50 Бальный экзаменационный вопрос (применение)

2. Вопрос: Больной Б. 33 лет, ранее туберкулезом легких не болел, обратилься с жалобами на выделение мокроты по утрам, редкий кашель, повышение температуры тела вечером до 37-38 С, ночная потливость, снижение аппетита, снижение веса, общая слабость, утомляемость. Заболел около месяца, после переохлаждения.

Объективно: Состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, влажные. Нормостеник. Оба легких участвуют в акте дыхания. ЧД 24 в минуту. Перкуторно: в правом легком - укорочение перкуторного звука. Аускультативно: выслушивается везикулярно – бронхиальное дыхание, справа единичные мелько пузырчатые хрипы. Общий анализ крови: эритроциты-4,4х10¹²/л, лейкоциты-9,5х10⁹/л, СОЭ-45 мм/ч.

Рентгенография органов грудной клетки: справа на уровне ІІ ребра округлая тень, диаметром около 4,0 см, к корню легкого отходить воспалительная «дорожка» на фоне определяется проекция бронха. Синусы свободные.

Вопросы:

1.Выделите синдромы.

2.Сформулируйте диагноз.

3.Какие методы лабораторных и инструментальных методов исследования необходимо для подтверждения основного диагноза?

4.План лечения основного заболевания.

Ответ: Синдром интоксикации, синдром нарушения бронхиальной проходимости.

Диагноз: Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого.

Методы: Микроскопический анализ мокроты на МБТ.

Бактериологический анализ мокроты на МБТ.

Рентген томограмма грудной клетки.

Фибробронхоскопия.

Лечение: Противо туберкулезные препараты: Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол, доза препаратов назначается в зависимости от веса больного.

20 Бальный экзаменационный вопрос (запоминание)

3. Вопрос: Определение, этиология и патогенез инфильтративный туберкулез легких.

Ответ: Клинико-морфологической особенностью инфильтративного туберкулеза является распространенное поражение легких с наклонностью к быстрому прогрессированию туберкулезного процесса. Различают следующие клинико-рентгенологические варианты инфильтратов:

— бронхолобулярный;

— облаковидный (сегментарный, полисегментарный, перисциссурит);

— округлый инфильтрат;

— лобарный инфильтрат (лобит).

Инфильтраты чаще локализуются в I, II и VI сегментах легкого, т. е. в тех отделах легкого, где обычно располагаются туберкулезные очаги. Усилению воспалительной реакции вокруг очагов способствуют массивная туберкулезная суперинфекция, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, алкоголизм, наркомания, СПИД), а также голодание, психоэмоциональные травмы, естественная гормональная перестройка, лечение гормональными препаратами. Эти важные факторы снижают эффективность иммунных реакций и создают предпосылки для быстрого роста и размножения МБТ.

30 Бальный экзаменационный вопрос (понимание)

3. Вопрос:Классификация, клиническая картина и методы диагностики инфильтративный туберкулез легких.

Ответ: Клиническая классификация туберкулеза легких.

1. Клинические формы

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков

Туберкулез органов дыхания

Первичный туберкулезный комплекс

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Диссеминированный туберкулез легких

Милиарный туберкулез легких

Очаговый туберкулез легких

Инфильтративный туберкулез легких

Казеозная пневмония

Туберкулема легких

Кавернозный туберкулез легких

Фиброзно*кавернозный туберкулез легких

Цирротический туберкулез легких

Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)

Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей

и др. (носа, полости рта, глотки)

Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми

профессиональными заболеваниями легких

2. Характеристика туберкулезного процесса

Локализация и протяженность

в легких — по долям и сегментам;

в других органах — по локализации поражения

Фаза

инфильтрация, распад, обсеменение;

рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление

Бактериовыделение

с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);

без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ*)

3. Осложнения

Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, почечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и др.

4. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза

Органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз, состояние после оперативного вмешательства и др.

Других органов: рубцовые изменения и их последствия, обызвествление, состояние после оперативных вмешательств.

Клиническая картина. Начало инфильтративного туберкулеза легких примерно в половине случаев бывает острым и напоминает заболевание гриппом или острой пневмонией. Относительно слабая выраженность клинических проявлений чаще встречается у больных с бронхолобулярным или округлым инфильтратом. У них обычно наблюдаются повышенная утомляемость, снижение аппетита, эпизодические повышения температуры тела после физической нагрузки. Больные часто не воспринимают эти симптомы как проявления болезни и туберкулезный инфильтрат, имеющий ограниченную протяженность, обнаруживают случайно при медицинском обследовании в связи с устройством на работу или при контрольной флюорографии во время диспансеризации.

Диагностика: Значимая информация может быть получена при туберкулиновой пробе Манту с 2 ТЕ. Реакция на туберкулин у больных с бронхолобулярным и округлым инфильтратом обычно положительная, нормергическая. Бактериологические исследования в диагностике инфильтративного туберкулеза легких имеют важное и часто решающее значение. Выделение МБТ с мокротой происходит у большей части больных инфильтративным туберкулезом. Даже при скудном количестве мокроты МБТ нередко обнаруживают методом прямой бактериоскопии после окраски мазка мокроты по Цилю—Нельсену. Культуральное исследование мокроты является обязательным компонентом бактериологической диагностики при инфильтративном туберкулезе. Оно позволяет не только уточнить видовую принадлежность обнаруженных микобактерий, но исследовать их чувствительность к химиопрепаратам. Рентгенологическое исследование позволяет установить клинико-рентгенологический тип инфильтрата и ряд деталей поражения. Бронхолобулярный инфильтрат обычно характеризуется

наличием в кортикальной зоне легочного поля, чаще в I, II или IV сегментах, ограниченного затемнения (фокусной тени) в основном малой интенсивности, диаметром до 3 см. Инфильтрат имеет полигональную форму, вытянутую по направлению к корню легкого, и размытые наружные контуры. КТ исследование позволяет выявить просвет и деление мелкого бронха, вокруг которого сформировался инфильтрат. Просвет бронха иногда заполнен плотными казеозными массами. Показания к бронхоскопии у больных инфильтративным туберкулезом легких возникают при формировании деструкции в легочной ткани. Изменения показателей общего анализа крови зависят от величины инфильтрата и характера воспалительной реакции. У больных с выраженной экссудацией в легочной ткани количество лейкоцитов увеличивается до 15,0—25,0•109/л. Отмечают увеличение процентного содержания палочкоядерных нейтрофилов, лимфопению, моноцитоз, повышение СОЭ. Выраженность характерных биохимических сдвигов (гипоальбуминемия, повышение содержания альфа 2 и гаммаглобулинов) соответствует выраженности туберкулезной интоксикации.

В общем анализе мочи при резко выраженной интоксикации

появляются белок, гиалиновые цилиндры.