1996]. Последний обеспечивает дина- ляций), теномиопластика (в различ-

мическую смену цвета, контраста, яр- ных вариантах).

кости деталей теста. Метод повышает В истории страбологии тенотомия эффективность лечения даже в случа- была одной из первых (после миото- ях, не поддающихся лечению традици- мии) операции, применяемых при ко- онными методами, в частности при соглазии [Dieffenbach J.F., 1839; Ja- эксцентричной фиксации; он может val Е., 1896, и др.]. Однако в настоящее применяться самостоятельно, досту- время эта операция при содружествен- пен и интересей детям младшего воз- ном косоглазии не применяется, так раста, не требуёт вынужденной позы, как не является дозируемой и может не даёт побочных эффектов. Цветовые привести к резкому ограничению под- стимулы оказывают выборочнее воз- вижности глазного яблока в сторону действие на центральную зону, спо- действия тенотомированной мышцы, собствуя развитию центральной фик- развитию диплопии и астенопии, осо- сации. Это не требуёт контроля за зри- бенно у взрослых. По конечному ре- тельной фиксации при проведении ле- зультату эта операция непредсказуема чебной процедуры как, например, при и нефизиологична. Ее выполняют использовании традиционных методов лишь в исключительных случаях, на- (Аветисова и Кюпперса) на монобино- пример при стойкой мышечной кон- скопе, трактуре.

Комплексное воздействие на зри- К усиливающим действие мышцы тельный анализатор при амблиопии операциям относятся резекция участка реализован в отечественных лечебных мышцы (длиной 4—8 мм в зависимо- компьютерных программах «EYE» (уп- сти от степени дозирования вмеша- ражнения «Тир», «Погоня»), «Паучок», тельства и величины угла косоглазия), «Крестики», «Зебра». В процессе лече- образование мышечной складки или ния зрительная стимуляция осуществ- складки ее сухожилия — теноррафия, ляется при постоянном изменении пересадка места прикрепления мыш- физиологических параметров, разме- цы кпереди (антепозиция). ров и смыслового содержания стиму- При сходящемся косоглазии ослаб- ла, что обеспечивает активное участие ляют внутреннюю прямую мышцу и и заинтересованность пациента в про- усиливают наружную прямую мышцу, ведении лечения. при расходящемся косоглазии выпол-

Доказана высокая эффективность няют обратные действия.

применения указанных программ при При разнообразной технике и так-

сравнении с методами традиционней тике дозирования операции на глазо-

плеоптики [Губкина Г.Л. и др., 1997; двигательных мышцах основные прин-

Исайченкова Л.И. и др., 1997]. ципы выполнения хирургического

Оперативное лечение. При косогла- вмешательства на них при содружест-

84

Операции на глазодвигательных леи применяют тест-объекты для слия-

мышцах требуют осторожного с ними ния больших размеров (7,5 и 10°).

обращения, не нарушающего естест- Цель упражнений — устранение

венного направления мышечной плос- функциональной скотомы и развитие

кости, особенно если это клинически бифовеального слияния (сенсорной

не оправдано. Специальные операции фузии). Для этого используют 2 вида

при сложных видах косоглазия могут упражнений: (попеременная) альтер-

изменять не только силу, но и направ- нирующая или одновременная свето-

ление действия мышц, но при этом вая стимуляция («мигания»). Тест-

требуется тщательное диагностическое объекты устанавливают под объек-

исследование. тивным углом косоглазия, тогда они

Ортоптическое и диплоптическое ле- проецируются на центральные ямки

чение. Ортоптика и диплоптика — сие- сетчаток. Прибор позволяет менять

тема методов восстановления биноку- частоту миганий от 2 до 8 в 1 с; в ходе

лярного зрения, а точнее — биноку- упражнения ее последовательно увели-

лярных функций, элементами которых чивают.

