Клиническое течение и диагностика
Первые признаки заболевания нередко возникают в период полового созревания, что обусловлено изменениями в эндокринной, нервной и других системах, присущими данному периоду жизни.
Клиническому проявлению туберкулеза данной локализации способствуют эмоциональные и физические факторы, перенапряжение, связанные с началом половой жизни, травмы тканей половых органов, в том числе возникающие при абортах и родах, особенно патологических. По-видимому, указанные условия объясняют наибольшую частоту выявления туберкулеза у женщин в возрасте 20—40 лет. У женщин старших групп это заболевание наблюдается реже, но оно выявляется даже в постменопаузальном возрасте. При этом отмечается частота малосимптомного (бессимптомного) течения даже при распространенном характере туберкулеза (поражение придатков и матки).
Туберкулез половых органов часто сочетается с туберкулезом легких (до 90%), реже — с туберкулезным поражением кишечника и брюшины, мочевых органов. Сравнительно редко наблюдается сочетание туберкулеза половых органов и костного туберкулеза.
Туберкулез половых органов может протекать в сочетании с другими видами гинекологической патологии (миома, эндомет- риоз, киста яичника и др.) и проявлениями генитального (и универсального) инфантилизма.
Характерной особенностью туберкулеза половых органов является значительная вариабельность патологоанатомических изменений (продуктивная форма, фиброз, кальцинация, казеоз, рубцевание) и клинических симптомов. Признаки туберкулезной интоксикации, характеризующейся сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышением температуры тела, похуданием, ночным потом, наблюдаются у 22,9 % больных туберкулезом половых органов. У большинства больных процесс протекает на фоне скудной симптоматики. Нередко единственной жалобой является бесплодие или нарушение менструальной функции. Для туберкулеза половых органов характерно хроническое течение без повышения температуры или с периодическим повышением ее. Острое течение болезни чаще всего указывает на вторичное инфицирование половых органов, пораженных туберкулезом — возникновение смешанной инфекции. Частыми являются жалобы на кратковременную или продолжительную боль внизу живота ноющего или тянущего характера. Причиной болевых ощущений могут быть сосудистые нарушения (склерозирование сосудов, дефицит кровоснабжения, гипоксия тканей), спаечный процесс с вовлечением нервных рецепторов и проводников, изменение положения органов малого таза влледствие развития рубцов и спаек между ними.
Сравнительно редко боли приобретают характер интенсивных, что приводит иногда к диагностическим ошибкам (острый аппендицит, внематочная беременность и др.) и непоказанным хирургическим вмешательствам.
Нередко у больных нарушается менструальная функция, особенно при поражении маточных труб и тела матки. Расстройства менструальной функции характеризуются возникновением менор- рагий, олигоменореи, аменореи (первичной и вторичной), наблюдается также альгоменорея и предменструальный синдром.
Нарушения менструальной функции встречаются более чем у половины больных, их причина — снижение эндокринной функции яичников (длительная инфекция и интоксикация) и патологические процессы в эндометрии, пораженном туберкулезом. К числу основных симптомов относится бесплодие, чаще первичное. Вторичное бесплодие возникает в случае поражения маточных труб и матки после беременности, закончившейся абортом или родами. Основные причины бесплодия — анатомические и функциональные изменения маточных труб и нейроэндокринные нарушения, тормозящие репродуктивную функцию яичников.
При остром и подостро протекающем туберкулезе половых органов наблюдается лейкоцитоз, ускорение СОЭ, лимфоцитопения, повышение содержания па- лочкоядерных нейтрофилов.
Клиническое течение туберкулеза половых органов у девочек характеризуется непостоянством симптомов. У большинства больных отмечаются жалобы на головную боль, головокружение, слабость, быструю утомляемость, неясную боль внизу живота, дисфункцию кишечника; процесс становления менструальной функции нарушен.
Таким образом, для туберкулеза половых органов характерно отсутствие патогномоничных клинических симптомов, что весьма затрудняет диагностику. Нередко с момента появления первых признаков заболевания (боль в брюшной полости неясной локализации, метеоризм, периодическое повышение температуры тела, нарушения менструального цикла) до установления диагноза проходит несколько лет.
