Оценка эффективности, безопасности и продолжительности антибактериальной терапии

Оценка эффективности выбранной терапии, как правило, складывается из оценки клинической эффективности и микробиологической эффективности, которая может проводиться как во время терапии (на 3-5-е сутки), так и после её завершения.

Клинические критерии

Самое распространённое положение можно представить так: если антибиотик назначен правильно, положительная динамика, хотя бы по отдельным показателям, отмечается уже на 2-3-и сутки. Через 7-10 дней этиотропное лечение инфекционно-воспалительного процесса часто можно завершить. Если положительной динамики через 2-3 сут нет, то необходима коррекция терапии; её следует проводить на основании пробелов в противомикробном спектре ранее назначенного препарата с учётом бактериологических данных.

Эффективность вновь назначенного антибиотика или комбинации антибиотиков оценивается вновь через 48-72 ч, и при положительном

клиническом эффекте лечение продолжается 7-10 дней; при адекватном выборе средств потребность в третьей смене антибиотиков возникает редко.

Выделяют следующие клинико-лабораторные критерии достаточности антибактериальной терапии, после чего препарат может быть отменён:

•  2-3 дня нормальной температуры;

•  отсутствие интоксикации;

•  стабильная гемодинамика (отсутствие артериальной гипотензии, тахикардии);

•  частота дыхания не выше 20 в минуту;

•  положительная динамика основных симптомов заболевания (кашель, количество мокроты, хрипы в лёгких, болезненность живота, отделяемое по дренажу и т.д.);

•  отсутствие гнойной мокроты (при бронхолёгочных инфекциях), пиурии и лейкоцитурии при мочевых инфекциях (осмотр и обследование инфицированных участков, состояние гнойной раны и т.д.);

•  положительная рентгенографическая динамика;

•  количество лейкоцитов в крови <9х109/л;

•  количество палочкоядерных нейтрофилов менее 7%. Другие изменённые лабораторные показатели (СОЭ, фибриноген,

С-реактивный белок и др.) не могут служить критериями достаточности антибактериальной терапии. Следует подчеркнуть, что к моменту прекращения антибактериальной терапии могут сохраняться некоторые симптомы заболевания (например, кашель, отделение мокроты, хрипы в лёгких, инфильтрация на рентгенограммах и др.), что не всегда является поводом для продления применения антибиотика.

Отмена противомикробного препарата не означает прекращения лечения больного во всех случаях. При необходимости терапия может быть продолжена с использованием физиотерапевтических методов лечения, иммунотерапии и т.д.

Это положение не касается таких состояний, как стафилококковые инфекции (особенно в случае стафилококков, резистентных к метициллину), атипичные пневмонии, вызванные хламидиями, микоплазмой или легионеллой, менингит, эндокардит, фебрильная нейтропения, при которых вследствие особых условий возникновения и течения инфекций требуются более длительные курсы антибактериальной терапии, даже при быстром достижении клинического улучшения больного.

При наличии у больного тяжёлых сопутствующих заболеваний, снижении иммунитета продолжительность антибиотикотерапии также увеличивается индивидуально.

Бактериологические и иммунобиологические критерии

Динамика бактериологических и иммунологических показателей - посевы патологических материалов с оценкой степени эррадикации (удаления) возбудителя представлены в табл. 26-34.

Таблица 26-34. Микробиологические критерии эффективности проводимой терапии

Оценка безопасности антимикробных лекарственных средств

Кроме клинической эффективности проводимой терапии необходимо помнить об обеспечении приемлемого соотношения «риск-эф- фективность» и, следовательно, о проведении оценки безопасности проводимой терапии.

Для оценки безопасности применения антимикробного препарата существуют клинические и лабораторные методы обнаружения нежелательных лекарственных реакций, то есть любых неблагоприятных событий, возникших в период приёма препарата, независимо от того, связаны они с его приёмом или нет.

Планируя проведение клинического контроля за выявлением нежелательных лекарственных реакций, врач может использовать любой метод (произвольное сообщение больного, вопрос врача о клинических событиях, вопрос о конкретном ЛС, стандартный опросник). От выбранного метода зависит частота обнаружения нежелательных лекарственных реакций.

Кроме клинического контроля над развитием нежелательных лекарственных реакций необходимо проводить лабораторный и инс-

трументальный контроль (аудиограмма при применении препаратов, имеющих риск развития ототоксического действия). При этом выбор методов контроля зависит от сведений о возможных нежелательных лекарственных реакциях препарата и опыта работы с ним (например, выявление нефротоксического действия аминогликозидов на повышение уровня креатинина более чем наполовину от первоначальных данных на фоне применения антибиотика или выявление гепатотоксического действия пефлоксацина при увеличении уровня печёночных ферментов более чем в 2,5-3 раза). В зависимости от вида и тяжести нежелательной лекарственной реакции решается дальнейшая тактика лечения: отменять препарат или продолжить его применение при проведении тщательного контроля безопасности.