3.2. Анализ фактических финансовых затрат и основных показателей деятельности системы медицинских учреждений

Рассмотрим сначала методику отображения экспериментальных данных и качественного исследования финансовых расходов медицинского учреждения. В разделе 3.1 был предложен общий подход представления функционирования каждого медицинского учреждения в виде управляющей системы без канала обратной связи. Изучим теперь применение такого подхода при качественном анализе фактических или нормативных финансовых затрат медицинским учреждением. На примере такого рода финансовых затрат за период с 2007 по 2015 год каждой из пяти медицинских учреждений № 34, № 24, № 14, № 11 и № 37 Нижнего Новгорода проведём качественный анализ эффективности их деятельности. В этом конкретном случае целесообразно обозначить номера медицинских учреждений № 34, № 24, № 14, № 11 и № 37 Нижнего Новгорода соответственно через 1, 2, 3, 4 и 5. При этом отчетным годам 2007, 2008, …, 2015 необходимо присвоить соответственно номера 1, 2, …, 9. Итак, в этой конкретной задаче с учётом табл. 3.1 параметр m  25, параметр s  4, параметр n  5 и параметр k  9.

Для пояснения методики исследований были использованы экспериментальные данные фактических финансовых расходов по каждой статье затрат, по каждому из указанных медицинских учреждений и за каждый отчетный год. Эти данные частично приведены в табл. 3.2, 3.3, 3.4 только для больницы № 34 Нижнего Новгорода. При этом нормативное управление u, которое было назначено системой медицинского управления, определяет количество x₁^(u)(t)  50 коек для использования больницей № 34 в течение каждого отчетного года t  1, 2, …, 9. Из табл. 3.2 получаем, что величина A_1, 1^(u)(1) равна 2487053,30 и определяет фактическое финансирование первой статьи «Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда» в больнице № 34 в 2007 году. Поясним также, что в табл. 3.3 величина A_17, 1^(u)(6) равна 2002941,07 и определяет фактическое финансирование по укрупнённой статье «Поступление нефинансовых активов» в больнице № 34 в 2012 году. Аналогично, из табл. 3.4 находим, что величина A_5, 1^(u)(9) равна 1761009,64 и определяет стоимость фактических затрат по укрупнённой статье «Приобретение услуг, всего» в больнице № 34 в 2015 году.

Таблица 3.2

Наименования статей затрат больницы № 34	Наименования отчетных годов и фактическое финансирование статей по годам в рублях
	2007	2008	2009
Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда	2 487053,30	3 628 468,14	4 374 527,20
Оплата труда гражданских служащих	64 448,00	2 870 910,31	3 512 021,56
Прочие выплаты	7 920,30	5 400,00	600,00
Начисления на выплаты по оплате труда	514 685,00	752 157,83	861 905,64
Приобретение услуг, всего	4 227077,71	8 590 033,87	2 657 016,26
Оплата услуг связи	78 064,40	103 223,72	2 909,43
Оплата транспортных услуг	19 889,75	21 167,00	0,00
Оплата коммунальных услуг	1 809537,08	2 397 999,16	2 345 777,20
Освещение помещений	492 372,00	1 438 799,50	1 407 466,32
Отопление помещений	1 088618,04	647 459,77	633 359,84
Водоснабжение помещений	228 547,04	311 739,89	304 951,04
Услуги содержания имущества	1 176912,98	5 047 357,97	217 194,79
Капитальный ремонт	826 856,06	0,00	0,00
Остальные расходы	350 056,92	5 047 357,97	217 194,79
Прочие услуги, всего	1 142673,50	1 020 286,02	91 134,84
Прочие расходы	182 895,86	252 175,70	257 833,75
Поступление нефинансовых активов	1 690260,50	2 539 718,22	1 442 320,45
Увеличение стоимости основных средств	125 874,31	710 409,99	17 860,00
Увеличение стоимости материальных запасов	1 564 386,19	1 829 308,23	1 424 460,45
Приобретение продуктов питания, в том числе спец.жиры	938 830,00	1 086 054,00	854 128,93
Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы	451 356,00	473 162,92	428 932,04
Оплата ГСМ	67 669,47	59 195,68	11 988,70
Мягкий инвентарь, обмундирование	18 561,82	120 070,00	70 424,00
Прочие расходные материалы	87 968,90	90 825,63	58 986,78
Суммарная затрата	8 587 287,37	15010395,93	8 731 697,66

Наконец, для ориентирования в этих таблицах приведем из табл. 3.4 значение 79900,00 величины A_24, 1^(u)(9), которая определяет фактическое финансирование двадцать четвёртой статьи «Прочие расходные материалы» в больнице № 34 в 2015 году.

