2.4. Методы оценки качества фельдшерской помощи пострадавшим в дтп

Для оценки качества фельдшерской догоспитальной помощи была проведена выкопировка данных из медицинской документации:

1. Карта вызовов скорой медицинской помощи (учетная форма 110/у).

Проведен анализ карт вызовов СМП, историй болезней и отравных талонов сопроводительных листов у 46 пациентов, получивших травмы в результате ДТП на территории Няндомского района Архангельской области за 2016 год.

Критерии включения в исследования: пострадавшие, получившие травмы в результате ДТП, которым была оказана фельдшерская помощь на догоспитальном этапе.

Данные карт вызовов СМП позволили:

1. определить адекватность оказания медицинской помощи;

2. установит количество предварительных (вопросительных) диагноза в постановке основных диагнозов;

3. оценить эффективность проведённых лечебно-диагностических мероприятий.

1. Истории болезни (учетная форма №3/у).

Информация из историй болезней позволила проанализировать степень тяжести пострадавших на момент поступления в стационар и определить эффективность проведенных лечебных мероприятий на догоспитальном этапе, а также оценить качества лечения по результатам исхода травмы.

3. Отравные талоны сопроводительных листов (учетная форма 4/у) Информация, полученная из отрывных талонов, позволила установить количество предварительных (вопросительных) диагноза на догоспитальном этапе, тактические ошибки при проведении лечебных мероприятий. Экспертами в данном случае выступали врачи (травматологи, хирурги, реаниматологи), которые непосредственно осматривали конкретно пострадавшего и заполняли медицинскую документацию.

Глава 3. Результаты исследования и их обсуждения

3.1. Проблема оснащения и кадрового состава бригад скорой медицинской помощи

В ходе исследования было установленного, что все бригада принимавшие и принимающие участие в оказание пострадавшим в ДТП укомплектованы в соответствии оснащения выездной бригады СМП. Данный перечень прописан в приказе МЗ РФ от 22 января 2016 года №36н «Об утверждении требований комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания СМП». Особо следует отметить, что фельдшера во время оказания медицинской помощи не проводят интубацию и не дают наркоза. Эту процедуру должен проводить врач, а бригада СМП состоит из одного фельдшера. При анализе медицинской документации выяснилось, что всем пострадавшим за 2016 год при ДТП не требовалось оказание первой врачебной помощи (инкубации трахеи, катетеризации центральной вены).

Анализируя кадровый состав СМП необходимо отметить, что все рассматриваемые случаи ДТП обслужены фельдшерскими бригадами в состав, которых входит один фельдшер и водитель, что противоречит Российскому законодательству. Согласно приказу МЗ РФ от 22 января 2016 года №33н общепрофильная фельдшерская бригада СМП включает либо двух фельдшеров СМП и водителя, либо фельдшера скорой помощи и медицинскую сестру (мед брата) и водителя.

3.2. Анализ качества оказания фельдшерской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях

На 2016 год за СМП обратились 46 человек пострадавших в ДТП из них у одного человека (2,2%) наблюдалась тяжелая сочетанная травма. При анализе медицинской документации установлено, что среди пострадавших были 17 (39%) женщин и 29 (61 %) мужчин (см. рис 3).

Рис.3. Структура пострадавших в ДТП в Няндомском районе по полу за 2016 год (%)

Средний возраст пострадавших составил 35 лет. В возрасте от 20 до 60 лет было 39 (84,8%) человек. Три человека находились в возрасте старше 60 лет (6,5%). Детский травматизм (от 11 до 17) в результате ДТП составил 4 человека (8,7%).

Таблица 7

Структура пострадавших в ДТП в Няндомском районе

по возрасту за 2016 год (%)

Возраст пострадавших (годы)	Количество пострадавших	%
11-20	4 человека	8,7%
21-30	11 человек	24%
31-40	14 человек	30,5%
41-50	8 человека	17,4%
51-60	6 человек	13,1%
61-70	3 человека	6,3%
Всего	46	100 %

Согласно данным представленным в таблице 7 видно, что большинство пострадавших находились в трудоспособном возрасте, что подтверждает социальную и экономическую значимость ДТП. Травмы водителя и пассажира о части и детали салона автомобиля выявлено у 45 (97,9%) пациентов, наезд на пешехода с отбрасыванием на дорожное покрытие у 1(2,1%) пациента.

