Почечная колика. Основные причины почечной колики. Патогенез. Клиника. Дифференциальный диагноз. Неотложная помощь, (общедоступная, специализированная).

Почечная колика - неотложное состояние, проявляющееся выраженным односторонним болевым приступом в поясничной области, дизурией, тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения. Клинические проявления почечной колики возникают в результате растяжения фиброзной капсулы почки из-за острого нарушения оттока мочи из полостной системы почки по мочеточнику или при венозном стазе и полнокровии паренхимы. Наиболее частыми причинами нарушения проходимости мочеточников являются конкременты у пациентов, страдающих мочекаменной болезнью, кровяные сгустки при раке почки, гнойный детрит при нефротуберкулезе, пласты слущенного эпителия и слизь при пиелонефрите. Кроме обструкции мочеточника, почечная колика может возникать при остром нарушении венозного оттока из почки вследствие ее опущения и ротации с уменьшением просвета почечной вены у больных с нефроптозом, а также при тромбозе почечной вены. Почечная колика возникает при субкапсулярной посттравматической гематоме. Несмотря на такое многообразие причин возникновения почечной колики, в подавляющем большинстве случаев ее развитие связано с обтурацией мочеточника камнем при мочекаменной болезни.

При нарушении проходимости мочеточника давление в почке постепенно возрастает и достигает уровня диастолического, при котором идет процесс клубочковой фильтрации. Выравнивание давления прекращает почечную фильтрацию и вызывает растяжение фиброзной капсулы с силой, равной артериальному диастолическому давлению, поэтому интенсивность болевых ощущений у лиц, страдающих гипер-тензией, будет выше. Множество факторов, приводящих к растяжению почечной капсулы, дают одинаковую клиническую картину, поэтому особенно важно не только распознать синдром почечной колики, но и установить его причину, ибо от этого зависит правильность оказания специализированной помощи.

Клиника. Боль внезапная, постоянная и схваткообразная, длительная (до 10–12 ч), локализуется в поясничной области или подреберье и иррадиирует по ходу мочеточника в подвздошную, паховую области, мошонку и ее органы, половой член, влагалище и половые губы.

Иррадиация боли снижается с перемещением камня, который останавливается чаще в местах физиологических сужений мочеточника:

• в лоханочно-мочеточниковом сегменте (соустье) — иррадиация в мезогастральную область;

• при перекресте с подвздошными сосудами — паховая область и наружная поверхность бедра;

• в юкставезикальном (предпузырном) отделе — могут быть ложные позывы к дефекации и учащенное мочеиспускание;

• в интрамуральном (внутри стенки мочевого пузыря) отделе — боль иррадиирует в головку полового члена и может сопровождаться учащенным и болезненным в конце мочеиспусканием.

Редко при аномалиях развития почек почечная колика возникает с противоположной по отношению к окклюзированному мочеточнику стороны («зеркальная боль»).

Характерна дизурия (учащенное болезненное мочеиспускание).

Колика может сопровождаться:

• тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения (возникает почти одновременно с болью в пояснице);

• задержкой газов;

• развитием пареза кишечника разной выраженности;

• брадикардией;

• умеренным повышением артериального давления;

• гематурией;

• олигурией и анурией.

Боль, особенно в первые 1,5–2,0 ч, заставляет пациента менять положение тела, что, как правило, не приносит облегчения. Больной мечется, иногда наклоняет туловище, удерживая ладонь на пояснице со стороны боли.

У детей младшего возраста боль при почечной колике обычно локализуется в области пупка, чаще сопровождается рвотой. Ребенок плачет, испуган. Острый приступ боли длится 15–20 мин, возможно повышение температуры тела до 37,2–37,3°С.

Почечная колика с острой болью в пояснице может развиться у беременных в III триместре. Клиническая картина чаще соответствует обструкции в верхних двух третях мочеточника.

Камни размером менее 5 мм в 98% случаев отходят самостоятельно. После прекращения приступа почечной колики сохраняются тупые боли в поясничной области, но самочувствие пациента улучшается.