являются бифовеальное слияние, фу- Упражнения третьего вида направ-

зионные резервы, относительная акко- лены на развитие фузионных резервов:

модация, стереоэффект, глубинное вос- горизонтальных (положительных и от-

приятие пространства и др. При этом рицательных, т.е. конвергенции и ди-

ортоптика — это лечение на приборах вергенции), вертикальных, циклоре-

с полным искусственным разделением зервов (круговых). Используют внача-

полей зрения обоих глаз (каждому гла- ле крупные, а затем более мелкие

зу предъявляют отдельный объект и тест-объекты для слияния. Упражне-

устанавливают его под углом косогла- ния назначают как в пред-, так и в по-

зия), диплоптика — лечение в естест- слеоперационном периоде и проводят

венных и близких к ним условиях. курсами по 15—20 сеансов с интерва-

Бинокулярные упражнения прово- лом 2—3 мес.

дят при достижении максимально воз- Ортоптические приборы при веей

можной остроты зрения косящего гла- их привлекательности и необходимо-

за, однако допустимой является остро- сти (на начальных этапах лечения) ог-

та зрения 0,3—0,4. раничивают в дальнейшем возмож-

Ортоптические упражнения прово- ность восстановления бинокулярных

дят обычно на приборах с механиче- функций в естественных условиях и

ским разделением полей зрения (меха- обеспечивают излечение лишь у

ническая гаплоскопия), важнейшим из 25—30 % больных. Это связано с ис-

которых является синоптофор (см. кусственными условиями зрения на

рис. 3.8); его аналоги — ортоамблио- этих приборах. Поэтому после дости-

фор, синоптископ и др. Парные тест- жения симметричного положения глаз

объекты (см. рис. 3.9) для обоих глаз следует проводить лечение по восста-

подвижны и могут быть расположены новлению бинокулярных функций в

под любым углом косоглазия. В этом «свободном пространстве», без меха-

состоит большое преимущество си- нического разделения полей зрения.

ноптофора перед приборами с непод- Одним из таких методов явился ме-

вижными рисунками. Прибор имеет тод бинокулярных последовательных

диагностическое и лечебное назна- образов (рис. 3.14), разработанный

чение. Т.П. Кащенко (1965). Метод способст-

Для диагностических целей (опреде- вует восстановлению бифовеальной

ление функциональной скотомы, би- фузии, устранению функциональной

фовеального слияния) используют скотомы и восстановлению биноку-

тест-объекты для совмещения или лярного зрения. Его можно применять

мелкие тест-объекты для слияния ве- в сочетании с упражнениями на си-

личиной в 2,5 или 5°. Для лечебных це- ноптофоре при симметричном или

86

близком к нему положении глаз в по-слеоперационном периоде. Последо­вательные образы возбуждают, как и при использовании метода Кюпперса (при лечении амблиопии) на моноби-носкопе (см. рис. 3.7), но последова­тельно засвечивают оба глаза: сначала один (например, правый), а затем — другой (левый). Далее последователь­ные зрительные образы наблюдают на белом экране при прерывистом осве-щении, что стимулирует их образова­ние. После исчезновения (через 1— 2 мин) образов процедуру засвета по-вторяют еще 1—2 раза. Применение метода бинокулярных последователь­ных образов повышает эффективность лечения и способствует восстановле-нию бинокулярного зрения у 40—43 % пациентов.

Недостатки ортоптики послужили поводом к разработке принципиально новой системы лечения — диплоптики [Аветисов Э.С., 1977]. Основной прин-цип диплоптики — устранить феномен подавления в естественных условиях путем возбуждения диплопии и выра-ботки фузионного рефлекса бификса-ции.

Вее диплоптические методы приме-няют при двух открытых глазах, при налични или достижении бифовеаль-ной фузии, симметричном или близ­ком к нему положении глаз, достигну-том операцией или оптической кор-рекцией.

Имеется ряд диплоптических спосо­бов, при использовании которых дип-лопия возбуждается путем различных диссоциирующих («провокационных») приемов [Аветисов Э.С., Кащен-ко Т.П., 1977; Кащенко Т.П., 1979, 1983;Дашян С.Б., 1989].

