Оценка уровня тромбинемии.

Процессы свертывания крови у человека идут постоянно, но они носят локальный характер. При активации процессов свертывания происходит повышенная генерация тромбина, который в физиологических условиях запускает процесс превращения растворимого фибриногена в нерастворимый фибрин. Очевидная оценка уровня коагуляции по количеству тромбина привлекательна, но недоступна, так как тромбин имеет короткий срок жизни, и определить его количество в плазме практически невозможно. Уровень тромбинемии, и, соответственно, активность процессов свертывания, оценивают по продуктам, которые образуются при активации протромбина и превращении тромбином фибриногена в фибрин.

При активации протромбина образуются различные продукты, но обязательным является формирование тромбина и фрагмента F1+2, между которыми существует стехиометрическое соотношение. По уровню F1+2 можно отслеживать как гиперкоагуляцию (рост), так и гипокоагуляцию (снижение). Время жизни фрагмента F1+2 составляет 30 мин. При взаимодействии тромбина с антитромбином образуются тромбин-антитромбиновые комплексы (ТАТ), которые также могут быть использованы в качестве маркера тромбинемии. Однако наиболее доступный способ оценки уровня тромбинемии - определение веществ, которые образуются при активации и разрушении фибриногена и фибрина.

При активации тромбином фибриногена от последнего отщепляются два фибринопептида А (ФПА), два фибринопептида В (ФПВ) и образуется фибрин-мономер. Определение ФПА достаточно давно используется как маркер активации гемостаза, однако он быстро выводится почками. Фибрин-мономер формирует фибрин-олигомеры и полимеры растворимого фибрина, которые под действием фибрин-стабилизирующего фактора (XIII) превращаются в нерастворимый фибрин (рис.3). Далее фибриновый сгусток лизируется плазмином с образованием Д, Е, Д-Е и Д-Д-фрагментов фибрина - Д-димеров. При высокой активности плазмина, снижении уровня антиплазминов и высоком уровне фибриногена плазмин может расщеплять фибриноген с образованием Д, Е, и Д-Е-фрагментов. Все эти продукты называются продуктами деградации фибрина/фибриногена (ПДФ). Их количество можно измерять иммунологическими методами с использованием поликлональных антител.

У здорового человека уровень ПДФ очень мал и не всегда определяется обычными лабораторными тестами. Кроме того, ПДФ утилизируются фагоцитами. При активации свертывания крови уровень ПДФ возрастает, происходит расширение пула фибриногена, и одновременно активируется фибринолиз. Продукты начинают взаимодействовать между собой, образуя растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК), которые препятствуют полимеризации фибриногена и тем самым выполняют роль вторичных антикоагулянтов. Из всех ПДФ единственным фрагментом, который образуется только из фибрина тромба, являются Д-димеры.

Доступные методы определения составляющих ПДФ.

Паракоагуляционные тесты.

К паракоагуляционным тестам относятся орто-фенентролиновый, этаноловый и протаминсульфатный. Они основаны на образовании геля или хлопьев при добавлении к плазме крови пациента с тромбинемией орто-фенантролина, 50% этанола или протаминсульфата. В настоящее время о-фенантролиновый тест используется как полуколичественный. Остальные методы считаются мало чувствительными, плохо воспроизводимыми и устаревшими.

Определение РФМК орто-фенантролиновым методом.

Метод основан на появлении хлопьев паракоагулята при добавлении о-фенантролина к бедной тромбоцитами плазме пациентов. Время появления хлопьев отражает степень тромбинемии: чем выше уровень РФМК, тем раньше появляются хлопья. Тест ручной полуколичественный. Реагенты отечественные.

Повышение РФМК (гиперкоагуляция) наблюдается во всех случаях тромбинемии: при тромбофилии, тромбозах и тромбэмболях, беременности, высоком уровне фибриногена, ДВС-синдроме. Тест может применяться для оценки эффективности и достаточности проводимой антикоагулянтной терапии по конечному результату – ликвидации тромбинемии. Для подтверждения или исключения наличия тромбов метод применяться не может.

Растворимый фибрин (РФ).

Иммунологические тест-системы для определения РФ выпускаются зарубежными производителями. Так как реакция основана на взаимодействии фибрин-мономеров с антителами к ним, тест реально определяет фибрин-мономеры, которые образуются только из фибриногена. Их уровень резко повышается при генерализации процессов свертывания, то есть при ДВС-синдроме. Во всех остальных ситуациях фибрин-мономеры либо полимеризуются, либо присоединяются к другим ПДФ и в свободном виде встречаются в крайне низких концентрациях. Поэтому данный метод подходит исключительно для диагностики и мониторинга ДВС-синдрома.

Д-димеры.

Это специфические продукты деградации фибрина, входящего в состав тромба. Концентрация Д-димеров пропорциональна активности фибринолиза и количеству лизированного фибрина, то есть размеру тромба.

Для определения концентрации Д-димеров применяются иммунологические методы с использованием моноклональных антител. Производятся наборы реагентов для ИФА-диагностики, латексной агглютинации, иммунодиффузии, иммунотурбидиметрии.

Повышение уровня Д-димеров наблюдается при тромбозе глубоких вен, ТЭЛА, ДВС, тромбофилии, беременности (увеличение в 3-4 р.), лечении тромболитиками, обширных гематомах, а также при онкологических заболеваниях, инфекциях, воспалении, болезнях печени, в возрасте старше 80 лет, при наличии ревматоидного фактора, при заживлении ран.

Снижение уровня Д-димеров наблюдается при лечении антикоагулянтами прямого и непрямого действия.

Для Д-димеров наиболее характерна отрицательная диагностическая значимость (около 100%). Метод может использоваться для исключения диагноза тромбоза, так как отрицательный результат с высокой долей вероятности позволяет исключить этот диагноз.