3.3. Изучение и интерпретация финансового обеспечения семейства медицинских учреждений

Проведённые выше исследования позволяют обосновать необходимость детального изучения величины и структуры ресурсных и финансовых затрат семейства отделений сестринского ухода, с дальнейшим определением рационального распределения указанных затрат при планировании. Прежде всего, рассмотрим анализ структуры фактических финансовых расходов системы медицинских учреждений. Для решения этого вопроса введем величину относительной доли фактических затрат статьи с номером i всеми больницами за все k лет наблюдения, которую будем вычислять по формуле:

 ( / )  100%. (3.9)

В соотношении (3.9) величина

(3.10)

определяет фактические затраты статьи с номером i всеми n больницами за все k лет наблюдения, и величина

(3.11)

вычисляет фактические суммарные финансовые затраты всех статей, всеми n больницами и за все k лет наблюдения. При каждом фиксированном i  1, 2, …, m и для любого фиксированного t  1, 2, …, k рассмотрим также величину

(3.12)

Равенство (3.12) вычисляет фактические финансовые затраты статьи с номером i всеми n больницами в отдельный отчетный год с номером t. Формулы (3.9), (3.10) и (3.11) позволяют определить общую структуру фактических финансовых затрат всех n исследуемых медицинских учреждений за все k отчетных периодов по каждой конкретной статье расходов с номером i. Поясним решение этой задачи в следующем абзаце.

В дальнейшем необходимо принимать во внимание экспериментальные данные величин A_i, j^(u)(t), i  {1, 2, …, 25}, j  {1, 2, 3, 4, 5}, t  {1, 2, …, 9} по всем 25 статьям расходов всех пяти больниц Нижнего Новгорода за все девять отчетных годов. Часть из этих данных приведена в табл.3.2  3.4, а данные табл. 3.8  3.10 соответствуют фактическим финансовым затратам больницы № 24 за период с 2007 по 2015 год. К табл. 3.2  3.4, 3.8  3.10 сделаем замечание. Как правило, для действующих медицинских учреждений величина A_m, j^(u)(t) отвечает за последнюю статью затрат и определяет фактические суммарные финансовые затраты больницы с номером j в отчётном году с номером t.

Таблица 3.8

Наименования статей затрат больницы № 24		Наименования отчетных годов и фактическое финансирование статей по годам в рублях
		2007		2008		2009
Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда	2 685 688,38		3 688 942,96		3 313 533,96
Оплата труда гражданских служащих	2 116948,00		2 918 265,96		2 620 794,96
Прочие выплаты	14 100,00		5 652,40		5 652,40
Начисления на выплаты по оплате труда	554 640,38		765 024,60		687 086,60
Приобретение услуг, всего	4 348 206,64		6 680 279,56		5 551 970,80
Оплата услуг связи	79 658,00		113 799,43		113 799,43
Оплата транспортных услуг	0,00		0,00		0,00
Оплата коммунальных услуг	1 809 537,08		3 784 709,51		3 784 709,51
Освещение помещений	492 372,00		2 270 825,71		2 270 825,71
Отопление помещений	1 088 618,04		1 021 871,57		1 021 871,57
Водоснабжение помещений	228 547,04		492 012,24		492 012,24
Услуги содержания имущества	1 303 752,06		1 956 339,66		828 030,90
Капитальный ремонт	947 726,56		0,00		0,00
Остальные расходы	356 025,50		1 956 339,66		828 030,90
Прочие услуги, всего	1 155 259,50		825 430,96		825 430,96
Прочие расходы	195 479,46		926 831,00		480 636,00
Поступление нефинансовых активов	1 696 660,98		2 121 693,47		2 101 015,47
Увеличение стоимости основных средств	120 874,31		167 723,99		147 045,99
Увеличение стоимости материальных запасов	1 575 786,67		1 953 969,48		1 953 969,48
Приобретение продуктов питания, в том числе спец.жиры	937 105,00		1 207 334,48		1 207 334,48
Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы	448 776,00		475 580,00		475 580,00
Оплата ГСМ	71 858,57		55 250,00		55 250,00
Мягкий инвентарь, обмундирование	19 819,82		120 000,00		120 000,00
Прочие расходные материалы	98 227,28		95 805,00		95 805,00
Суммарная затрата	8 926 035,46		13 417 746,99		11 447 156,23