Восстановление механизма бифик-сации [Аветисов Э.С., Кащенко Т.П., 1977] осуществляется с помощью призмы, ритмически предъявляемой перед одним глазом (на 2—3 с с интер­валом 1—2 с). Призма, направление основания которой меняют (то к носу, то к виску), проецирует изображение объекта фиксации на парацентральные участки сетчатки, что вызывает двое-

ние. Двоение является стимулом к би-нокулярному слиянию — так называе-мому фузионному рефлексу (бификса-ции). Силу призмы, начиная с 2— 4 дптр, последовательно увеличи вают до 10—12 дптр.

Разработана серия приборов «Дип-лоптик», в которую входит набор призм (рис. 3.15). Существуют прибо­ры, позволяющие менять силу и на­правление основания призмы в авто­матическом режиме.

Как правило, указанные упражне-ния назначают пациентам с неаккомо-дационным косоглазием в послеопера-ционном периоде.

Способ разобщения аккомодации и конвергенции (способ «диссоциации») «обучает» бинокулярному слиянию в условиях возрастающей нагрузки на аппарат аккомодации отрицательными линзами, а также релаксации положи-тельными сферическими линзами (Аветисов Э.С., Кащенко Т.П., 1977; Дашян С.Б., 1989]. Ребенок преодоле-вает возбуждаемое при этом двоение и

87

Рис. 3.17. Набор цветных све­тофильтров «Диплоптик-СФ».

щенной перед одним гла-зом обследуемого (при двух открытых глазах, как и при любом дишюпти-ческом упражнении). Вольной после возникно-вения двоения, спрово-цированного цветным светофильтром, должен слить слегка отличаю-щиеся по цвету изобра-жения объекты фиксации (например, белый и розовый). После­довательное увеличение цветовой плотности (фильтры от 1 до 15) тре­нируёт бинокулярное слияние в этих условиях.

Впервые линейку красных свето­фильтров использовал в 1957 г. италь­янский страболог Баголини (В. Bagoli-ni) в диагностических целях для оцен-ки устойчивости функционального по-давления (скотомы).

В отечественной страбологии крас­ные светофильтры используют и для определения устойчивости достигну-того бинокулярного зрения [Авети-сов Э.С. и др., 1984]. Критерием такой устойчивости является плотность того светофильтра, при котором биноку­лярное зрение нарушается и возникает двоение. Э.С. Аветисов предложил та-кое снижение устойчивости биноку­лярного зрения именовать термином «амблиобинопия» (т.е. бинокулярная амблиопия).

Если на заключительных этапах ле-чения у пациента двоение возникает на первых четырех светофильтрах ( 1—4)слабой плотности (от 5 до 20 %), регистрируют неустойчивое биноку­лярное зрение, или амблиобинопию высокой степени. При непереносимо-сти (возникновении двоения) свето­фильтров 5—8 (плотность от 20 до 40 %) говорят об амблиобинопии сред-ней степени, при непереносимости светофильтров 9—12 (плотность от 40 до 60 %) — об амблиобинопии слабой

степени. При отсутствии двоения со светофильтром 12 и выше (плотность 60 %) амблиобинопия отсутствует, име-ется устойчивое бинокулярное зрение.

Таким образом, существующие ме­тоды позволяют не только констатиро-вать наличне бинокулярного зрения, но оценивать его «качество» с исполь­зованием количественных критериев.

Клинические исследования показа-ли также, что при использовании све­тофильтров коротковолновой части спектра (зеленых, синих) бинокуляр­ное зрение восстанавливается чаще, чем при применении светофильтров длинноволновой части спектра (крас­ных). Аналогичная тенденция прояви-лась и при использовании нейтраль­ных (ахроматических) светофильтров при сравнении с зелеными (синими) [Белькова А.Г., 1991].

В лечебных целях используют набор нейтральных, зеленых (синих), крас­ных, желтых светофильтров. Если слияние с трудом осуществляется при предъявлении красных светофильтров, которые применяются также как диаг­ностические, то в зависимости от сте­пени амблиобинопии лечение начина-ют с мёнее диссоциирующих (разоб-щающих) нейтральных светофильтров. После достижения бинокулярного слияния на нейтральных фильтрах (всех степеней плотности) переходят последовательно к зеленым, или си­ним (близкой длиной волны), а за-тем — к красным светофильтрам. Этот

89

Рис. 3.18. Бинариметр (а) и схема бино-кулярного слияния на нём (б).