Таблица 3.3

Наименования статей затрат больницы № 34	Наименования отчетных годов и фактическое финансирование статей по годам в рублях
	2010	2011	2012
Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда	4 891 924,67	5 894 888,91	6 332 691,46
Оплата труда гражданских служащих	3 875 471,67	4 383 742,10	4 876 836,15
Прочие выплаты	950,0000	429,81	1 000,00
Начисления на выплаты по оплате труда	1 015 503,00	1 510 717,00	1 454 855,31
Приобретение услуг, всего	2 066 512,90	1 933 331,28	1 604 479,65
Оплата услуг связи	40 829,96	38 313,69	32 000,00
Оплата транспортных услуг	0,00	0,00	0,00
Оплата коммунальных услуг	1 310 098,72	1 541 342,52	1 105 989,17
Освещение помещений	353 726,65	416 162,48	298 617,08
Отопление помещений	786 059,23	924 805,51	663 593,50
Водоснабжение помещений	170 312,83	200 374,53	143 778,59
Услуги содержания имущества	486 903,94	221 738,50	352 095,74
Капитальный ремонт	0,00	0,00	0,00
Остальные расходы	486 903,94	221 738,50	352 095,74
Прочие услуги, всего	228 680,28	131 936,57	114 394,74
Прочие расходы	160 447,51	195 596,21	297 275,12
Поступление нефинансовых активов	2 529 490,92	3 101 002,26	2 002 941,07
Увеличение стоимости основных средств	54 889,75	0,00	94 474,52
Увеличение стоимости материальных запасов	2 474 601,17	3 101 002,26	1 908 466,55
Приобретение продуктов питания, в том числе спец.жиры	1 334 185,06	1 477 077,10	1 023 127,31
Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы	1 034 153,72	1 542 684,49	665 241,99
Оплата ГСМ	21 362,32	9 942,14	21 666,68
Мягкий инвентарь, обмундирование	30 956,58	19 695,98	112 147,00
Прочие расходные материалы	53 943,49	51 602,55	86 283,57
Суммарная затрата	9 648 376,00	11 124818,66	10 237387,30

Таким образом, для качественного исследования финансовых расходов каждого из медицинских учреждений в дальнейшем будут использованы величины A_i, j^(u)(t), i  {1, 2, …, 25}, j  {1, 2, 3, 4, 5}, t  {1, 2, …, 9}. В качестве примера здесь приведены значения фактических или нормативных финансовых расходов по всем статьям затрат больницы № 34 Нижнего Новгорода в табл. 3.2 с 2007 по2009 год, в табл. 3.3 с 2010 по2012 год и, наконец, в табл. 3.4 с 2013 по2015 год.

Таблица 3.4

Наименования статей затрат больницы № 34	Наименования отчетных годов и фактическое финансирование статей по годам в рублях
	2013	2014	2015
Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда	6 990 608,03	4 075 744,82	6 014 776,57
Оплата труда гражданских служащих	5 375 194,87	3 129 796,33	4 619 183,23
Прочие выплаты	700,00	750,00	600,00
Начисления на выплаты по оплате труда	1 614 713,16	945 198,49	1 394 993,34
Приобретение услуг, всего	2 008 816,96	1 978 280,29	1 761 009,64
Оплата услуг связи	38 000,00	29 155,73	20 603,64
Оплата транспортных услуг	0,00	0,00	0,00
Оплата коммунальных услуг	1 024 828,13	845 062,32	854 000,00
Освещение помещений	307 467,46	211 265,58	220 000,00
Отопление помещений	513 155,71	456 333,65	456 000,00
Водоснабжение помещений	204 204,96	177 463,09	178 000,00
Услуги содержания имущества	856 627,41	977 321,73	807 000,00
Капитальный ремонт	705 827,41	677 251,73	557 000,00
Остальные расходы	150 800,00	300 070,00	250 000,00
Прочие услуги, всего	89 361,42	126 740,51	79 406,00
Прочие расходы	442 257,00	91 992,36	92 000,00
Поступление нефинансовых активов	2 912 906,96	2 550 379,48	3 312 185,09
Увеличение стоимости основных средств	202 635,41	0,00	238 862,09
Увеличение стоимости материальных запасов	2 710 271,55	2 550 379,48	3 073 323,00
Приобретение продуктов питания, в том числе спец.жиры	1 394 347,23	1 413 878,56	1 338 698,00
Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы	1 139 400,68	1 087 347,95	1 558 172,00
Оплата ГСМ	27 722,00	16 947,32	15 914,00
Мягкий инвентарь, обмундирование	50 000,00	0,00	80 639,00
Прочие расходные материалы	98 801,64	32 205,65	79 900,00
Суммарная затрата	12 354588,95	8 696 396,95	11 179971,30