Поэтому имеем следующее равенство

A_m, j^(u)(t) 

Таблица 3.9

Наименования статей затрат больницы № 24	Наименования отчетных годов и фактическое финансирование статей по годам в рублях
	2010		2011		2012
Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда	3 447 242,78	4 511 040,24		5 812 881,65
Оплата труда гражданских служащих	2 739 992,80	3 572 685,24		4 469 850,00
Прочие выплаты	0,00	0,00		356,45
Начисления на выплаты по оплате труда	707 249,98	938 355,00		1 342 675,20
Приобретение услуг, всего	6 035 016,51	2 020 956,34		1 417 494,18
Оплата услуг связи	27 836,61	26 299,06		23 894,18
Оплата транспортных услуг	0,00	0,00		0,00
Оплата коммунальных услуг	5 489 110,12	1 517 622,20		881 700,00
Освещение помещений	1 482 059,73	409 758,00		238 059,00
Отопление помещений	3 293 466,07	910 573,32		529 020,00
Водоснабжение помещений	713 584,32	197 290,89		114 621,00
Услуги содержания имущества	383 142,10	390 636,68		413 100,00
Капитальный ремонт	0,00	0,00		0,00
Остальные расходы	383 142,10	390 636,68		413 100,00
Прочие услуги, всего	134 927,68	86 398,40		98 800,00
Прочие расходы	471 579,00	364 556,78		3 064 500,00
Поступление нефинансовых активов	1 700 553,19	3 026 037,36		2 652 787,82
Увеличение стоимости основных средств	399 725,80	0,00		99 999,44
Увеличение стоимости материальных запасов	1 300 827,39	3 026 037,36		2 552 788,38
Приобретение продуктов питания, в том числе спец.жиры	832 357,80	1 487 299,45		1 439 261,17
Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы	367 650,93	1 457 346,22		1 034 153,72
Оплата ГСМ	11 988,66	9 942,14		9 850,00
Мягкий инвентарь, обмундирование	50 250,00	19 847,00		15 580,00
Прочие расходные материалы	38 580,00	51 602,55		53 943,49
Суммарная затрата	11 654 391,48	9 922 590,72		12 947 663,65

В нашем случае значение m равно 25. Отсюда следует, что числовые значения элементов последних строчек табл. 3.2  3.4 определяют числовые значения элементов последнего столбца табл. 3.6. Точно так же числовые значения элементов последних строчек табл. 3.8  3.10 определяют числовые значения элементов последнего столбца табл. 3.11.

Таблица 3.10

Наименования статей затрат больницы № 24	Наименования отчетных годов и фактическое финансирование статей по годам в рублях
	2013	2014	2015
Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда	6 479 501,65	9 299 724,72	9 132 355,77
Оплата труда гражданских служащих	4 998 649,41	7 188 361,18	7 035 730,00
Прочие выплаты	0,00	0,00	0,00
Начисления на выплаты по оплате труда	1 480 852,24	2 111 363,54	2 096 625,77
Приобретение услуг, всего	1 020 592,24	1 735 192,59	1 953 602,25
Оплата услуг связи	18 800,00	25 000,00	30 000,00
Оплата транспортных услуг	0,00	0,00	0,00
Оплата коммунальных услуг	528 404,93	1 050 000,00	1 224 000,00
Освещение помещений	132 949,72	262 500,00	362 500,00
Отопление помещений	288 096,03	577 500,00	551 500,00
Водоснабжение помещений	107 359,19	210 000,00	310 000,00
Услуги содержания имущества	378 387,31	500 000,00	517 613,59
Капитальный ремонт	0,00	250 000,00	0,00
Остальные расходы	378 387,31	250 000,00	517 613,59
Прочие услуги, всего	95 000,00	160 192,59	181 988,66
Прочие расходы	308 204,00	1 389 622,20	519 562,50
Поступление нефинансовых активов	2 736 849,11	3 888 202,25	3 243 272,22
Увеличение стоимости основных средств	17 992,00	422 437,54	56 688,70
Увеличение стоимости материальных запасов	2 718 857,11	3 465 764,71	3 186 583,52
Приобретение продуктов питания, в том числе спец.жиры	1 450 174,25	1 836 855,30	1 792 100,00
Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы	1 097 917,28	1 420 963,53	1 217 274,28
Оплата ГСМ	28 652,00	34 657,65	35 700,00
Мягкий инвентарь, обмундирование	50 000,00	69 315,30	71 400,00
Прочие расходные материалы	92 113,58	103 972,94	70 109,24
Суммарная затрата	10 545 147,00	16 312 741,76	14 848 792,74

