Геморрагические коагулопатии.

К данной группе патологии относятся заболевания, обусловленные дефицитом или ингибированием факторов свертывания крови и гиперфибринолизом.

Дефицит факторов может быть врожденным, генетически обусловленным, или приобретенным. Врожденный дефицит факторов сопровождается кровоточивостью гематомного типа. При данном типе кровоточивости при небольших ушибах возникают кровоизлияния в полости суставов, живота, под фасции и др. У больных наблюдается отсроченное (через 1-2 ч) кровотечение из раны после операции, длительное кровотечение из лунки после удаления зуба. Иногда встречается смешанный гематомно-микроциркуляторный или микроциркуляторный тип кровоточивости.

Врожденный дефицит факторов обусловлен генетическими нарушениями. В настоящее время выявлены заболевания, связанные с дефектами всех факторов свертывания плазмы, хотя встречаются они крайне редко. Наиболее распространенными являются гемофилия А (недостаток фактора VIII, частота встречаемости 100 больных на 1 млн. населения), и гемофилия В (недостаток фактора IХ, частота встречаемости 20 больных на 1 млн. населения). Оба вида гемофилии сцеплены с полом, поэтому болеют только мальчики. Впервые болезнь была описана в Вавилонском Талмуде в 5 веке в связи с наличием случаев смертельного кровотечения у мальчиков после обрезания. Гемофилия представляет собой выраженное нарушение свертывания крови с кровоизлияниями в подкожную клетчатку, суставы и мышцы и последующим повреждением данных органов и нервов. Кровотечения у гемофиликов без лечения приводят к смерти.

Приобретенная гипокоагуляция может быть связана с потреблением факторов (ДВС-синдром), наличием ингибиторов к факторам, с гиперфибринолизом, с лечением антикоагулянтами, с патологией печени и с некоторыми другими заболеваниями.

Наиболее частой и клинически важной причиной гипокоагуляции является дефицит витамин К-зависимых факторов. Витамин К частично синтезируется в кишечнике, частично поступает с пищей. Он относится к жирорастворимым витаминам, поэтому для его всасывания необходимо присутствие желчных кислот желчи как эмульгаторов жиров, и панкреатической липазы. При дефиците витамина К, врожденном или приобретенном, в печени нарушается синтез витамин-К-зависимых факторов – IIV, IX, X и II, а также протеинов C и S. Витамин К необходим на последней стадии образования факторов. Факторы, образующиеся без Витамина К, не могут обеспечивать полноценный гемостаз. Они называются PIVKA-факторами и могут быть определены иммунологическими методами.

Причинами дефицита полноценных витамин-К-зависимых факторов могут быть:

- нарушение синтеза витамина К у недоношенных новорожденных,

- недостаточное поступление витамина К из кишечника при дисбактериозах, длительном приеме антибиотиков широкого спектра действия, при резекции тонкой кишки,

- нарушение всасывания витамина К при холестазе,

- прием антагонистов витамина К – оральных антикоагулянтов (варфарин и др.).

Гипокоагуляция с геморрагией может проявляться при ряде общих и системных заболеваний и состояний. Заболевания печени с нарушением синтетической функции приводят к снижению всех факторов, кроме XIII (см. табл.2). При амилоидозе наблюдается дефицит фактора Х, связанный с поглощением данного фактора амилоидом. При нефротическом синдроме снижается уровень фактора VII в связи с избыточным выделением данного фактора с мочой. При некоторых видах патологии наблюдается появление антител к различным факторам, что приводит к ингибированию факторов, появлению геморрагического синдрома и удлинению времени свертывания в тех тестах, где данный фактор задействован. Наличие антител к факторам фиксировалось при лейкозах, миелодисплазиях, солидных опухолях, иммунно-аллергических синдромах, при укусах ос, на конечном этапе беременности и в раннем послеродовом периоде, и др. Наиболее часто антитела образуются к факторам VIII и Виллебранда, а также к факторам IX, V, VII и II.

Первичное выявление геморрагической коагулопатии возможно после проведения тестов стандартной коагулограммы по удлинению времени свертывания плазмы в том тесте, в котором участвует дефицитный фактор. Так, при дефиците фактора VII удлиняется ПВ, а при дефиците факторов VIII, IX и XI – АЧТВ, при дефиците протромбина (фактор II) будут удлинены оба показателя и т.д. В специализированных лечебных учреждениях дифференциальная диагностика осуществляется путем проведения уточняющих тестов.

Парапротеины и криоглобулины, которые образуются наиболее часто при иммунокомплексных заболеваниях и неопластических процессах, нарушают не только функции тромбоцитов, как указывалось ранее, но и влияют на результаты некоторых тестов плазменного гемостаза. Удлинение времени свертывания плазмы в тромбиновом тесте при нормальном содержании фибриногена и отсутствии тромбинемии (ПДФ и РФМК не увеличены), как правило, связано с парапротеинами, которые нарушают взаимодействие тромбина с фибриногеном и препятствуют полимеризации фибрина. Одновременное удлинение АЧТВ и ПВ в ряде случаев может быть обусловлено наличием криоглобулинов.

Одной из причин геморрагической коагулопатии является гиперфибринолиз (активный фибринолиз, фибринолитическое состояние). В физиологических условиях плазмин в кровотоке нейтрализуется естественными ингибиторами, и фибринолиз ограничен зоной фибринообразования, то есть гемостатической пробкой. Фоновая активность фибринолиза в плазме крови достаточно мала. У женщин во время менструации наблюдается локальная активация фибринолиза в сосудах матки, что обеспечивает отсутствие сгустков и беспрепятственное вытекание крови. При патологических состояниях фибринолиз может быть генерализованным, охватывая и фибрин сгустка, и фибриноген плазмы крови. Клинически гиперфибринолиз проявляется кровотечениями, а при истощении плазминогена – тромбозами.

Выделяют первичный и вторичный гиперфибринолиз. Первичный гиперфибринолиз вызывается гиперплазминемией при поступление в кровь больших количеств активаторов плазминогена. Он может быть вызван физической нагрузкой, стрессом или венозным стазом, опухолями, которые выделяют активаторы фибринолиза (опухоли яичников, поджелудочной железы, простаты, кишечника, промиелоцитарный лейкоз), хирургическими вмешательствами на органах, богатых активаторами фибринолиза (легкие, предстательная, поджелудочная и щитовидная железы). Крайне редко гиперфибринолиз наблюдается при наследственном избытке тканевого активатора плазминогена (t-PA) или при наследственном недостатке основного ингибитора плазмина α₂-антиплазмина.

Вторичный фибринолиз развивается в ответ на внутрисосудистое свертывание крови, тромбэмболические процессы различной локализации или введение фибринолитиков (стрептокиназа, актилизе и др.). Активация фибринолиза также наблюдается при массивных переливаниях консервированной крови, множественных травмах, сепсисе.

Лабораторно гиперфибринолиз можно выявить в тесте с лизисом эуглобулинового сгустка (фибринолитическая активность - ФАК) и методом тромбоэластографии или тромбоэластометрии. Возможно определение уровня плазминогена.