способ вошел к систему лечения как хроматическая диплоптика.

Такую последовательность использо-вания хроматических светофильтров можно объяснить анатомо-физиологи-ческой структурой сетчатки, локализа-цией и концентрацией фоторецепто­ров, в частности «красных» колбочек, в центральной макулярной зоне, а также наличне фоторецепторов, ответствен­ных за восприятие синего и зеленого цвета в парамакулярном окружении. При больших размерах функциональ-ной скотомы целесообразна вначале сине-зеленая стимуляция, ведущая к уменьшению круговой зоны функцио-нального торможения (скотомы) и раз-витию периферической фузии с после-дующим воздействием красным цветом на макулярные и фовеальные участки.

Для бинокулярных тренировок в системе диплоптического лечения ис-пользуют компьютерные программы

90

«EYE», «контур», основанные на цве­товом разделении полей зрения. Уп-ражнения увлекательны, обеспечива-ют активное участие пациента и носят игровой характер.

В диплоптике используют также ме-тод бинариметрии [Могилев Л.Н., Ра-бичев И.Э., 1984; Соловьева В.В., 1988], когда два парных теста предъяв-ляют на бинариметре в «свободной га-плоскопии» (рис. 3.18). Получены ха­рактеристики бинокулярного воспри-ятия при бинариметрии у косящих [Соловьева В.В., 1988] и рекомендова-на система упражнений. В процессе лечения добиваются слияния тестов, уменьшая расстояние между ними, приближая и отодвигая их по оси при­бора (поиск зоны «комфорта»). При этом возникает третий, средний (мни-мый) бинокулярный образ, причем по глубине он располагается ближе или дальше кольца «бификсации» прибора или совпадает с его плоскостью. Уп-ражнения на бинариметре развивают бинокулярное, глубинное восприятие и тренируют также относительную ак-комодацию.

Возможно проведение диплоптиче-ских упражнений при создании искус­ственной анизеиконии путем плавного увеличения размера одного из моноку-лярных изображений с помощью объ­ектива с переменным увеличением. Этот принцип реализован в специаль-ном приборе [Кащенко Т.П., 1979].

В естественных условиях биноку­лярное зрение возможно при разнице в величине ретинальных изображений не более 5 %. Однако индуцированная (искусственно вызванная) анизейко-ния у лиц с нормальным бинокуляр-ным зрением может быть переносимой (не вызывать двоения) при величине 60—70 %. У пациентов с косоглазием после достижения симметричного по-ложения глаз эта величина достигает лишь 15—20 %. Тренировки биноку­лярного слияния при плавно возрас-тающей разнице в величине изображе­ний обоих глаз способствует восста-новлению устойчивости («прочностн») фузии.

Оригинальным является диплопти-ческий метод, основанный на фазовом (во времени) предъявлении стимули-рующих тестов то правому, то левому глазу.

В физиологии зрения существует мнение, что зрительная информация передается поочередно: то в правом, то в левом зрительном канале [Кроп-ман И.Л., 1966]. Существует также оп­ределен ная частота («фазовость») та-кой передачи, нарушаемая при различ-ных патологических состояниях, на-пример при косоглазии.

На этой основе разработан способ фазовой гаплоскопии с использовани­ем жидкокристаллических очков [Ро-зенблюм Ю.З. и др., 1997]. При прохо-ждении электрического импульса че-рез пластины таких очков в определен-ном частотно-фазовом режиме меня-ется прозрачность очков: одно стёкло (например, правое) будет прозрачным, другое (левое) в этот момент — непро-зрачным. Высокая частота таких вре­менных фаз в жидкокристаллических очках (более 80 Гц) не ощущается об-следуемым. В этом заключается пре-имущество жидкокристаллических оч­ков перед другими способами фазово-го предъявления тест-объектов.