В табл. 3.11 приведены значения основных показателей Q₂^(u)(t), G₂^(u)(t), L₂^(u)(t), A₂^(u)(t) работы медицинского учреждения № 24 Нижнего Новгорода при нормативном управлении u, которое позволяет использовать ежегодно по факту 50 коек. Напомним, что к таким показателям для больницы № 24, прежде всего, относятся количество Q₂^(u)(t) пролеченных больных, количество G₂^(u)(t) умерших человек, количество L₂^(u)(t) койко-дней и количество A₂^(u)(t) фактического финансирования по всем статьям затрат. Данные табл. 3.8  3.11 позволяют оценить деятельность медицинского учреждения № 24 по схеме, которая была предложена в разделе 3.2.

Таблица 3.11

Годы t	Фактическое количество коек, x2(u)(t)	Количество пролеченных человек, Q2(u)(t)	Количество умерших человек, G2(u)(t)	Количество койко-дней, L2(u)(t)	Фактические затраты (руб.), A2(u)(t)
2007	50	264	19	12 800	8 926 035,46
2008	50	348	20	17 234	13 417 746,99
2009	50	254	9	9 276	11 447 156,23
2010	50	497	9	17 341	11 654 391,48
2011	50	499	13	17 964	9 922 590,72
2012	50	435	0	17 916	12 947 663,65
2013	50	434	12	17 645	10 545 147,00
2014	50	445	10	17 447	16 312 741,76
2015	50	429	3	15 453	14 848 792,74

Учитывая формулы (3.2) и экспериментальные данные табл. 3.11, вычислим числовые значения нормативных коэффициентов q₂(t) , g₂(t) , l₂(t), a₂(t) деятельности больницы № 24. Нормативные коэффициенты q₂(t) , g₂(t) , l₂(t), a₂(t) приведены в табл. 3.12, и могут быть использованы для вычисления основных показателей Q₂^(r)(t), G₂^(r)(t), L₂^(r)(t), A₂^(r)(t) функционирования больницы № 24 при выбранном управлении r (t).

Таблица 3.12

Годы, t	Фактическое количество коек, x2(u)(t)	Плотность пролеченных человек, q2(t)	Плотность умерших человек, g2(t)	Плотность койко-дней, l2(t)	Плотность затрат всех статей, a2(t)
2007	50	5,28	0,38	256	178520,71
2008	50	6,96	0,4	344,68	268354,94
2009	50	5,08	0,18	185,52	228943,12
2010	50	9,94	0,18	346,82	233 087,83
2011	50	9,98	0,26	359,28	198 451,81
2012	50	8,70	0	358,32	258 953,27
2013	50	8,68	0,24	352,9	210902,94
2014	50	8,90	0,2	348,94	326254,83
2015	50	8,58	0,06	309,06	296975,85

Используя теперь табл. 3.2  3.4, 3.8  3.10, 3.13  3.15, 3.18  3.20, 3.23  3.25 экспериментальных данных соответственно для больниц № 34, № 24, № 14, № 11, № 37 и формулу (3.9), определим величину относительной доли фактических финансовых затрат каждой из укрупнённых статей 1, 5, 16 и 17 за исследуемый период с 2007 по 2015 год по всем медицинским учреждениям. Указанные относительные доли определяют структуру сравнений между укрупненными статьями и представлены на рис. 3.9.

По результатам анализа числовых значений относительных долей, которые приведены на рис. 3.9, можно сделать следующий важный вывод.

