Глава 2

П АТОГЕНЕЗ НАРУШЕНИИ ЗРЕНИЯ У ДЕТЕЙ С РЕТИНОПАТИЕИ НЕДОНОШЕННЫХ

ЛА. Катаргина, Л.В. Коголева

Ретинопатия недоношенных (РН) — тяжелое витреоретинальное заболева­ние глаз (вазопролиферативная рети­нопатия), развивающееся преимуще­ственно у глубоко недоношенных де­тей. Частота развития РН в популяции широко варьируёт и зависит от удель-ного веса выживших недоношенных детей, степени их соматической отяго-щенности и незрелости, условий выха-живания.

Благодаря успехам неонатологии во всех развитых странах значительно увеличилось число выживающих ранее нежизнеспособных детей с экстре­мально низкой массой тела при рожде-нии, что привело к повышению часто­ты развития РН, в частности ее тяже-лых форм, характеризующихся выра-женными нарушениями зрительных функций.

Частота выявления РН среди вы­живших недоношенных детей состав-ляет 9—46,9 %, а среди глубоко недо­ношенных с массой тела при рожде-нии мёнее 1000 г достигает 69—90 % [Palmer E. et al.; Fledelius H., 1993; Holmstrom G. et al., 1993, 1997].

Несмотря на значительные дости-жения в диагностике и лечении РН, в настоящее время в развитых странах она стала одной из основных причин слепоты и слабовидения с раннего дет-ства.

В России также отмечается выра-женное увеличение числа недоношен­ных детей в структуре выживших но­ворожденных. Так, в 1979 г. недоно-шенные составляли 4—5 %, а в 1990 г. родился прежде срока каждый десятый новорожденный. В Москве ежегодно выживают около 5000 недоношенных.

Среди недоношенных детей группы риска частота возникновения ретино-патии составляет 26 %, а тяжелые фор­мы заболевания, приводящие к слепо-те и слабовидению, развиваются у 10-15 % детей [Сайдашева Э.А., 1998; Хватова А.В., 1998; Фомина Н.В., 1999; Коголева Л.В., 2001; Katargina L. et al., 1997].

2.1. Патогенез ретинопатии недоношенных

Для понимания генеза нарушений зрительных функций при РН необхо-димо рассмотреть некоторые вопросы патогенеза заболевания и его клиниче­ские проявлен ия.

Современные представления о РН сводятся к признанию мультифакто-риальности ее происхождения, когда множество различных факторов риска ведет к нарушению нормального вас-кулогенеза сетчатки у глубоко недоно­шенных младенцев. Именно эти нару-шения и лежат в основе развития РН, в связи с чем ее можно с полным правом назвать болезнью развивающихся со­судов сетчатки.

Известно, что сетчатка плода ава-скулярна до 16 нед гестации. В этот пе-риод начинается рост сосудов от диска зрительного нерва по направлению к периферии. В это же время в слое нервных волокон перипапиллярно по-является скопление веретенообразных клеток. Совпадение локализации и сроков созревания веретенообразных клеток и сосудов сетчатки позволяет считать эти клетки предшественника-ми сосудов. He исключено, что клетками-предшественниками могут

459

быть мезенхимальные клетки, а вере-тенообразные клетки играют роль кар­каса для растущих и формирующихся сосудов. Важную роль в процессе нор­мальной васкуляризации сетчатки иг­рают также астроциты, которые могут индуцировать формирование капилля-роподобных структур из эндотелия в культуре клеток. Они, как и сосуды, локализованы во внутренних слоях сетчатки. Миграция астроцитов от диска зрительного нерва к периферии предшествует росту сосудов.

В процессе васкулогенеза веретено-образные клетки мигрируют к перифе­рии через кистовидные пространства сетчатки, образованные клетками Мюллера. Мигрирующие веретенооб-разные клетки связаны между собой и образуют как бы полумесяц, обращен-ный к зубчатой линии. Скапливаясь на границе сосудистой и бессосудистой зон сетчатки, они в норме постепенно трансформируются в капиллярный эн-дотелий.

Процесс роста и формирования со­судов регулируется рядом медиато­ров, к которым относятся фактор роста эндотелия сосудов (ФРЭС), фактор роста фибробластов, инсули-ноподобный фактор роста и др. Наи-более полно изучено действие ФРЭС, который продуцируется различными клеточными линиями в условиях ги-поксии и необходим для роста эм-бриональных сосудов и нормального васкулогенеза. В сетчатке ФРЭС про­дуцируется астроцитами и клетками Мюллера.