Туберкулез маточных труб, как правило, бывает двусторонним, что объясняется гематогенным распространением инфекции. Поражается в первую очередь слизистая оболочка, имеющая продольные складки, особенно выраженные в ампуляр- ной части. В этой области особенно значительна сеть анастомозов и капилляров, что содействует оседанию микобактерий преимущественно в этом отделе маточной трубы. В случае свежего поражения слизистая оболочка труб утолщается, в ней образуются специфические бугорки, в просвете труб образуется обильный экссудат. Пораженный покровный эпиталий местами отторгается, фимбрии труб сливаются, в результате чего может возникнуть сактосальпинкс, содержащий серозную (янтарного цвета) жидкость. Труба удлиняется, ее ампулярный канал ретор- тообразно расширяется.
В начальной стадии заболевания мышечный слой трубы и ее серозный покров не поражаются туберкулезом. Сальпингит на этой стадии может стабилизироваться на более или менее длительный срок, процесс может прекратиться или прогрессировать. При прогрессировании заболевания происходит распространение процесса на мышечную оболочку, брюшинный покров трубы и соседние участки брюшины (если ампулярный конец трубы не запаян). Так возникают туберкулезный мезосальпингит и пери- сальпингит. Образуются спайки между органами малого таза вначале рыхлые, в дальнейшем образуются плотные сращения. При длительном течении процесса может возникнуть казеозный распад слившихся туберкулезных бугорков, полость трубы заполняется казеозными массами.
Иногда в пораженной трубе происходит процесс кальцинации очагов туберкулеза. При длительном течении заболевания нередко развиваются фиброз туберкулезных бугорков, склероз тканей маточной трубы, особенно выраженный в периваскулярных зонах и по периферии специфических очагов. Стенки сосудов трубы утолщаются, просвет их суживается, условия обмена вещества нарушаются. Развитие склеротических изменений ведет к деформации труб, нарушению их основных функций. Деформация труб, выявляемая при гистеросальпингографии, способствует распознаванию генитального туберкулеза.
Диагностика
Обследование и ведение пациентов в общей лечебной сети, независимо от нозологического диагноза и специальности лечащего врача. В России, в основном, это функция возложена на фтизиатров.
На 1-м этапе проводится первичное обследование больных: анализ жалоб, данных фтизиатрического и гинекологического анамнеза. Выделяют следующие группы риска, требующие углубленного обследования и консультации фтизиатра:
- все женщины репродуктивного возраста с туберкулезом любой локализации;
- женщины, инфицированные в раннем детстве;
- первичное или вторичное бесплодие, не поддающееся медикаментозной терапии;
- хронические воспалительные заболевания с частыми обострениями;
- половой инфантилизм;
- нарушения менструального цикла, не поддающееся медикаментозной терапии;
- первичный или повторный выкидыш неясного генеза;
- внематочная беременность;
- женщины с подозрением на аденомиоз, с миомой матки больших размеров, особенно молодого возраста; с опухолевидными заболеваниями в области придатков, особенно малоподвижными при пальпации.
Гинекологический осмотр. Следует обратить внимание на состояние слизистой оболочки влагалища и шейки матки, наличие просовидных высыпаний, гиперемии, рубцовых изменений в области наружного зева. Матка может быть незначительно смещена в сторону, фиксирована спайками, ограничена в подвижности. Образования в области придатков матки обычно малоболезненные.
Ультразвуковое исследование органов малого таза. В комплексной диагностике туберкулеза женских половых органов используют динамическую ультрасонографию, которая служит для оценки очаговой реакции на фоне сегментарных туберкулиновых проб. Положительная очаговая реакция характеризуется увеличением яичников, появлением «размытости» контуров и снижением эхогенности яичниковой ткани, появлением и/или увеличением объема сак-тосальпинксов и количества свободной жидкости в дугласовом пространстве, а также торможением пролиферации эндометрия (на 0,8 и более см).
