Выявление эффектов волчаночного антикоагулянта (ва).

Волчаночные антикоагулянты (Lupus Anticoagulants, LA) – это иммуноглобулины классов А, М и G, действие которых направлено против фосфолипид-белковых комплексов. Так как фосфолипиды неотделимы от процессов свертывания, антитела к ним замедляют процессы свертывания плазмы во всех флосфолипид-зависимых тестах без снижения активности отдельных факторов. Понятие относительно виртуальное, так как ВА не выделены и не идентифицированы. Их присутствие оценивают по оказанному эффекту - удлинению времени свертывания БТП в фосфолипидзависимых тестах (АЧТВ, ПТ). ВА обнаруживаются при АФС, СКВ и других коллагенозах, вирусных инфекциях, лечении некоторыми фармакологическими препаратами. В основе появления ВА лежит аутоиммунная патология.

Анализ на ВА назначают при наличии клинической симптоматики (артериальные или венозные тромбозы, особенно в детском и молодом возрасте, относительная тромбоцитопения и др.). В настоящее время на ВА обследуют беременных женщин, так как почти половина спонтанных абортов на ранних сроках беременности связана с наличием АФС. Алгоритм выявления ВА представлен на рис. 8.

В условиях обычной КДЛ для выявления эффекта ВА, как правило, проводятся скриниговые тесты, которые выявляют эффекты ВА, то есть удлинение времени свертывания в фосфолипидзависимых тестах: каолиновом времени свертывания БТП, тесте с разведенным тромбопластином, тесте с ядом гюрзы или гадюки Рассела, тесте с использованием тромбопластина с высокой чувствительностью к ВА. Наиболее часто используются последние два теста.

Для исследования на ВА используется корректно полученная бедная тромбоцитами плазма (БТП). Использование гепаринизированной и замороженной плазмы не допускается. Все тесты проводятся клоттинговым методом. Мануальное проведение тестов возможно, но точность анализов возрастает при работе на коагулометре. Оценка тестов основана на сравнении показателей коагуляции пациента и здорового донора, поэтому анализ плазмы больного проводится параллельно с анализом нормальной плазмы.

Основные скриниговые тесты.

Тесты с разведенным ядом гюрзы или гадюки Рассела. Коагулазы этих змей – фосфолипидзависимые активаторы фактора Х. Удлинение времени свертывания плазмы пациента по сравнению с контрольной (донорской) плазмой может быть связано с ВА. Для теста рассчитывают так называемое нормализованное отношение (НО, NR), которое учитывает степень замедления свертывания плазмы. Расчет показателя и интерпретация результатов зависят от используемых реагентов и указаны в методике анализа

Тест с АЧТВ-реагентом, чувствительным к ВА. Чувствительность АЧТВ-реагентов к ВА зависит от входящих в состав набора фосфолипидов. Использование АЧТВ-реагентов, нечувствительных к ВА, практически не удлиняет время свертывания плазмы пациентов, имеющих ВА. Использование АЧТВ-реагентов, чувствительных к ВА, существенно удлиняет время свертывания плазмы пациентов при наличии ВА по сравнению с донорской плазмой. Расчет степени замедления свертывания плазмы и интерпретация полученных результатов зависят от используемых реагентов и указаны в методике анализа.

Удлинение времени свертывания БТП может быть связано не только с эффектом ВА, но также с дефицитом или патологическим ингибированием факторов. Поэтому рекомендуется проводить подтверждающие тесты, которые устанавливают, что гипокоагуляция в скриниговых тестах обусловлена наличием ВА. Для этого необходимо иметь пул донорской плазмы и раствор мембран разрушенных тромбоцитов или эритрофосфатида.

1. При дефиците факторов добавление 10% донорской плазмы укорачивает время АЧТВ, а добавление 50% объема донорской плазмы нормализует время.

2. При наличии ВА нормализация времени свертывания БТП наступает после добавления мембран разрушенных тромбоцитов или эритрофосфатида.

3. При патологическом ингибировании факторов наблюдается отсутствие коррекции гипокоагуляции в обоих случаях (при добавлении мембран и плазмы) (табл. 9). Ингибирование факторов в большинстве случаев связано с образованием антител класса IgG. Антитела обычно появляются при аутоиммунных заболеваниях, при лечении антибактериальными препаратами, после беременности, у пожилых и при проведении кровозамещающей терапии.

Табл.9.

Тесты, подтверждающие наличие ВА.

Патология	Тест на ВА	Коррекция тромбоцитами или эритрофосфатидом	Коррекция плазмой
Наличие ВА	+	+	-
Дефицит факторов	+	-	+
Ингибирование факторов	+	-	-

Наличие ВА не является синонимом антифосфолипидного синдрома или системной красной волчанки (СКВ). Для диагностики АФС необходимо измерить уровень антител к мембранным фосфолипидам и к гликопротеидам, связанным с фосфолипидами. Только при повышении содержания обеих групп антител, выявлении ВА и наличии клинической симптоматики возможна постановка диагноза АФС. СКВ диагностируется другими методами.