.

86