Несомненно различная ежегодная структура финансовых расходов по статьям затрат в каждом из медицинских учреждений определяет неодинаковые условия содержания больных в отделениях сестринского ухода, а так же и их лечения. Это в первую очередь может влиять на показатели эффективности деятельности в целом всех медицинских учреждений данного региона. Поэтому необходимо выделить семейство такого рода показателей и разработать методику их изучения. Сначала выделим семейство так называемых качественных показателей, к которым можно отнести динамику или качественное изменение во времени финансовых расходов каждой из укрупнённых статей затрат 1, 5, 16 и 17.

Используя информацию табл. 3.2, 3.3, 3.4 или информацию аналогичных таблиц с экспериментальными данными по всем остальным больницам и по всем годам, можно отобразить качественное изменение во времени финансовых расходов каждой из укрупнённых статей затрат отдельно для каждого медицинского учреждения. Так, например, на рис. 3.4 приведена динамика фактических финансовых расходов A_1, 1^(u)(t), t  1, 2, …, 9, по статье «Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда» больницы № 34 Нижнего Новгорода с 2007 по 2015 год. С 2007 по 2013 год наблюдается постепенный рост финансирования этой укрупнённой статьи затрат. В 2014 году по этой статье имеем резкое уменьшение финансирования, а затем снова рост.

На рис. 3.5 отображена динамика фактических финансовых расходов по укрупнённой статье «Приобретение услуг, всего» больницы № 34 Нижнего Новгорода с 2007 по 2015 год. В 2008 году произошло резкое увеличение финансирования по этой статье, и затем значительное его уменьшение в последующие годы с незначительными колебаниями.

На рис.3.6 и 3.7 изображены качественные изменения во времени финансовых расходов больницы № 34 Нижнего Новгорода с 2007 по 2015 год по укрупнённым статьям «Прочие расходы» и «Поступление нефинансовых активов» соответственно.

Поясним, что рис. 3.6 показывает колебательную динамику фактических финансовых расходов по статье «Прочие расходы» больницы № 34 Нижнего Новгорода с 2007 по 2015 год. При этом в 2013 году произошло резкое увеличение фактического финансирования по этой статье, и длительность динамики качественного роста финансирования превышает длительность динамики качественного уменьшения финансирования.

Из рис.3.7 непосредственно следует, что динамика фактических расходов по статье «Поступление нефинансовых активов» качественно имеет почти синусоидальный характер и обозначает тенденцию к постепенному увеличению финансирования. Следует заметить также, что объём финансирования по статье «Прочие расходы» значительно уступает каждому из объёмов по остальным укрупнённым статьям затрат.

Проведём теперь количественный анализ фактических финансовых расходов и исследование основных показателей работы медицинского учреждения. В разделе 3.1 была введена величина A_i, j^(r)(t), которая при управлении r  ℛ определяет стоимость затрат статьи с номером i для медицинского учреждения с номером j  1, 2, …, n за каждый отчетный год с номером t  1, 2, …, k. Напомним, что n определяет число медицинских учреждений и k есть число всех годовых периодов наблюдения.

Для любого фиксированного i  1, 2, …, m и при каждом фиксированном j  1, 2, …, n введем теперь величину

(3.4)

Величина A_i, j^(r) определяет при управлении r  ℛ затраты по статье с номером i больницы с номером j за все k лет наблюдения. Далее, для любого фиксированного j  1, 2, …, n рассмотрим величину

(3.5)

Величина A_j^(r) вычисляет при управлении r  ℛ затраты больницы с номером j по всем статьям и за все k лет наблюдения. Используя соотношения (3.4) и (3.5), можно при управлении r  ℛ найти относительную долю фактических затрат по статье с номером i за все k лет наблюдения для больницы с номером j с помощью формулы (3.6):

a_i, j^(r)  (A_i, j^(r) /A_j^(r))  100%. (3.6)

Если функционирование и организация работы медицинских учреждений рассматривается на достаточно большом промежутке времени, длительность которого задается параметром k, то вместо формулы (3.6) при управлении r  u часто на практике используют более сложную формулу

b_i, j^(u)  . (3.7)

Формула (3.7) определяет для больницы с номером j относительную долю фактических затрат по статье с номером i, усредненную по всем k отчетным годам наблюдений.

