96. Клиническая симтоматология ревматоидного артрита.

Ревматоидный артрит (arthritis rheumatoidea; син.: инфекционно-аллергический полиартрит, инфекционный неспецифический полиартрит, хронический эволютивный полиартрит)-системное заболевание суставов, преимущественно и в первую очередь мелких. Женщины болеют чаще мужчин, в основном заболевание возникает в молодом и среднем возрасте. Заболевание наблюдается сравнительно часто; по различным статистическим данным, в разных странах болеют 0,8—5% всего населения.

Этиология и патогенез. Еще окончательно не выяснены. В настоящее время поражение соединительной ткани (преимущественно суставов) при ревматоидном артрите рассматривается как следствие иммунных нарушений. Об аутоиммунной природе ревматоидного артрита свидетельствует обнаружение в крови при данном заболевании так называемого ревматоидного фактора (антитела к Fc-фрагменту иммуноглобулинов классов М и G, а также антител к ДНК, коллагену, форменным элементам крови). Считается, что ревматоидный фактор возникает в ответ на выработку организмом аутоантигенов — белков пораженной синовиальной оболочки суставов. Возникающая реакция антиген — антитело вызывает прогрессирующее поражение суставов и дальнейшее образование патологических белков (аутоаллергенов). Определенную роль в развитии заболевания играют наличие в организме очагов хронической инфекции, перенесенная вирусная инфекция, генетические факторы.

Клиническая картина. Характерными проявлениями заболевания служат полиартралгии с преимущественным поражением мелких суставов, ощущение скованности движений, выраженное особенно отчетливо после длительной неподвижности, прогрессирующая деформация пораженных суставов. Особенно характерным для ревматоидного артрита является множественное поражение суставов кистей и стоп. Однако при этом заболевании возможно вовлечение в процесс любых суставов, а иногда оно проявляется моноартритом. Начало заболевания чаще подострое, но может быть острым или, наоборот, постепенным, когда на протяжении ряда лет болезнь проявляется лишь умеренными и периодически возникающими артралгиями. Суставные боли бывают наиболее сильными утром, стихают в состоянии покоя. Утром, а также после длительной неподвижности наиболее выражено ощущение скованности. Движения в суставах совершаются с особым трудом (этот синдром объясняют отеком периартикулярных тканей); к вечеру движения в суставах обычно несколько облегчаются. Больные также могут предъявлять жалобы на ощущение общего недомогания, разбитости, повышение температуры тела, слабость, потерю аппетита. В случаях с выраженными артритическими изменениями осмотр выявляет характерную деформацию суставов, их подвывихи, анкилозы. Наиболее типичны для этого заболевания отклонение всей кисти в ульнарном направлении (так называемая ульнарная девиация по типу плавника моржа), сгибательная контрактура проксимальных и переразгибание в дистальных межфаланговых суставах (деформация пальца по типу пуговичной петли — как при попытке просунуть палец в пуговичную петлю), сгибательная контрактура пястно-фалангового сустава с переразгибанием в проксимальном и сгибанием в дистальном суставах (деформация пальца типа гусиной шеи). Одновременно с осмотром суставов проводят их пальпацию, определяют наличие болезненности, степень ограничения активной и пассивной подвижности. Типичные изменения кисти при ревматоидном артрите образно называют визитной карточкой этого заболевания, подчеркивая тем самым их значение для диагностики. Изменения других суставов практически трудноотличимы от таковых при артритах иного происхождения.

Пальпаторное исследование позволяет выявить большую или меньшую степень атрофии мышц, возникающей как следствие недостаточной нагрузки («атрофия от бездействия»), так и в результате специфического поражения мышц при этом заболевании. Нередко в подкожной клетчатке в области локтевых суставов, над локтевой костью, над ахилловым сухожилием, в апоневрозе затылочных мышц при пальпации выявляются плотные, диаметром 0,5—1,5 см так называемые ревматоидные узелки, обычно подвижные, не спаянные с окружающими тканями и считающиеся весьма характерными для этого заболевания. Лимфаденопатия, сплено- и гепатомегалия обнаруживаются у больных юношеским вариантом ревматоидного артрита. В 80% случаев ревматоидный артрит протекает преимущественно в суставной форме. Реже ревматоидный артрит протекает с системными проявлениями. При этом физические методы обследования больного и лабораторно-инструментальные методы диагностики позволяют выявить изменения различных внутренних органов в виде подострого или хронического миокардита, плеврита, диффузного фиброзирующего альвеолита, гломерулонефрита или развивающегося при ревматоидном артрите амилоидоза различных органов