Тромбиновое время

Тромбиновое время (ТВ) характеризует конечный этап процесса свертывания плазмы: превращение фибриногена в фибрин под действием тромбина. Тест является скрининговым на полимеризацию фибриногена/фибрина и на антикоагулянтную активность плазмы.

Принцип метода заключается в определении времени свертывания БТП при добавлении к ней стандартной концентрации тромбина. Так как тромбин непосредственно активирует фибриноген, тест не нуждается в добавлении кальция или каких-либо дополнительных реагентов. При проведении теста используется тромбин низкой или средней концентрации. Тромбин низкой концентрации вызывает образование сгустка в течение 15-20 сек. (референтные значения указаны в методике анализа). Он используется для скриниговых исследований. При работе с плазмой, содержащей гепарин, рекомендуется более высокая концентрация тромбина, так как комплекс антитромбин-гепарин, который образуется при введении гепарина, быстро нейтрализует добавленный тромбин. Тест очень чувствителен к гепарину. Сразу после внутривенного введения гепарина и в терминальной фазе ДВС-синдрома в тромбиновом тесте кровь не сворачивается. ТВ удлиняется при заборе крови через катетер, обработанный гепарином.

Для правильной интерпретации результатов теста к пробе крови, содержащей гепарин, допускается добавить протаминсульфат для нейтрализации гепарина или измерить рептилазное время. Рептилаза или батроксобин – это коагулаза из яда змеи щитомордника. Она действует аналогично тромбину, но не подвержена влиянию гепарина.

Удлинение ТВ (гипокоагуляция):

1. Снижение концентрации фибриногена до 1-0,5 г/л.

2. Качественное изменение молекулы фибриногена (дисфибриногенемия).

3. Введение антикоагулянтов прямого действия (гепарина).

4. Высокое содержание ПДФ при повышенном фибринолизе, лечении фибринолитиками, ДВС-синдроме.

5. Наличие патологических ингибиторов.

Ингибиторы, удлиняющие ТВ, делятся на ингибиторы полимеризации, которых большинство, и ингибиторы тромбина. Ингибиторы полимеризации – это аномальные иммуноглобулины, которые нарушают процесс полимеризации фибриногена. Все ингибиторы ассоциированы с основным заболеванием, например, множественной миеломой, и представлены парапротеинами или криоглобулинами. При наличии ингибиторов тромбина время свертывания в рептилазном тесте остается нормальным.

В ряде случаев удлинение ТВ наблюдается при уремии и при наличии ВА.

Определение ТВ полезно при проведении фибринолитической и гепаринотерапии.

Укорочение ТВ свидетельствует о гиперкоагуляции и риске тромбозов.

Фибриноген.

Фибриноген – это белок плазмы крови, который синтезируется в печени. Содержание фибриногена практически не зависит от пола и возраста. Хотя сам по себе он не активирует гемостаз, эпидемиологические исследования показали, что фибриноген является независимым фактором риска инфаркта миокарда и ишемического инсульта. Рост содержания фибриногена увеличивает тенденцию к тромбообразованию, усиливает агрегацию тромбоцитов, ухудшает реологические свойства крови, способствует атеросклерозу и повышает риск развития тромбозов. Однако пределы для терапевтического вмешательства пока не определены.

Фибриноген является белком острой фазы воспаления. При тяжелых бактериальных инфекциях, травме, тромбозе он может повышаться до 10г/л и более. Рост содержания фибриногена коррелирует с повышением СОЭ.

Референтные пределы 2-4 г/л.

Основные методы определения.

1. Клоттинговый метод по Клаусу является наиболее адекватным и распространенным методом и относится к функциональным тестам. Он основан на определении времени образования сгустка при добавлении к разведенной в 10-20 раз плазме тромбина в высокой концентрации. Между временем образования сгустка и концентрацией фибриногена выявлена логарифмическая зависимость. Метод требует предварительного построения калибровочного графика в соответствии с инструкцией к набору реактивов. При отсутствии программируемых коагулометров данным методом пользоваться нежелательно: небольшая погрешность в определении времени коагуляции приводит к значительным ошибкам в содержании фибриногена. К ограничениям метода относится чувствительность результатов к гипер-, дис-, гиперфибриногенемии и избытку ПДФ, которые снижают активность полимеризации фибриногена.

2. Определение фибриногена по Р.А. Рутберг. Метод основан на взвешивании высушенного фибринового сгустка после добавления к 1 мл плазмы тромбопластин-кальциевой смеси или тромбина. Метод ручной, мало чувствительный и воспроизводимый и считается устаревшим. Однако при гипо- и дисфибриногенемиях его результаты более надежные, чем при методе Клауса.

3. Другие методы (турбидиметрические, фотометрические с использованием хромогенных субстратов, иммунохимические) относятся к концентрационным, так как непосредственно определяют концентрацию фибриногена.

Увеличение содержания (гиперкоагуляция): воспаление, некроз, курение, заболевания почек, коллагенозы, новообразования, атеросклероз, прием оральных контрацептивов, беременность, сахарный диабет, ожирение, стресс.

Снижение содержания (гипокоагуляция): врожденный дефицит, ДВС, печеночно-клеточная недостаточность, острый фибринолиз, лейкозы, инфекционный мононуклеоз, действие лекарственных препаратов (рептилаза, фибраты, фенобарбитал, стрептокиназа, урокиназа, актилизе и др.), физическая нагрузка.

Дисфибриногенемия характеризуется наличием функционально дефектной молекулы фибриногена в плазме крови. Наследственные дисфибриногенемии встречаются редко. Они протекают чаще бессимптомно, иногда с тенденцией к кровоточивости или тромбозам. Приобретенная дисфибриногенемия наблюдается у пациентов с тяжелыми заболеваниями печени. Дисфибриногенемии характеризуются следующими лабораторными показателями:

• увеличением тромбинового и рептилазного времени,

• расхождением результатов при измерении уровня фибриногена функциональным тестом (по Клаусу, низкое) и концентрационным (более высокое или нормальное).