2. Кортико спинальный путь

Пирамидный тракт образуют кортикоспинальные волокна, отходящие от нейронов всех моторных зон коры и направляющиеся в передние рога спинного мозга. Через каждую пирамиду продолговатого мозга проходит примерно 1 миллион кортикоспинальных волокон. Но лишь 30—40% из них составляют волокна, отходящие от пирамидных клеток Беца в ПМК. Источником еще примерно 30% волокон являются премоторные зоны коры (ПреМК, ДМ К). Оставшиеся 30—40% волокон представляют собой отростки нейронов теменной коры, прежде всего первичной соматосенсорной коры, которые подходят к вставочным нейронам задних рогов и контролируют восходящую сенсорную афферентацию и состояние спинальных рефлексов. Большинство в пирамидном тракте составляют тонкие волокна (диаметром 1—4 мкм). Доля крупных волокон (диаметром 10 мкм), отходящих от клеток Беца первичной моторной коры — всего лишь около 3%. Кортикоспинальные волокна, как правило, оказывают возбуждающее влияние на спинальные нейроны, выделяя на своих окончаниях глутамат, но при этом они могут облегчать как тормозные, так и стимулирующие механизмы в сегментарном аппарате спинного мозга. Большая часть этих волокон образует синапсы непосредственно со спинальными мотонейронами передних рогов, чаще всего с той их частью, которая сосредоточена в дорсолатеральных отделах передних рогов и иннервирует дистальные отделы конечностей. Волокна, регулирующие функцию проксимальных и аксиальных отделов, проецируются на вентромедиальную часть передних рогов и чаще контактируют со вставочными или проприоспинальными нейронами, влияя на активность мотонейронов опосредованно. Благодаря этим непрямым связям возможны более массивные, но менее дифференцированные движения, одновременно вовлекающие несколько суставов (например, вытягивание руки или ходьба). Селективное поражение кортикоспинальных путей (на уровне пирамид или ножек мозга), следующих от ПМК, вызывает вялый паралич конечностей, более выраженный в руках, чем в ногах. Однако затем происходит относительно быстрое восстановление функции мышц туловища и проксимальных отделов конечностей, позднее — функции дистальных отделов конечностей, однако тонкие движения в дистальных отделах конечностей, как правило, остаются нарушенными. Таким образом, произвольные движения могут осуществляться и без участия кортикоспинального тракта, но в этом случае они утрачивают быстроту, ловкость, точность. Мышечная гипотония постепенно регрессирует, но спастичность и усиление сухожильных рефлексов после избирательного поражения кортикоспинальных волокон от ПМК не развиваются, если не повреждены следующие в составе пирамидного тракта или вблизи него (на уровне внутренней капсулы, ствола или спинного мозга) волокна от ПреМК и, возможно, ДМК, которые влияют на спинной мозг опосредованно — через ретикулоспи-нальный тракт (кортико-ретикуло-спинальные волокна). Совместным поражением кортикоспинальных и кортико-ретикуло-спинальных волокон во многом объясняются особенности классической картины спастического паралича.

Кортико-спинальный путь (иначе называют пирамидным трактом) - от верхних двух третей передней центральной извилины и кортико - бульбарный путь - от нижнего отдела передней центральной извилины) идут от коры в глубь полушарий, проходят через внутреннюю капсулу (кортико-бульбарный путь - в области колена, а кортико-спинальный путь через передние две трети заднего бедра внутренней капсулы).

Поражения пирамидного пути во внутренней капсуле

равномерная гемиплегия на противоположной стороне;

центральное поражение VII и XII пар нервов (вследствие сопутствующего перерыва кортико-нуклеарных путей, идущих к двигательным ядрам ствола мозга).

3. Кортиконуклеарный путь

4, переферический двиг нейрон

Клетки второго, периферического двигательного нейрона или "конечного" двигательного пути расположены в передних рогах спинного мозга или ядрах черепных нервов. Среди них выделяют альфа- большие мотонейроны, аксоны которых оканчиваются на мышечных волокнах, совершающих быстрые (фазические) сокращения и альфа - малые мотонейроны, аксоны которых заканчиваются на мышечных волокнах, способных поддерживать длительное тоническое сокращение. Аксоны альфа-мотонейронов являются эфферентной частью рефлекторной дуги. Кроме того, в передних рогах спинного мозга находятся у-клетки, обеспечивающие поддержание мышечного тонуса. Аксоны клеток переднего рога формируют передний (двигательный) корешок, который затем вместе с дендритами чувствительных клеток (задний корешок) и вегетативными волокнами образует периферические нервы и сплетения. Когда двигательный импульс достигает нервно-мышечного синапса, выделяется медиатор ацетилхолин и происходит сокращение мышечного волокна.

Периферический паралич обусловлен поражением периферического двигательного нейрона на любом уровне. Клинически при этом в парализованных конечностях (на стороне очага поражения) выявляются следующие симптомы:1. Отсутствие или ограничение произвольных и непроизвольных движений (акинез или гипокинез).2. Атония или гипотония - потеря или снижение мышечного тонуса.3. Арефлексия или гипорефлексия - отсутствие или снижение мышечного тонуса.4. Атрофия или гипотрофия - уменьшение объема или истончение мышц, утрата их нормальной эластичности.5. Фибриллярные подергивания - сокращения отдельных мышечных пучков.6. Реакция перерождения. Нарушение реакции электровозбудимости мышцы.Степень выраженности снижения силы в конечностях (глубину пареза) исследуют в пробе Барре(верхней и нижней). Больному, лежащему на спине, предлагают с закрытыми глазами удерживать вытянутые вперед руки или согнутые в коленном и тазобедренном суставах ноги. Парализованная конечность не удерживается и быстрее опускается.Результатыпробы оценивают в баллах:5 баллов - норма - активные движения в полном объеме, мышечная сила не снижена;4 балла - (легкий парез) - ограничения объема активных движений нет, в позе Барре конечность удерживается несколько минут, затем начинает медленно опускаться;3 балла - (умеренный парез) - небольшое снижение мышечной силы, в позе Барре конечность поднимается, но удерживается очень короткое время;2 балла - (выраженный парез) - резко выраженное снижение мышечной силы, больной не может поднять разогнутую конечность, движения по поверхности постели;1 балл - (глубокий парез) - движения конечности нет, отмечается лишь сокращение отдельных мышечных групп или пучков;0 баллов - (паралич, плегия) - движения конечности и сокращения мышцы не заметно.