Брюшная полость и полость таза

Начиная с желудка, отделы пищеварительного тракта вместе с его большими железами (печень, поджелудочная железа), а также селезенка и мочеполовая система расположены в брюшной полости и в полости таза.

Под брюшной полостью, cávitas abdóminis , (греч. lápara – чрево, отсюда лапаротомия – операция вскрытия живота), разумеется пространство, находящееся в туловище ниже диафрагмы и заполненное брюшными органами. Диафрагма, служа верхней стенкой брюшной полости, отделяет ее от грудной; передняя стенка образуется сухожильными растяжениями трех широких мышц живота и прямыми мышцами живота; в состав боковых стенок живота входят мышечные части трех широких мышц живота, а задней стенкой служат поясничная часть позвоночного столба, m. psóas májor, m. quadrátus lumborum; внизу брюшная полость переходит в полость таза, cávitas pélvis . Тазовая полость ограничена сзади передней поверхностью крестца, покрытой по сторонам грушевидными мышцами, а спереди и с боков – частями тазовых костей с лежащими на них внутренними запирательными мышцами, покрытыми изнутри фасциями. Дном тазовой полости служит diaphrágma pélvis, образованная двумя нарами мышц; mm. levatóres áni и mm. coccýgei (см. ниже «Мышцы промежности»), Кнутри от мышечных слоев брюшная полость и полость таза выстланы фасцией, которая по областям делится на следующие отделы: fáscia transversális выстилает внутреннюю поверхность m. transvérsus abdóminis и затем переходит на стенки таза в виде fáscia pélvis, далее на диафрагму таза, где называется fáscia diaphrágmatis pélvis supérior; она покрывает также нижнюю поверхность тазовой диафрагмы в виде fáscia diaphrágmatis pélvis inférior; fáscia ilíaca покрывает m. psóas и m. ilíacus. Для определения положения органов брюшной полости обычно пользуются делением живота на области (см. рис. 4). Брюшная полость разделяется на полость брюшины, cávitas peritónei , и забрюшинное пространство, spátium retroperitoneále . Брюшинная полость выстлана серозной оболочкой, носящей название брюшины, peritoneum, переходящей также в большей или меньшей степени и на брюшные внутренности (см. ниже «Брюшина»), Органы брюшной полости, развиваясь между брюшиной и стенкой брюшной полости (преимущественно задней), при своем росте отходят от стенки, врастают в брюшину и вытягивают ее за собой, так что в результате получается серозная складка, состоящая из двух листков. Подобные складки брюшины, переходящие со стенки брюшной полости на части кишечного канала, носят название брыжейки, mesenterium , а переходящие со стенки на орган (например, печень) – связки, ligamentum . Если орган со всех сторон облегается брюшиной, говорят об интраперитонеальном положении его (например, тонкая кишка) (рис. 123); мезоперитонеальным положением называется покрытие органа брюшиной с трех сторон (с одной стороны он лишен покрова, например печень). Если орган покрыт брюшиной только спереди, то такое положение называется экстраперитонеальным (например, почки). Будучи гладкой благодаря покрывающему ее эпителиальному покрову и влажной от присутствия капиллярного слоя серозной жидкости, брюшина в высокой степени облегчает перемещение органов относительно друг друга, устраняя трение между соприкасающимися поверхностями. Более детальные данные о брюшине будут приведены при описании органов брюшной полости и в отдельном разделе о брюшине (см. ниже «Брюшина»).

Рис. 123. Отношение органов к брюшине (горизонтальный распил туловища произведен между телами II и III поясничных позвонков).

_{1 – мышцы спины; 2 – spatium retroperitoneale; 3 – rеn sinister (экстраперитонеальное положение); 4 – canalis lateralis sinister; 5 – colon descendens (мезоперитонеальное положение); 6 – sinus mesentericus sinister; 7 , 15 – peritoneum parietale; 8 – m. rectus abdominis; 9 – mesenterium; 10 – intestinum tenue (интраперитонеальное положение); 11 – peritoneum viscerale; 12 – aorta abdominalis; 13 – v. cava inferior; 14 – sinus mesentericus dexter; 16 – colon ascendens (мезоперитонеальное положение); 17 – duodenum (экстраперитонеальное положение); 18 – canalis lateralis dexter; 19 – ren dexter; 20 – m. quadratus lumborum; 21 – m. psoas major.}

ЖЕЛУДОК

Ventrículus (gáster), желудок , представляет мешкообразное расширение пищеварительного тракта. В желудке происходит скопление пищи после прохождения ее через пищевод и протекают первые стадии переваривания, когда твердые составные части нищи переходят в жидкую или кашицеобразную смесь. В желудке различают переднюю стенку, páries antérior , и заднюю, páries postérior . Край желудка вогнутый, обращенный вверх и вправо, называется малой кривизной, curvatúra ventrículi mínor , край выпуклый, обращенный вниз и влево, – большой кривизной, curvatúra ventrículi májor . На малой кривизне, ближе к выходному концу желудка, чем к входному, заметна вырезка, incisúra unguláris , где два участка малой кривизны сходятся под острым углом, ángulus ventrículi .