Минимально необходимые диагностические мероприятия при почечной колике:

1) общий анализ мочи - непосредственно в момент болевого приступа в норме;

2) обзорная рентгенография почек и мочевых путей - оценка контура почки и выявление рентгенопозитивных конкрементов;

3) УЗИ почек и мочевого пузыря - выявление расширения чашеч-но-лоханочной системы почек (признак нарушения оттока мочи из почки), обнаружение конкрементов в прилоханочном или предпузыр-ном отделе мочеточника.

По мере купирования приступа почечной колики в анализе мочи появляются неизмененные эритроциты, расширение полостной системы почки уменьшается. Выполнять экскреторную урографию в момент болевого приступа целесообразно лишь для дифференцирования почечной колики от других патологических процессов органов брюшной полости, имеющих сходную болевую симптоматику: острого аппендицита, перекрута кисты яичника, кишечной непроходимости и пр. При почечной колике выделение контрастного вещества, используемого при экскреторной урографии, отсутствует со стороны болевого приступа. Наличие контрастирования полостной системы обеих почек и мочеточников свидетельствует об отсутствии почечной колики.

Продолжительность почечной колики зависит от вызвавших ее причин. При мочекаменной болезни солевые скопления или мелкие

конкременты дают кратковременную колику, и после их отхождения самочувствие больного полностью улучшается. При нефроптозе введение спазмолитических препаратов и адекватное положение тела (лежа на спине с приподнятым ножным концом кровати) купируют колику в течение 2-3 часов. Если причиной колики является конкремент, который перемещается по мочеточнику медленно и имеет тенденцию к отхождению, то колика периодически повторяется в течение 1-2 суток и заканчивается отхождением камня с мочой. Если же имеется стойкая закупорка мочеточника, то колика после перерастяжения фиброзной капсулы (4-5-е сутки) переходит в следующую фазу, характеризующуюся тупыми болями в пояснице, вздутием живота, тошнотой, замедлением перистальтики кишечника. В последующем при отсутствии должной медицинской помощи развивается гидро-нефротическая трансформация с нарушением, а затем полным замещением почечной паренхимы с возникновением нефросклероза и гидронефроза.

Обычно при почечной колике на экскреторных урограммах отсутствует тень контрастного вещества со стороны колики. Признак, указывающий на нарушение функции заинтересованной почки. При этом хорошо выражена нефрограмма в результате имбибиции почечной паренхимы контрастом. Этот симптом носит название «большой белой почки». Он объясняется тем, что в тех чашечках, в которых возникает форникальный рефлюкс, в момент колики происходит усиленная реабсорбция содержимого полостной системы почки форникальным аппаратом, включая и контрастное вещество.

Наличие почечной колики - показание к экстренной госпитализации пациента. Причиной почечной колики служит нарушение оттока мочи из почки, поэтому целью лечебных мероприятий является восстановление нормального пассажа мочи. Одновременно с нормализацией оттока мочи происходит и исчезновение болей.

Лечебные мероприятия для купирования почечной колики подразделяются на несколько этапов. На первом, доврачебном этапе некоторое облегчение могут принести горячая ванна и грелка на поясницу, поскольку при тепловом воздействии уменьшается спазм мочеточника. При неэффективности этих процедур проводят медикаментозное лечение - внутримышечно или внутривенно вводят спазмолитики и анальгетики: баралгин (5 мл), анальгин (2 мл), спазган (5 мл). Иногда врачу скорой помощи или больницы для снятия болей приходится пользоваться наркотическими анальгетиками, так как обычные средства боль не снимают. Облегчить отхождение (изгнание) камней и солей в острой стадии колики помогают цистенал (4-5 капель под язык на кусочке сахара каждые 1-2 ч) и цистон (2-3 драже внутрь каждые 2-3 ч), ависан, олиметин и др. При неэффективности медикаментозного купирования почечной колики на госпитальном этапе проводят катетеризацию мочеточника для обеспечения оттока мочи из почки. Невозможность проведения мочеточникового катетера на фоне продолжающейся почечной колики служит показанием к экстренному хирургическому вмешательству: чрескожной нефростомии, уретеро-литоэкстракции или уретеролитотомии.

Острая задержка мочи. Парадоксальная ишурия. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение.