Рентгенологическое исследование не потеряло своей актуальности. С одной стороны, методика гистеросальпингографии технически очень проста и является ведущим методом для диагностики туберкулеза гениталий, с другой стороны - она позволяет выявить только грубые анатомические изменения. Для генитального туберкулеза характерны следующие рентгенологические признаки:
- частичная или полная облитерация полости матки;
- четкообразные, ригидные, с дивертикулами маточные трубы;
- облитерация маточных труб (дистальные отделы в виде клюшек или курительных трубок);
- контрастные тени и петрификаты в области малого таза и в проекции паховых лимфоузлов.
Ценным методом диагностики генитального туберкулёза является лапароскопия. Специфические изменения органов малого таза, выявляемые в ходе лапароскопии: спаечный процесс, наличие туберкулёзных бугорков на висцеральной брюшине, покрывающей матку, трубы, казеозные очаги в сочетании с воспалительными изменениями придатков. Кроме того, при лапароскопии возможно взятие материала для бактериологического и гистологического исследования, а также при необходимости проведение хирургической коррекции: лизиса спаек, восстановления проходимости маточных труб и др.
Морфологическое исследование. Гистологическое исследование тканей, полученных при раздельном диагностическом выскабливании (лучше проводить за 2-3 дня до менструации), выявляет признаки туберкулёзного поражения - периваскулярные инфильтраты, туберкулёзные бугорки с признаками фиброза или казеозного распада. Цитологический метод исследования аспирата из полости матки, мазков с шейки матки выявляет специфические для туберкулёза гигантские клетки Лангханса.
Лабораторные методы. Обнаружение возбудителя начинается с наиболее простых и быстрых бактериоскопических методов с использованием светового микроскопа с окраской по Циль-Нильсену и люминесцентного микроскопа с окраской флюорохромами. В случаях внелегочных форм туберкулеза этот метод практически не информативен.
В настоящее время в некоторых лечебных учреждениях внедрена система лазерно-флюоресцентной диагностики и мониторинга туберкулеза «Спектро-люкс МБ».
Золотым стандартом выявления микобактерий признаны культуральные исследования. Для исследования используют выделения из половых путей, менструальную кровь, соскобы эндометрия или смывы из полости матки, содержимое воспалительных очагов и т.д. Посев материала производят на специальные искусственные питательные яичные среды: Левенштейна-Йенсена, среду Финна II, Мордовского. Посевы осуществляются не менее 3 раз. Кроме того, это достаточно длительная (около 1 месяца) и дорогая процедура из-за медленного роста культивированных микобактерий.
В настоящее время для сокращения сроков выращивания микобактерий туберкулеза и ускоренного определения лекарственной устойчивости применяются методы с использованием жидких питательных сред и автоматизированных систем: BACTEC460, BACTEC-MGIT, BACTEC9000 MB, MB/BacT/Alert 3D, VersaTREK. Информативность бактериологического метода при генитальном туберкулезе очень низка.
Серологические методы отличаются большим разнообразием. Традиционные тесты, основанные на реакциях гемагглютинации, торможении гемагглютинации, фиксации комплемента и некоторых других, относительно просты в постановке, недороги, имеют небольшое время проведения анализа (от 1 часа до суток), нуждаются в минимуме оборудования. Однако эффективная диагностика туберкулёза с помощью этого метода возможна только при комбинированном совместном использовании сразу нескольких тестов, например, РНГА+РПК+РПГ.
Современными методами серодиагостики туберкулёза, получившим в последнее время достаточно широкое применение, являются иммунохроматография и дот-блоттинг.
Полимеразная цепная реакция, внедряемая для диагностики туберкулеза в последние годы, показала высокую специфичность (99,8%) и чувствительность (более 85%) в лабораторных испытаниях. Положительные ответы ПЦР при отрицательных результатах посевов патологического материала отмечаются у 55% лиц, подвергавшихся бытовым контактам с M. tuberculosis, и у 80% лиц, у которых туберкулез протекал без рентгенографических проявлений. При исследовании с помощью ПЦР биопсии эндометрия, эндометриальных аспиратов и образцов жидкости из Дугласова пространства у 56% пациенток, с подозрением на туберкулез, при лапароскопии были получены положительные результаты