В желудке различают следующие части : место входа пищевода в желудок называется óstium cardíacum (от греч. cardia – сердце; входное отверстие желудка расположено ближе к сердцу, чем выходное); прилежащая часть желудка – pars cardíaca ; место выхода – pylórus , привратник, его отверстие – óstium pylóricum , прилежащая часть желудка – pars pylórica ; куполообразная часть желудка влево от óstium, cardiacum называется дном, fúndus , или сводом, fórnix . Тело, córpus ventriculi , простирается от свода желудка до pars pylórica. Pars pylórica разделяется в свою очередь на ántrum pylóricum – ближайший к телу желудка участок и canális pylóricus – более узкую, трубкообразную часть, прилежащую непосредственно к pylórus (см. рис. 121; рис. 124, 125). Рентгеноанатомически corpus ventriculi обозначается как saccus digestorius (пищеварительный мешок), a pars pylorica – как canalis egestorius (выводной канал). Границей между ними служит физиологический сфинктер, sphincter antri.

Топография желудка . Желудок располагается в epigástrium; бóльшая часть желудка (около ⁵/₆) находится влево от срединной плоскости; большая кривизна желудка при его наполнении проецируется в régio umbilicális. Своей длинной осью желудок направлен сверху вниз, слева направо и сзади наперед; при этом óstium cardiacum располагается слева от позвоночника позади хряща VII левого ребра, на расстоянии 2,5–3 см от края грудины; его проекция сзади соответствует XI грудному позвонку; оно значительно удалено от передней стенки живота. Свод желудка достигает нижнего края V ребра по lin. mamilláris sin. Привратник при пустом желудке лежит по средней линии или несколько вправо от нее против VIII правого реберного хряща, что соответствует уровню XII грудного или I поясничного позвонка. При наполненном состоянии желудок вверху соприкасается с нижней поверхностью левой доли печени и левым куполом диафрагмы, сзади – с верхним полюсом левой почки и надпочечником, с селезенкой, с передней поверхностью поджелудочной железы, далее внизу – с mesocólon и cólon transvérsum, спереди – с брюшной стенкой между печенью справа и ребрами слева. Когда желудок пуст, он вследствие сокращения своих стенок уходит в глубину и освобождающееся пространство занимает поперечная ободочная кишка, так что она может лежать впереди желудка непосредственно под диафрагмой. Величина желудка сильно варьирует как индивидуально, так и в зависимости от его наполнения. При средней степени растяжения его длина около 21–25 см. Емкость желудка в значительной степени зависит от диетических привычек субъекта и может колебаться от одного до нескольких литров. Размеры желудка новорожденного очень невелики (длина равна 5 см).

Строение . Стенка желудка состоит из трех оболочек: 1) túnica mucósa – слизистая оболочка с сильно развитой подслизистой основой, téla submucósa; 2) túnica musculáris – мышечная оболочка; 3) túnica serósa – серозная оболочка.

