Цель и задачи исследования

Цель настоящего исследования - определение структуры коморбидных соотношений ОФР с проявлениями эндогенного процесса; разработка на этой базе клинической типологии ОФР при шизофрении, включающую дифференциацию обсессивно-фобических синдромов в аспекте психопатологии, стереотипов динамики и вариантов исхода.

Соответственно в работе решались следующие задачи:

• анализ взаимосвязи обсессивно-фобической симптоматики с проявлениями шизофрении в плане видоизменения психопатологической структуры ОФР в условиях шизофренического процесса;

• определение круга обсессивно-фобических симптомокомплексов (или отдельных составляющих синдрома), образующих наиболее устойчивые связи с позитивными или негативными проявлениями шизофрении;

• выявление факторов, влияющих на стереотип динамики ОФР и отдаленный прогноз;

• разработка комплексных лечебно-реабилитационных программ купирования ОФР с учетом их типологической дифференциации при шизофрении.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное клиническое исследование ОФР при шизофрении, учитывающее структуру коморбидности обсессивно-фобических симптомокомплексов и проявлений эндогенного процесса. Выдвинута концепция аффинитета шизофрении к ОФР, предусматривающая различную степень вовлеченности компонентов сложных обсессивно-фобических синдромов в круг процессуальных нарушений. Установлена зависимость аффинитета шизофрении к ОФР от уровня прогредиентности процесса. Разработана новая типология ОФР учитывающая соотношения ОФР с проявлениями эндогенного процесса, дифференциацию обсессивно-фобических синдромов в аспекте психопатологии, стереотипов динамики и вариантов исхода.

Сформулированы основные принципы терапии ОФР при шизофрении; представлена методика и алгоритм психофармако- и психотерапии в соответствии с разработанной типологией обсесивно-фобических расстройств.

Практическая значимость исследования

Полученные данные способствуют решению сложных диагностических проблем, возникающих при клинической квалификации ОФР (психических расстройств с высокой распространенностью среди контингента больных с пограничной психической патологией). Разработанная типология способствует четкому нозологическому разграничению состояний, определяющихся обсессивно-фобическими симптомокомплексами. Выявленные закономерности формирования и стереотипов развития ОФР при шизофрении легли в основу определения терапевтического и социального прогноза. Предложенные в работе комплексные методы лечения ОФР в рамках шизофрении (предусматривающие применение широкого круга современных медикаментозных средств) способствуют оптимизации терапии, преодолению лекарственной резистентности, оптимизации профилактических и реабилитационных мероприятий.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность ПКБ №1 им. Н.А. Алексеева, психоневрологического диспансера №21, поликлиники №171 Москвы.

Публикация результатов исследования

Основные результаты исследования отражены в 23 научных публикациях. Данные диссертационной работы доложены на XII и XIII съездах психиатров России (Москва, 1995, 2000); на 2-м и 6-м Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 1995, 1998); конференциях «Аффективные и обсессивно-фобические расстройства» (Москва, 1997); «Тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные расстройства» (Москва, 1998); «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» (Смоленск, 1999); на X Всемирном конгрессе по психиатрии (Мадрид, Испания 1996); на X конгрессе E.C.N.P. (Вена, Австрия 1998); на научно-практической конференции «Современное состояние учения об эндогенных психозах. Проблемы шизофрении» (Москва 2001); на Х Научной отчетной сессии, посвященной 20-летию НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН (Томск 2001); на межотделенческой конференции НЦПЗ РАМН (Москва 2001).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на ___ страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы, который содержит ___ источников, из них ___ отечественных и ___ иностранных авторов. Работа иллюстрирована ___ таблицами, ___ рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование выполнено в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель - академик РАМН, проф. А.Б.Смулевич) Научного центра психического здоровья РАМН (директор - академик. РАМН, проф. А.С.Тиганов).

Изученную выборку составили 321 пациент (169 женщин, 152 мужчин; средний возраст 30.1 лет) из числа проходивших стационарное и/или амбулаторное лечение в клинике НЦПЗ РАМН в период с 1995 по 2000 гг., соответствующие следующим критериям включения:

• верифицированный диагноз шизофрении: 1. аутохтонная манифестация психопатологических расстройств, хроническое прогредиентное течение с видоизменением симптоматики, приобретающей черты, предпочтительные для эндогенного заболевания; 2. формирование изменений личности по шизофреническому типу - наличие в психическом статусе дефицитарной симптоматики и ее динамика в форме нарастания шизоидных проявлений, снижения энергетического потенциала, эмоционального обеднения.

• доминирование в статусе обсессивно-фобической симптоматики (тревожно-фобические и обсессивно-комульсивные расстройства по критериям МКБ-10): 1.ОФР выступают в роли «осевых симптомов»; 2.определяют клиническую картину с момента манифестации и на всем протяжении течения заболевания (таким образом в исследование не включались ОФР, имеющие факультативный характер либо предшествующие развитию иных психопатологических проявлений).

Использовались следующие критерии исключения:

• возраст (на момент обследования) моложе 21 года и старше 55 лет; что позволяет в определенной степени ограничить влияние факторов созревания и старения организма на картину ОФР и динамику заболевания в целом.

• длительность заболевания менее двух лет;

• фазное течение заболевания - ОФР формируются в рамках очерченных аффективных эпизодов и редуцируются по мере обратного развития депрессии либо мании;

• наличие в статусе признаков органического заболевания ЦНС, хронического алкоголизма, токсикоманий, тяжелых соматических заболеваний;

• манифестация ОФР в контексте иных заболеваний, протекающих с симптомама панического расстройства и агорафобии (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, тиреотоксикоз) или обсессивно-комульсивного расстройства (синдром Lesch-Nyhan, синдром Cornelia de Lange, синдром Prader-Willy).

Для дифференциации выборки в соответствии с традиционно выделяемыми вариантами ОФР использовались критерии МКБ-10 для агорафобии (F40.0-01), социальной фобии (F40.1), обсессивно-компульсивного расстройства (F42.0-1).

Степень выраженности ОФР и другой психопатологической симптоматики определялась с привлечением стандартизированных оценочных шкал - Шкала оценки панических атак и приступов тревоги Sheehan, Шкала оценки фобий в модификации Marks-Sheehan, Шкала социальных фобий Liebovitz, Шкала обсессивно-компульсивных симптомов Yalle-Brown, Шкала позитивных и негативных симптомов шизофрении Кеу.

Типологическая дифференциация ОФР при шизофрении в настоящем исследовании разработана с учетом следующих базисных положений современной психопатологии:

1. Шизофрения (собственно позитивная и негативная симптоматика) и ОФР рассматриваются в качестве относительно самостоятельных психопатологических образований. При этом тестируется гипотеза о существовании различных вариантов соотношения обсессивно-фобических синдромов с проявлениями шизофренического процесса.

2. Обсессивно-фобические расстройства представляют собой бинарную структуру [Janet P. 1889; Marks I. 1969], включающую как собственно обсессии («интрузивный» или навязчивый страх предметов, ситуаций, явлений), так и клинические симптомокомплексы, отражающие реакцию на эти феномены и выступающие в форме защитного или избегающего поведения.

Анализ динамики ОФР проводился в сопоставлении со стереотипом развития обсессивно-фобических симптомокомплексов, формирующихся вне контекста шизофрении, включающим три основных этапа: 1.Ч манифестации, 2.Ч становления, 3.Ч обратного развития.