В табл. 3.5, используя формулу 3.6, данные из табл. 3.2, 3.3, 3.4 для больницы № 34 и аналогичные данные остальных больниц, приведён расчет значения относительной доли a_i, j^(u) фактических финансовых затрат за период наблюдений с 2007 по 2015 год по каждой статье и для каждой из больниц № 34, № 24, № 14, № 11, № 37 Нижнего Новгорода.

Используя статистические данные табл. 3.5, отобразим на рис. 3.8 структуру фактических затрат по укрупнённым статьям больницы № 34 Нижнего Новгорода за период с 2007 по 2015 год. В структуре затрат большую часть около 47 процентов денежных средств занимает оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда, которая определялась за этот период постановлениями правительства Нижегородской области.

Таблица 3.5

Наименование статьи затрат	Номера больниц Нижнего Новгорода и относительные доли фактических затрат по статьям за период с 2007 по 2015 год в процентах
	№ 34	№ 24	№ 14	№ 11	№ 37
Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда	46,76	43,96	57,97	48,20	31,89
Оплата труда гражданских служащих	36,21	34,23	44,99	37,29	24,34
Прочие выплаты	0,02	0,02	0,00	0,01	0,01
Начисления на выплаты по оплате труда	10,53	9,71	12,97	10,90	7,54
Приобретение услуг, всего	28,07	27,96	19,57	19,42	31,94
Оплата услуг связи	0,40	0,42	0,35	0,69	0,32
Оплата транспортных услуг	0,04	0,00	0,01	0,00	0,12
Оплата коммунальных услуг	13,85	18,24	13,14	10,58	13,54
Освещение помещений	5,38	7,20	4,70	3,94	5,42
Отопление помещений	6,46	8,44	6,48	5,05	6,34
Водоснабжение помещений	2,01	2,60	1,96	1,60	1,78
Услуги по содержанию имущества	10,61	6,06	3,69	6,43	14,75
Капитальный ремонт	2,90	1,09	1,24	2,24	9,55
Остальные расходы	7,72	4,97	2,45	4,19	5,20
Прочие услуги всего	3,16	3,24	2,38	1,72	3,21
Прочие расходы	2,07	7,02	5,83	7,41	21,44
Поступление нефинансовых активов	23,10	21,06	16,63	24,97	14,73
Увеличение стоимости основных средств	1,51	1,30	0,68	1,22	1,89
Увеличение стоимости материальных запасов	21,59	19,75	15,95	23,74	12,84
Приобретение продуктов питания, в том числе специальные жиры	11,36	11,08	7,42	11,22	6,68
Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы	8,77	7,27	6,65	9,49	5,00
Оплата горюче-смазочных материалов	0,26	0,28	0,24	0,91	0,19
Мягкий инвентарь и обмундирование	0,53	0,49	0,59	1,40	0,62
Прочие расходные материалы	0,67	0,64	1,06	0,72	0,36
Суммарная затрата	100,00	100,00	100,00	100,00	100,00

Эти постановления фактически определяют размеры заработной платы и премии для медицинских работников. Значительную часть приблизительно 28 % денежных средств занимает статья «Приобретение услуг, всего».

В табл. 3.6 приведены значения основных показателей Q₁^(u)(t), G₁^(u)(t), L₁^(u)(t), A₁^(u)(t) работы медицинского учреждения № 34 Нижнего Новгорода при нормативном управлении u, которое позволяет использовать ежегодно по факту 50 коек. Напомним, что к таким показателям для каждой больницы, прежде всего, относятся количество Q₁^(u)(t) пролеченных больных, количество G₁^(u)(t) умерших человек, количество L₁^(u)(t) койко-дней и количество A₁^(u)(t) фактического финансирования по всем статьям затрат.

