- •Введение
- •Теоретическая часть
- •Система гемостаза. Основные понятия
- •Первичный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз.
- •Плазменный (коагуляционный) гемостаз.
- •Коагуляционное звено гемостаза.
- •Ингибиторы ферментов системы гемостаза (антикоагулянты).
- •Система фибринолиза.
- •Лизис фибринового сгустка.
- •Особенности гемостаза женщин при менструации и беременности.
- •Патология гемостаза
- •Гипокоагуляция. Геморрагические заболевания.
- •Патология тромбоцитарного звена.
- •Геморрагические коагулопатии.
- •Гиперкоагуляция.
- •Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
- •Основные лекарственные препараты для лечения нарушений гемостаза.
- •Медикаментозное лечение гиперкоагуляции.
- •Ингибиторы функции тромбоцитов (антиагреганты).
- •Антикоагулянты прямого действия.
- •Антикоагулянты непрямого действия (антагонисты витамина к).
- •Практическая часть Основные понятия.
- •Основные этапы исследования гемостаза.
- •Методы исследования гемостаза Методы оценки общей коагуляции.
- •Оценка сосудисто-тромбоцитарного звена.
- •Оценка функционального состояния тромбоцитов.
- •Тесты скриниговой коагулограммы.
- •Тромбиновое время
- •Фибриноген.
- •Дополнительные тесты. Оценка системы фибринолиза. Фибринолитическая активность.
- •Оценка антикоагуляционного звена гемостаза.
- •Антитромбин.
- •Система протеина с.
- •Оценка уровня тромбинемии.
- •Выявление эффектов волчаночного антикоагулянта (ва).
- •Основные скриниговые тесты.
- •Лабораторная диагностика и мониторинг двс-синдрома.
- •Заключение
- •Библиография
Антикоагулянты непрямого действия (антагонисты витамина к).
Антикоагулянты непрямого действия (АНД) широко используются в лечебной практике, особенно при необходимости длительной антикоагуляционной терапии. Они используются для первичной профилактики при мерцательной аритмии, профилактики рецидивов тромбэмболии, тромботических осложнений при наличии искусственных протезов или фильтра в полой вене.
Преимущества данных препаратов состоят в том, что их можно принимать внутрь, и их действие не зависит от наличия других факторов свертывания крови, например, антитромбина. К группе АНД (оральных антикоагулянтов) относятся антикоагулянты кумаринового ряда (варфарин и др.) и индандионового ряда (фенилин). В последнее время широко используется варфарин как наименее токсичный и наиболее «управляемый».
Варфарин является дериватом кумарина. Его действие, как и других оральных антикоагулянтов, заключается в нарушении реакции γ-карбоксилирования витамин К-зависимых факторов свертывания: II, VII, IX, X, протеинов C и S. Без витамина К образуются неполноценные в процессе плазменного гемостаза PIVKA-факторы, у которых нарушена способность связывания с ионами кальция, фосфолипидами мембран и другими факторами свертывания крови, что и приводит к антикоагулянтному эффекту.
При приеме АНД, в частности, варфарина, меняется как внешний, так и внутренний путь активации протромбиназы. VII фактор участвует во внешнем пути, IX – во внутреннем, а II и Х - в обоих путях активации протромбиназы. Тем не менее, действие АНД больше сказывается на внешнем пути, поэтому прием варфарина контролируют протромбиновым временем (тестом – ПВ, ПТ).
Для правильного использования варфарина требуется постоянный лабораторный контроль. Дозировка препарата не поддается никаким предварительным расчетам. На действие лекарства влияет синтетическая способность печени, пищевой режим, другие лекарственные препараты или сопутствующие заболевания. Желаемый уровень активности факторов устанавливается индивидуально. В настоящее время применяется также низкодозовая терапия АНД. В начальной фазе насыщения назначается индукционная доза варфарина, а лабораторный контроль проводится протромбиновым тестом в процентах по Квику. Далее при подборе дозы контроль осуществляется индексом по Квику каждые 3-4 дня. В качестве дополнительного теста перед началом лечения полезно проводить оценку системы протеина С. При низкой активности протеина С прием варфарина может приводить к тромбозам и некрозам кожи.
В фазе стабильной гипокоагуляции действие препарата оценивают по более объективному показателю Международному Нормализованному Отношению (МНО).
При применении варфарина следует выполнять следующие правила:
Применять варфарин в соответствии со сроком годности.
При приеме варфарина по возможности ограничивать потребление витамина К. Витамин К содержится в овощах, фруктах, печени, дрожжах.
Отодвигать прием варфарина от приема пищи, так как препарат сорбируется пищей.
Использовать наиболее низкий режим дозирования, который дает терапевтический эффект (по контролю МНО).
Интервал МНО при лечении варфарином зависит от характера патологии и определяется лечащим врачом. В большинстве случаев он колеблется от 2-х до 4-х.
При длительном лечении варфарином полезно определять АЧТВ как тест на внутренний путь активации протромбиназы. Время свертывания плазмы пациента обычно удлиняется в 2-2,5 раза по сравнению с нормальными значениями АЧТВ лаборатории.
Наиболее опасные осложнения в виде кровотечений встречаются сравнительно редко. При длительном применении возможно повышенное выпадение волос. Препарат противопоказан женщинам в первый триместр беременности.