Túnica mucósa (см. рис. 124) построена соответственно основной функции желудка – химической обработке пищи в условиях кислой среды. В связи с этим в слизистой имеются специальные желудочные железы, вырабатывающие желудочный сок, succus gastricus, содержащий соляную кислоту. Различают три вида желез: 1) кардиальные железы , glándulae cardiácae ; 2) желудочные железы , glándulae gástricae (própriae); они многочисленны (приблизительно 100 на 1 мм² поверхности), расположены в области свода и тела желудка и содержат двоякого рода клетки: главные (выделяют пепсиноген) и обкладочные (выделяют соляную кислоту); 3) пилорические железы , glándulae pylóricae , состоят только из главных клеток. Местами в слизистой разбросаны одиночные лимфатические фолликулы, folliculi lymphátici gástrici . Тесное соприкосновение пищи со слизистой оболочкой и лучшее пропитывание ее желудочным соком достигается благодаря способности слизистой собираться в складки, plicae gástricae , что обеспечивается сокращением собственной мускулатуры слизистой (lámina musculáris mucósae) и наличием рыхлой подслизистой основы, téla submucósa, содержащей сосуды и нервы и позволяющей слизистой оболочке сглаживаться и собираться в складки различного направления. Вдоль малой кривизны складки имеют продольное направление и образуют «желудочную дорожку», которая при сокращении мышц желудка может стать в данный момент каналом, по которому жидкие части пищи (вода, солевые растворы) могут проходить из пищевода в привратник, минуя кардиальную часть желудка. Кроме складок, слизистая имеет кругловатые возвышения (диаметром 1–6 мм), называемые желудочными полями, áreae gástricae , на поверхности которых видны многочисленные маленькие (0,2 мм в диаметре) отверстия желудочных ямок, fovéolae gástricae . В эти ямки и открываются железы желудка. В свежем состоянии túnica mucósa красновато‑серого цвета, причем на месте входа пищевода макроскопически заметна резкая граница между плоским эпителием пищевода (эпителием кожного типа) и цилиндрическим эпителием желудка (эпителием кишечного типа). В области отверстия привратника, óstium pylóricum, располагается циркулярная складка слизистой оболочки, отграничивающая кислую среду желудка от щелочной среды кишечника; она называется válvula pylórica .

Рис. 124. Желудок (вскрыт).

_{1 – fornix ventriculi; 2 , 11 – plicae mucosae ventriculi; 3 – curvatura major; 4 – tun. mucosa ventriculi; 5 – tela submucosa ventriculi; 6 – tun. muscularis ventriculi; 7 – valvula pylorica; 8 – m. sphincter pylori; 9 – pars pylorica; 10 – incisura angularis; 12 – pars cardiaca ventriculi; 13 – ostium cardiacum; 14 – plicae mucosae esophagi; 15 – esophagus.}

Túnica musculáris (см. рис. 125) представлена миоцитами, неисчерченной мышечной тканью, которые способствуют перемешиванию и продвижению пищи; соответственно форме желудка в виде мешка они располагаются не в два слоя, как в пищеводной трубке, а в три: наружный – продольный, strátum longitudinále ; средний – циркулярный, strátum circuláre , и внутренний – косой, fibrae obliquae . Продольные волокна являются продолжением таких же волокон пищевода. Strátum circuláre выражен сильнее продольного; он является продолжением циркулярных волокон пищевода. По направлению к выходу желудка циркулярный слой утолщается и на границе между pylórus и двенадцатиперстной кишкой образует кольцо мышечной ткани, m. sphincter pylóri – сжиматель привратника. Соответствующая сфинктеру привратниковая заслонка, válvula pylórica , при сокращении сжимателя привратника совершенно отделяет полость желудка от полости двенадцатиперстной кишки. Sphincter pylóri и válvula pylórica составляют специальное приспособление, регулирующее переход пищи из желудка в кишку и препятствующее обратному ее затеканию, что влекло бы за собой нейтрализацию кислой среды желудка.

Рис. 125. Мышечная оболочка желудка, внутренняя поверхность задней стенки (слизистая оболочка и подслизистая основа удалены).

_{1  – paries anterior ventriculi (разрезана и отвернута); 2 – fornix ventriculi; 3 – stratum circulare; 4 – m. sphincter pylori; 5 – duodenum; 6 – paries posterior ventriculi; 7 – fibrae obliquae; 8 – tun. muscularis esophagi.}

Fibrae obliquae, косые мышечные волокна, складываются в пучки, которые, охватывая петлеобразно слева óstium cardiácum, образуют «опорную петлю», служащую púnctum fíxum для косых мышц. Последние спускаются косо по передней и задней поверхностям желудка и при своем сокращении подтягивают большую кривизну по направлению к óstium cardiacum. Самый наружный слой стенки желудка образуется серозной оболочкой, túnica serósa , которая представляет собой часть брюшины; серозный покров тесно срастается с желудком на всем его протяжении, за исключением обеих кривизн, где между двумя листками брюшины проходят крупные кровеносные сосуды. На задней поверхности желудка влево от óstium cardiacum имеется небольшой участок, не прикрытый брюшиной (около 5 см ширины), где желудок непосредственно соприкасается с диафрагмой, а иногда с верхним полюсом левой почки и надпочечником. Несмотря на свою сравнительно простую форму, желудок человека, управляемый сложным иннервационным аппаратом, является весьма совершенным органом, позволяющим человеку довольно легко приспособляться к различным пищевым режимам. Ввиду легкого наступления посмертных изменений формы желудка и невозможности поэтому результаты наблюдений на трупе целиком переносить на живого, большое значение получает исследование с помощью гастроскопии и особенно рентгеновских лучей.