Таблица 3.6

Годы t	Фактическое количество коек, x1(u)(t)	Количество пролеченных человек, Q1(u)(t)	Количество умерших человек, G1(u)(t)	Количество койко-дней, L1(u)(t)	Фактические затраты (руб.), A1(u)(t)
2007	50	170	39	15912	8587287,37
2008	50	194	14	18088	15010395,93
2009	50	395	18	18250	8731697,66
2010	50	606	40	17001	9648376,00
2011	50	604	20	16912	11124818,66
2012	50	614	13	17279	10237387,30
2013	50	606	20	17118	12354588,95
2014	50	604	10	17090	8696396,95
2015	50	543	8	15146	11179971,30

Динамику показателей Q₁^(u)(t), G₁^(u)(t), L₁^(u)(t), A₁^(u)(t) из табл. 3.6 можно проанализировать по методике, которая была продемонстрирована с помощью рис. 3.4  3.7 для анализа экономических показателей A_1, 1^(u)(t), A_5, 1^(u)(t) A_16, 1^(u)(t) A_17, 1^(u)(t). Непосредственно из табл. 3.6 следует, что в 2007 году наблюдалось минимальное число пролеченных больных и почти максимальное число умерших человек. Напротив, в 2012 году наблюдалось максимальное число пролеченных больных и почти минимальное число умерших человек. Анализируя числовую информацию табл. 3.6, можно оценить деятельность больницы № 34 Нижнего Новгорода по этим основным и естественным показателям. Аналогичным образом, используя экспериментальные данные других медицинских учреждений, можно оценить эффективность их работы.

Из табл. 3.6, используя формулы (3.2), легко найти числовые значения нормативных коэффициентов q₁(t) , g₁(t) , l₁(t), a₁(t) деятельности больницы № 34. Эти числовые значения приведены в табл. 3.7 и могут быть непосредственно использованы для вычисления основных показателей Q₁^(r)(t), G₁^(r)(t), L₁^(r)(t), A₁^(r)(t) функционирования больницы № 34 при выбранном управлении r  ℛ. Значения нормативных коэффициентов показывают, что плотность пролеченных больных и плотность умерших людей имеют значительный разброс по сравнению с плотностью койко-дней и плотностью финансовых затрат всех статей.

Таблица 3.7

Годы, t	Фактическое количество коек, x1(u)(t)	Плотность пролеченных человек, q1(t)	Плотность умерших человек, g1(t)	Плотность койко-дней, l1(t)	Плотность затрат всех статей, a1(t)
2007	50	3,40	0,78	318,24	171745,75
2008	50	3,88	0,28	361,76	300207,92
2009	50	7,90	0,36	365,00	174633,95
2010	50	12,12	0,8	340,02	192967,52
2011	50	12,08	0,4	338,24	222496,37
2012	50	12,28	0,26	345,58	204747,75
2013	50	12,12	0,4	342,36	247091,78
2014	50	12,08	0,2	341,80	173927,94
2015	50	10,86	0,16	302,92	223599,43

Здесь следует подчеркнуть следующее важное утверждение. Если соотношение (3.7) применять для произвольного управления r  ℛ, то величина b_i, j^(r) не зависит от управления r  ℛ. Действительно, используя соотношения (3.3) и (3.2), последовательно находим соотношение (3.8):

b_i, j^(r)  

(3.8)

 b_i, j^(u).

Таким образом величина b_i, j^(r), которая не зависит от управления r(t), характеризует не только исходную структуру финансовых затрат по статьям больницы с номером j, но и фактически отвечает за сложившуюся возможность оказания медицинских услуг этой больницей. Пусть мы рассматриваем ситуацию быстрого финансового насыщения суммарных затрат по всем статьям начиная с некоторого отчетного года с номером k₀ << k. В этом особом случае и при достаточно большом значении параметра k формулы (3.6) и (3.7) практически дают один и тот же результат. С другой стороны относительная частота a_i, j^(r) существенно зависит от управления r(t) и от внутренней исходной способности функционирования больницы с номером j при оказании медицинской помощи населению пожилого и старческого возраста. Такое отличие относительных частот a_i, j^(r) и b_i, j^(r) позволяет утверждать о целесообразности использования формулы (3.6) при изучении структуры затрат каждой из больниц.

В заключение этого раздела отметим, что представление каждого медицинского учреждения сестринского ухода в виде управляющей системы без канала обратной связи позволяет оценить их деятельность. Для улучшения медицинского обслуживания лиц пожилого возраста региона необходимо не только разработать методику сравнения деятельности всех медицинских учреждений, но и определить между ними оптимальное распределение ресурсных и финансовых расходов. Перейдём к решению этой важной задачи.