В структуре фактических затрат большую часть средств занимает оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда и составляет 46 процентов. Эта статья расходов формируется согласно постановлению «Об оплате труда работников государственных учреждений здравоохранения Нижегородской области» правительства Нижегородской области от 15. 10. 2008 года за номером 462. Данным положением определяются не только минимальные размеры оклада ставок заработной платы медицинских работников, но и размеры выплат стимулирующего характера. Заметим также, что относительная доля фактических затрат всеми исследуемыми отделениями сестринского ухода Нижнего Новгорода за период с 2007 по 2015 год по укрупненной статье «Приобретение услуг, всего» составляет 25 процентов. Итак, эти две укрупненные статьи определяют структуру затрат.

Применяя формулу (3.12), рассмотрим проблему изменения по отчетным годам t  1, 2, …, 9 суммарных фактических затрат всеми указанными выше больницами Нижнего Новгорода для каждой из укрупнённых статей 1, 5, 16 и 17. Так на рис. 3.10 и на рис. 3.11 приведена динамика по всем отчетным годам t  1, 2, …, 9 суммарных фактических затрат отделениями сестринского ухода № 34, № 24, № 14, № 11 и № 37 Нижнего Новгорода для статьи «Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда» и соответственно для статьи «Приобретение услуг, всего».

С 2007 года наблюдается постепенный рост статьи затрат «Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда». Этот рост можно объяснить тем, что до 1 января 2009 года тарификационный фонд оплаты труда рассчитывался согласно приказу Минздрава России от 15.01.2009 года за номером 377. В этом случае размеры должностных окладов были ниже. Кроме того с 2009 года введена дифференцированная оплата труда с учётом критериев качества оказания медицинской помощи согласно приказу «О критериях (индикаторах) качества оказания медицинской помощи» Министерства здравоохранения Нижегородской области от 20. 10. 2008 года № 1707.

В структуре финансовых расходов лечебных учреждений сестринского ухода Нижнего Новгорода с 2007 по 2015 годы 25 процентов от общего объёма занимают затраты на приобретение работ и услуг. Статья «Приобретение услуг, всего» комплексная (укрупненная). Она состоит в основном из затрат на коммунальные услуги, из затрат на работы и услуги по содержанию имущества, в том числе капитальные и текущие ремонты. Следует также отметить, что с 2007 по 2008 год отделениям сестринского ухода выделялись денежные ассигнования на капитальные ремонты. Постепенное снижение затрат по данной статье с 2008 года по 2013 год связано с уменьшением финансирования на коммунальные платежи. Это явилось следствием разработки и внедрения программы в области энергосбережения и повышения энергетической эффективности. Основанием для этого является Федеральный закон «Об энергосбережении и повышении энергетической эффективности и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» от 23 ноября 2009 года за номером 261-ФЗ. В 2014 году зафиксировано незначительное повышение затрат по статье «Приобретение услуг, всего» и потом снова их снижение.

Динамика фактических расходов по статье «Прочие расходы» отделениями сестринского ухода Нижнего Новгорода с 2007 по 2015 год отражена на рис. 3.12. Обращает на себя внимание значительное увеличение

в 2012 году фактических затрат по статье «Прочие расходы», а затем снова существенное снижение в последующие годы. Данная статья содержит затраты на земельный налог, налог на имущество, налог на негативное воздействие окружающей среды. В соответствии с решением Правительства Нижегородской области от 15 марта 2011 года за номером 174 «Об утверждении региональной программы модернизации здравоохранения Нижегородской области на 2011 и 2012 годы» лечебно профилактическими учреждениями здравоохранения производилась закупка медицинского оборудования. Это в последствии увеличило затраты по данной статье. Незначительное снижение затрат в 2013 году по статье «Прочие расходы» объясняется частично уменьшением остаточной стоимости основных средств, их списанием с баланса учреждений.

Наконец, рассмотрим на рис.3.13 динамику фактических расходов финансовых средств по статье «Поступление нефинансовых активов» отделениями сестринского ухода Нижнего Новгорода с 2007 по 2015 год.

Статья «Поступление нефинансовых активов» включает затраты на приобретение оборудования, продуктов питания, медикаментов, мягкого инвентаря и т. д. Приобретение товаров по этой статье производилось конкурентными способами и в соответствии с положениями «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ. Оказание услуг для государственных и муниципальных нужд» федерального закона от 21.07.2005 года за номером 94 ФЗ. Открытый аукцион в электронной форме и запрос котировок цен привело к неравномерному финансированию лечебных учреждений за рассматриваемый девятилетний период по этой статье затрат.