Рентгеноанатомия желудка. Рентгенологическое исследование желудка у больного человека позволяет определить величину, форму, положение желудка, рисунок складок его слизистой оболочки при различных функциональных состояниях и в зависимости от тонуса мышечной оболочки.

Желудок не задерживает рентгеновские лучи и поэтому не дает тени на рентгеновском снимке. Видно только просветление, соответствующее газовому пузырю: заглоченный с пищей воздух и образующиеся в желудке газы поднимаются к своду желудка.

Для того чтобы сделать желудок доступным исследованию, применяют контрастирование при помощи взвеси сульфата бария.

На контрастном снимке видно, что кардиа, свод и тело желудка образуют нисходящую часть тени, а пилорическая часть желудка – восходящую часть тени (рис. 126, 127). Соотношения нисходящей и восходящей частей тени желудка у разных людей неодинаковы; можно наблюдать три основных формы и положения желудка.

Рис. 126 . Рентгенограмма желудка.

_{1 – позвоночник; 2 – XII ребро; 3 – свод желудка; 4 – тело желудка; 5 – малая кривизна; 6 – большая кривизна; 7 – продольные складки слизистой оболочки; 8 – угол желудка; 9 – физиологический сфинктер желудка (sphincter antri); 10 – анатомический сфинктер – привратник; 11 – bulbus duodeni.}

Рис. 127 . Рентгеноанатомическая номенклатура желудка.

1. Желудок в форме рога (рис. 128). Тело желудка расположено почти поперек, постепенно суживаясь к пилорической части. Привратник лежит вправо от правого края позвоночного столба и является самой низкой точкой желудка. Вследствие этого угол между нисходящей и восходящей частями желудка отсутствует. Весь желудок расположен почти поперечно.

Рис. 128. Желудок в форме рога (рентгенограмма).

2. Желудок в форме крючка (рис. 129). Нисходящая часть желудка спускается косо или почти отвесно вниз. Восходящая часть расположена косо – снизу вверх и направо. Привратник лежит у правого края позвоночного столба. Между восходящей и нисходящей частями образуется угол (incisúra anguláris), несколько меньший прямого. Общее положение желудка косое.

Рис. 129. Желудок в форме крючка (рентгенограмма).

3. Желудок в форме чулка, или удлиненный желудок . Он похож на предыдущий («крючок»), но имеет некоторые отличия: как говорит само название, нисходящая часть его более удлинена и спускается вертикально; восходящая часть поднимается вверх круче, чем у желудка в форме крючка. Угол, образуемый малой кривизной, более острый (30–40°). Весь желудок расположен влево от срединной линии и лишь незначительно переходит за нее. Общее положение желудка вертикальное.

Таким образом, между формой и положением желудка отмечается корреляция: желудок в форме рога имеет чаще поперечное положение, желудок в форме крючка – косое, удлиненный желудок – вертикальное положение.

Форма желудка в значительной мере связана с типом телосложения.

У людей брахиморфного типа с коротким и широким туловищем часто встречается желудок в форме рога. Желудок расположен поперечно, высоко, так что самая низкая часть его находится на 4–5 см выше линии, соединяющей подвздошные гребни, – linea biiliaca.

У людей долихоморфного типа телосложения с туловищем длинным и узким чаще встречается удлиненный желудок с вертикальным положением. При этом почти весь желудок лежит слева от позвоночного столба и располагается низко, так что привратник проецируется на позвоночнике, а нижняя граница желудка опускается несколько ниже linea biiliaca.

У людей переходного (между двумя крайними) типа телосложения наблюдается форма желудка в виде крючка (рис. 130). Положение желудка косое и среднее по высоте; нижняя граница желудка – на уровне linea biiliaca. Эти форма и положение наиболее распространены.

Рис. 130 . Желудок в виде удлиненного крючка (рентгенограмма).

Большое влияние на форму и положение желудка оказывает тонус его мускулатуры.

Представление о тонусе желудка в рентгеновском изображении дает характер «развертывания» стенок желудка при заполнении его пищей. Натощак желудок находится в спавшемся состоянии, а при попадании в него пищи начинает растягиваться, плотно охватывая свое содержимое. В желудке с нормальным тонусом первые порции пищи располагаются в виде треугольника, обращенного основанием кверху, к газовому пузырю. Воздушный пузырь, ограниченный сводом желудка, имеет форму полушария.