Фазовую гаплоскопию на основе жидкокристаллических очков исполь-зуют в двух вариантах. В первом вари­анте больной должен выполнять увле­кательные глубинные упражнения «попадания в цель» на экране компью­тера, где с такой же частотой предъяв-ляются одинаковые, но диспаратно расположенные картинки для обоих глаз, что и создаёт эффект глубины. В процессе упражнений пациенту по­следовательно предъявляют картины более высокого уровня сложности (пу­тем сближения парных рисунков, умсньшающих пороги глубины), что способствует повышению остроты глу-бинного зрения (рис. 3.19).

Во втором варианте применяют жидкокристаллические очки для но-шения с автономной системой элек-тропитания. В этих очках наряду с по-переменными для каждого глаза фаза-

ми затуманивания включается биноку-лярная фаза, когда оба глаза смотрят через прозрачные пластины очков, что постепенно приближает тренируемого к естественным условиям зрительного восприятия [Рабичев И.Э. и др., 2000].

Диплоптические методы повышают эффективность лечения: количество лиц с бинокулярным зрением увеличи-вается с 25—30 % (после ортоптиче-ского лечения) до 60—65 % (после ди-плоптического лечения, а при раннем применении — до 70—75 %).

Глубинное зрение развивают также с помощью различных глубинно-гла-зомерных устройств и стереоскопов.

Глубинные приборы (прибор для за-брасывания шариков, трехпалочковый прибор Говарда—Долмана, прибор Литинского и др.) основаны на предъ-

Рис. 3.19. Исследование с помощью аппаратно-программнего комплекса «Капбис» на основе жидкокристалличе­ских очков.

a — проведение исследования; б — видимое пациентом изображение.

91

Рис. 3.20. Офтальмокомпенсатор приз-менный — ОКП (бипризма).

явлении реальной глубинной разно­сти. Ребенок при исследовании усажи-вается так, чтобы не видеть концов вертикальных стержней трехпаллочко-вого прибора (подвижного среднего стержня и двух боковых), стоящих за экраном прибора на одной попереч-ной линии). После смещения среднего стержня (исследователем) обследуе-мый должен с помощью подвижной спицы поместить его в один ряд с бо­ковыми. По степени расхождения стержней судят об остроте глубинного зрения в градусах или линейных вели-чинах.

В норме порог глубинного зрения при исследовании с 1—2 м составляет 0—1 см. Глубинное зрение хорошо тре-нируется в реальной обстановке, на-пример при играх с мячом (волейбол, теннис, баскетбол и др.).

Стереоскопы основаны на предъяв-лении стереопарных тестов с диспара-цией (смещением) разной степени. Они служат для измерения остроты стереозрения. У здоровых людей ост­рота стереозрения составляет 10—30", зависит от размеров тест-объектов, возраста, тренированности обследуе-мого.

В диплоптическом лечении опреде-

ленная роль отводится призмам и ис-пользованию методов, основанных на их оптическом действии. Призматиче­ские линзы, как известно, преломляют световой луч, смешая изображение объекта фиксации на сетчатке. Поэто-му для коррекци и малых или остаточ-ных углов косоглазия призматические очки назначают в послеоперационном периоде в комбинации с диплоптиче-ским лечением. Призматические очки эффективны лишь у детей с бифове-альным слиянием. Пб мере уменьше-ния угла косоглазия и восстановления бинокулярного зрения силу призм уменьшают, а затем их отменяют.

Призмы используют также для раз-вития фузионных резервов в свободном пространстве. При этом удобно пользо-ваться бипризмой Ландольта—Герше-ля, конструкция которой позволяет плавно увеличивать или уменьшать ее призматическое действие путем враще-ния диска. Бипризма (офтальмоком­пенсатор) может быть фиксирована в очковой оправе (рис. 3.20).

При плавном увеличении силы призмы, основание которой направле-но к виску, развивают положительные фузионные резервы, основанием к носу — отрицательные.

Выбор способа функционального лечения определяется исходным со­стоянием бинокулярных функций.