Таблица 8

Структура травм и повреждений у пострадавших при ДТП за 2016 год по Няндомскому району(%)

	Мужчины	Женщины	Всего	%
Ушибы части тела	10	8	18	39,1
Травмы головы (ссадины, ушибы, порезы)	6	6	12	26,1
ЧМТ	6	5	11	23,9
СГМ	5	6	11	23,9
Ушибы грудной клетки	6	2	8	17,3
Переломы	4	4	8	17,3
Ушибы позвоночника	4	2	6	13,1
Ушибы бедер	2	2	4	8,6
Тупая травма живота	2	1	3	6,5
Переломы ребер	2	1	3	6,5
Переломы бедер	0	2	2	4,3
Переломы костей таза	0	1	1	2,1
Переломы позвоночника	0	1	1	2,1
Болевой шок	1	0	1	2,1

Из приведенных данных за анализируемый период времени видно, что полученные пострадавшими повреждения характеризовались значительным многообразием. Однако пострадавшие от таких нозологических форм, как травмы головы (50,0 %), травмы конечностей (6,5%), травмы, захватывающие несколько областей тела (39,1%), составили абсолютное большинство от числа всех повреждений, полученных в ДТП (95,6). У одного человека при осмотре был поставлен диагноз болевой шок. В течение первых 7 дней с момента поступления в стационар умерли три человека (6,5 %). Инфузионная терапия проведена 40 (86,9%) пострадавшим, обезболивание - 25 (54,3%), иммобилизация – 15 (32,6%), остановка кровотечения - 25 (54,3%) пациентам.

По данным карт вызовов медицинской скорой помощи время прибытия на место ДТП и оказание медицинской помощи в среднем составило до 20 минут. До 15 минут помощь была оказана 15 (32,6%) пострадавшим, от 16 до 30 минут – 25 (54,3%) пациентам, от 31 до 45 минут – 2 (4,3%), от 46 до 60 минут – 4 (8,7%) (таб. 9).

Таблица 9

Структура времени начала оказания медицинской помощи (абс. числа)

От 0 до 15 мин	От 16 до 30 мин	От 31до 45 мин	От 46 до 60 мин	Более 60 мин
15	25	2	4	0

Таким образом, время начала оказания медицинской помощи в 67,4% случаев составило более 15 минут.

При оценке качества оказании медицинской помощи установлено, что у 6 (13 %) пострадавших были поставлены предварительные (вопросительные) диагнозы на догоспитальном этапе (Неточные).

Рис.4. Точность диагностики повреждений, полученных в результате ДТП (%)

Бригадами СМП во время оказания медицинской помощи у шести пострадавших были поставлены предварительные диагнозы под знаком вопроса.

Таблица 10

Структура предварительных (вопросительных) диагнозов

в зависимости от стажа фельдшеров(%)

Наименование показателя	До 5 лет	С 5 до 10 лет	От 10 до 25 лет	Более 25 лет
Число диагностических ошибок (%)	3	2	1	0

Рассматривая уровень подготовки бригад СМП от стажа работы, было выявлено, что у фельдшеров со стажем работы до 10 лет имеются сомнения в постановке правильности диагноза. Это можно объяснить недостатком опыта и профессиональных навыков. Молодые фельдшера не имеют квалификационную категорию, а это определяет прямую зависимость, чем выше уровень подготовки специалиста, тем меньше ошибок он допускает.

Важным критерием, определяющим качество медицинской помощи, является количество пострадавших на одну бригаду. Анализируя данные медицинской документации удалось установить, что в 34 (94,4 %) ДТП на одну бригаду приходился 1 пострадавший, в 2 (5,6%) - 2 пострадавших.

Анализируя показатели вопросительных диагнозов, удалось выявить прямую взаимосвязь их от количества пострадавших на одну бригаду (табл.11).

Таблица 11

Взаимосвязь диагностических ошибок от количества пострадавших

на одну бригаду (абс. ч., %)

Показатели	Диагностика		Итого
	Точная	Неправильная диагностика заболевания, повлекшая неадекватное лечение
1 пострадавший на бригаду	44	2	46
2 пострадавших на бригаду	42	4	46
Всего	40	6	46

Наблюдается прямая зависимость диагностических ошибок от количества пострадавших на одну бригаду: с увеличением числа пострадавших на одну бригаду возрастает число диагностических ошибок. Это объясняется большой нагрузкой на фельдшера, нехваткой времени для диагностического поиска, самой спецификой экстренной ситуации.