Отсутствие самостоятельного мочеиспускания при переполненном мочой или кровью мочевом пузыре и наличии позывов к мочеиспусканию носит название острой задержки мочи. Задержка мочеиспускания может возникнуть вследствие: - механических причин (доброкачественная гиперплазия предстательной железы, рак предстательной железы, острый простатит и т.д.); - заболеваний центральной нервной системы (опухоли головного или спинного мозга, сухотка спинного мозга, травматические его повреждения, шок, контузии головного мозга); - рефлекторных функциональных причин (после оперативных вмешательств на промежности, прямой кишке, гениталиях; реже на органах брюшной полости; при травме таза, промежности и нижних конечностей; сильных эмоциональных потрясениях, алкогольном опьянении, испуге, истерии, вынужденном длительном пребывании в постели); - медикаментозных интоксикаций Острая задержка мочи при доброкачественной гиперплазии простаты обусловлена венозным застоем в малом тазу. Этому способствует употребление алкоголя, воспаление и ущемление геморроидальных узлов, подавление позывов на мочеиспускание, понос или запоры, длительное сидячее положение больного. Помимо механических причин, острую задержку мочи могут вызвать расстройства нервной регуляции детрузора и сфинктеров мочевого пузыря. Следует отметить, что препараты атропинового ряда у лиц пожилого возраста могу спровоцировать атонию детрузора. Задержку мочи следует дифференцировать от анурии, при которой отсутствуют позывы на мочеиспускание и в мочевом пузыре мочи нет. Для острой задержки мочи характерны позывы, боли над лобком, в промежности, в прямой кишке. Появляется липкий холодный пот, распирающие боли в поясничной области, озноб. Больные ведут себя крайне беспокойно, принимая различные положения, чтобы опорожнить мочевой пузырь. Острая задержка мочи требует экстренной помощи, которая заключается в опорожнении мочевого пузыря и восстановлении нарушенного пассажа мочи. Прежде чем приступить к опорожнению мочевого пузыря необходимо выяснить причину острой задержки мочи. Анамнез и осмотр больного позволяет установить предположительный диагноз и наметить лечебные мероприятия. Опорожнения мочевого пузыря можно достичь путем катетеризации, надлобковой пункции и, наконец, с помощью цистостомии. Рефлекторную задержку мочи можно устранить при помощи медикаментозных средств. Следует обратить внимание на то, что катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером могут выполнять медицинская сестра и врач, катетеризацию мочевого пузыря металлическим катетером в случаях, когда не удается провести в мочевой пузырь мягкий катетер, должен проводить врач уролог. Дело в том, что эта процедура может осложниться повреждением уретры, уретроррагией, образованием ложного хода, уретровенозным рефлюксом, инфицированием мочевых путей. Длительные повторные катетеризации мочевого пузыря или так называемый постоянный катетер способствуют возникновению уретрита, простатита, эпидидимита, восходящего острого пиелонефрита. Нужно отметить, что возникающий при повреждении уретры уретровенозный рефлюкс способствует проникновению микроорганизмов в кровеносное русло, что может осложниться бактериемическим шоком, когда после инструментальной манипуляции возникает резкий озноб в течении 20-30 минут и повышение температуры тела до 40 С. Далее следует обильное потоотделение с резким падением температуры тела, что может привести к коллапсу. В случае безуспешной катетеризации мочевого пузыря можно произвести капиллярную пункцию его. Для этого после определения путем перкуссии значительно увеличенного мочевого пузыря длинную тонкую иглу вводят строго перпендикулярно передней брюшной стенке на 1-2 см выше лобка до момента появления из иглы мочи. Если после такого опорожнения мочевого пузыря или катетеризации последнего самостоятельное мочеиспускание не восстанавливается, следует решать вопрос в пользу оперативного лечения – цистостомии.

Парадоксальная ишурия — это состояние мочевого пузыря, когда он чересчур полон и не может самостоятельно избавиться от жидкости. Опорожнение мочевого пузыря невозможно осуществить, но моча в малом количестве непроизвольно выделяется. Чаще всего ишурия проявляется вследствие различных заболеваний и наблюдается у мужчин, реже у женщин и детей. Задержка мочи сопровождается сильными болями.