При пониженном (в пределах нормы) тонусе желудка треугольник, образуемый пищей, имеет удлиненную форму с острой вершиной, а воздушный пузырь напоминает вертикальный овоид, суживающийся книзу. Пища, не задерживаясь, падает на большую кривизну, как в вялый мешок, оттягивает ее книзу, вследствие чего желудок удлиняется и приобретает форму чулка и вертикальное положение.

Форма желудка изучается при полном контрастном его наполнении. При частичном наполнении можно видеть рельеф слизистой оболочки. Складки слизистой желудка образуются при сокращении lámina musculáris mucósae, изменении тургора и набухании тканей, при весьма рыхлой структуре подслизистой основы, допускающей подвижность слизистой оболочки относительно других слоев (рис. 131).

Рис. 131. Рельеф слизистой оболочки желудка (рентгенограмма).

_{1  – свод желудка; 2 – продольные складки в теле желудка.}

Преобладающая картина рельефа слизистой в различных отделах желудка такова: в pars cardiáca – сетчатый рисунок; вдоль curvatúra mínor – продольные складки; вдоль curvatúra májor – зубчатый контур, так как складки в córpus ventrículi – продольные и косые; в ántrum pylóricum – преимущественно продольные, а также радиальные и поперечные.

Вся эта картина рельефа слизистой обусловлена складками задней стенки, так как на передней стенке их мало. Направление складок соответствует продвижению пищи, поэтому рельеф слизистой оболочки крайне изменчив.

Эндоскопия желудка . Непосредственное наблюдение за полостью желудка больного возможно также с помощью особого оптического прибора гастроскопа, вводимого через пищевод в желудок и позволяющего производить осмотр желудка изнутри (гастроскопия).

Гастроскопически определяются складки слизистой оболочки, которые извиваются в различных направлениях, напоминая рельеф мозговых извилин. В норме кровеносные сосуды не видны. Можно наблюдать движения желудка. Данные гастроскопии дополняют рентгеновское исследование и позволяют изучить более тонкие детали строения слизистой оболочки желудка.

Артерии желудка происходят из trúncus coeliacus и a. lienális. По малой кривизне располагается анастомоз между a. gástrica sinistra (из trúncus coeliacus) и a. gastrica déxtra (из a. hepática commúnis), по большой – аа. gastroepiplóica sinistra (из a. lienális) et gastroepiplóica déxtra (из a. gastroduodenális). К fórnix желудка подходят aa. gástricae bréves из a. lienális. Артериальные дуги, окружающие желудок, являются функциональным приспособлением, необходимым для желудка как для органа, меняющего свои форму и размеры: когда желудок сокращается, артерии извиваются, когда он растягивается, артерии выпрямляются. Вены , соответствующие по ходу артериям, впадают в v. pórtae. Отводящие лимфатические сосуды идут от разных частей желудка в разных направлениях.

1. От большей территории, охватывающей медиальные две трети свода и тела желудка, – к цепочке nodi lymphatici gástrici simstri, расположенной на малой кривизне по ходу a. gástrica sinistra. По пути лимфатические сосуды этой территории прерываются постоянными передними и непостоянными задними околокардиальными вставочными узелками.

2. От остальной части свода и тела желудка до середины большой кривизны лимфатические сосуды идут по ходу a. gastroepiplóica sinistra и аа. gástricae bréves к узлам, лежащим в воротах селезенки, на хвосте и ближайшей части тела поджелудочной железы. Отводящие сосуды из околокардиальной зоны могут идти по пищеводу к узлам заднего средостения, лежащим над диафрагмой.

3. От территории, прилежащей к правой половине большой кривизны, сосуды впадают в цепь желудочных лимфатических узлов, расположенных по ходу a. gastroepiplóica déxtra, nodi lymphatici gastroepyploici dextri et sinistri и в пилорические узлы. Выносящие сосуды последних идут по ходу a. gastroduodenális, к крупному узлу печеночной цепи, лежащему у общей печеночной артерии. Некоторые из отводящих сосудов этой территории желудка достигают верхних брыжеечных узлов.

4. От небольшой территории малой кривизны у привратника сосуды следуют по ходу a. gástrica déxtra к указанному печеночному и пилорическим узлам. Границы между всеми отмеченными территориями условны.

Нервы желудка – это ветви n. vágus et trúncus sympáthicus. N. vágus усиливает перистальтику желудка и секрецию его желез, расслабляет m. sphincter pylóri. Симпатические нервы уменьшают перистальтику, вызывают сокращение сфинктера привратника, суживают сосуды, передают чувство боли.