 

Причины

Острая парадоксальная ишурия — это основной симптом травмы мочевого пузыря или уретры, а также наличия в уретре камней либо песка. Причинами острой ишурии в основном являются последствия различных заболеваний:

• повреждения нервной системы (травмы позвоночника, кровоизлияния в мозг);

• рассеянный склероз;

• камни или песок в мочеполовой системе;

• аденома или рак простаты;

• травмы уретры или мочевого пузыря;

• оперативное вмешательство, либо роды;

• фимоз;

• разнообразные инфекционные заболевания, например малярия, тиф;

• резкое физическое или психическое перенапряжение.

Заболевание имеет разнообразную симптоматику. Часто это острое заболевание сопровождается задержкой мочи, сильными болями в области мочеполовой системы, беспокойством, сильным желанием «сходить» в туалет, которое становиться невыносимым. Могут проявляться и такие симптомы, как запор, повышенная температура, отказ от еды, бессонница.

Первая помощь

Если же у больного проявляются основные симптомы, а возможности проконсультироваться с врачом нет либо скорую помощь ждать слишком долго, необходимо знать, как оказать первую медицинскую помощь при острой ишурии.

Первым делом необходимо снять боль и на время вернуть возможность самостоятельного опорожнения мочевого пузыря. Можно дать потерпевшему 1 ст. прохладной воды, а на область мочевого пузыря, на нижнюю часть живота, положить теплую грелку. Может помочь клизма для очищения и введенная в прямую кишку свеча с белладонной. Если нет свечей, можно попробовать принять ванну с отваром ромашки и выпить чая с мятой, липой и ромашкой.

При первых проявления боли необходимо сразу же обратиться за помощью к врачу. Только врач может правильно диагностировать заболевание и назначить необходимое лечение.

Диагностика

При острой парадоксальной ишурии проводится диагностика. Первым делом необходимо опустошить мочевой пузырь — это происходит при помощи катетера. Затем сдаются все необходимые анализы, такие как анализ мочи и анализ крови. Важное место в диагностике занимает тест на уровень простатспецифических антиген. Он является наиболее точным и функциональным анализом крови при диагностике патологий простаты. Если есть необходимость хирургического вмешательства, проводятся следующие иследования:

• ультразвуковая диагностика мочевого пузыря и предстательной железы;

• тесты на уродинамику;

• цистоскопия;

• рентген.

Задержка мочи в мочевом пузыре требует систематического и структурированного лечения. Как оно будет происходить, зависит от формы заболевания. При острой форме заболевания врач сразу же направит на опустошение мочевого пузыря, а потом уже будет производить все необходимые назначения. Во время процедуры в орган устанавливают катетер либо, если нет такой возможности, специальную дренажную систему. При хронической форме заболевания лечение направлено на определение истинной причины задержки мочи.

Лечение

Основа выздоровления состоит в соблюдении режима сна, исключении курения и употребления алкоголя. Лечение острой задержки мочи зависит от полученных данных при осмотре и диагностике. Стандартная схема лечения состоит из следующего:

• медикаментозного лечения;

• временной установки катетера, его вид зависит от характера проблемы и сложности заболевания;

• пункции мочевого пузыря;

• эпицистостомии для отведения мочи на длительное время;

• цистоскопии.

Существуют некоторые особенности проведения лечения при различных заболеваниях. При аденоме предстательной железы сначала назначают необходимые медикаменты, затем катетеризуют мочевой пузырь. Если этого оказывается недостаточно, то назначают троакарную пункцию. При раке простаты первым делом катетеризуют мочевой пузырь, если это неэффективно, то накладывают цистостому. При простатите, тем более остром, наиболее качественной будет троактарная цистостомия. При стриктурах мочеиспускательной системы выполняют катетеризацию или цистостому. При нервных нарушениях мочеиспусканию способствуют звуковыми эффектами или медикаментозно, при необходимости устанавливают катетер. При нейрогенных расстройствах применяют катетеризацию или цистостому.

При травмах мочеиспускательного канала назначают экстренную троакарную цистостомию.

Если уретра не повреждена, то устанавливают гибкий катетер. Для подтверждения диагноза могут провести цистостомию.

Если острая задержка мочи вызвана приемом лекарственных препаратов, то необходимо срочно прекратить их применение и назначить другие медикаменты, при необходимости устанавливают катетер.