Недоношенный ребенок рождается с незавершенной васкуляризацией сет­чатки и скоплением веретенообразных клеток на границе сосудистой и бессо­судистой зон. При преждевременном рождении ребенка, попадая из условий внутриутробней гипоксии в условия относительной гипероксии нормаль­ной воздушной среды или создаваемые дополнительной кислородотерапией, клетки сетчатки подвергаются дейст-вию свободных радикалов. Сниженная способность недоношенных детей противостоять их действию способст-

460

вует развитию липидной пероксида-ции плазматических клеток и их по-вреждению.

Веретенообразные клетки реагиру-ют на это формированием массивных межклеточных связей, что в свою оче-редь вызывает нарушения их способ­ности к миграции и формированию нормальных сосудов. Вместо этого ве­ретенообразные клетки активизируют-ся и формируют грубый эндоплазмати-ческий ретикулум. Активизированные клетки, кроме того, могут сами секре-тировать ангиогенный фактор, кото­рый вызывает дополнительную вазо-пролиферацию на границе сосудистой и бессосудистой зон сетчатки.

Эта схема развития аномальной ва-зопролиферации характерна именно для незрелых, недоношенных детей, так как при рождении в срок в сетчат­ке практически уже нет недифферен-цированных веретенообразных клеток или других клеток-предшественников сосудов [Mintz-Hittner H., 1981; Kret-zer F. etal., 1983-1988].

Согласно современным гипотезам, патогенез РН рассматривают с пози-ций нарушения регуляции факторов роста сосудов, при этом не исключают также важную роль кислорода и дисба­ланса газов в крови ребенка в развитии РН. Относительная гипероксия, отме-чаемая после преждевременного рож-дения ребенка, вызывает снижение продукции ФРЭС, подавляя таким об­разом нормальный рост сосудов, а так­же ведет к вазооблитерации имеющих-ся сосудов. Увеличение тканевого ме­таболизма в процессе развития сетчат­ки и нарастание гипоксии перифери­ческих, аваскулярных, порций сетчат­ки способствует гиперпродукции ФРЭС, что в свою очередь приводит к аномальной неоваскуляризации. Гли-альные клетки при этом могут рабо-тать как «сенсоры» кислорода, хотя пока не ясно, как это происходит [Cariano R. et al., 1996; Pierce E. et al., 1998].

Одним из спорных вопросов пато­генеза РН — причины патологиче­ской реакции незрелых сосудов на

гипероксию. Одна из них — более раннее развитие вазоконстрикторных механизмов, чем дилататорных, что и ведет к сосудистому дисбалансу. Су­ществует точка зрения, согласно ко-торой вазоконстрикция имеет зашит-ный характер. Так, R. Flower и соавт. (1990) показали, что ингибиция син­теза простагландинов вызывает сни­жение степени выраженности вазо-констрикции у новорожденных жи-вотных при гипероксии, но при этом у них развиваются более тяжелые формы заболевания.

Одним из возможных факторов, влияющих на формирование зритель-ной системы недоношенного ребенка и способствующих развитию РН, явля-ется избыточное воздействие света. При попадании из внутриутробных ус-ловий в атмосферу отделення интен-сивной терапии, недоношенный ребе­нок подвергается длительному воздей-ствию яркого света. Известно, что у взрослых световая радиация может вы-звать повреждения хрусталика, фото­рецепторов, пигментного эпителия. Как свет влияет на незрелую сетчатку недоношенного ребенка, неизвестно. Возможно, избыточная световая ра­диация оказывает повреждающее воз­действие на незрелые фоторецепторы, в результате чего в дальнейшем может значительно снизиться острота зрения недоношенных детей в отсутствие ви-димых клинических изменений [Ro­binson J., Fielder A., 1992].

Несмотря на наличне множества не-решенных вопросов, касающихся па­тогенеза РН, ясно, что РН — уникаль-ное вазопролиферативное заболевание сетчатки. Неповторимость РН состоит в возникновении ее в строго опреде-ленные временные рамки (начало на 32—35-й неделе постконцептуального возраста), четкой стадийности разви-тия, возможности самопроизвольного регресса, стереоскопической повто-ряемости офтальмоскопической кар­тиной (в одной и той же стадии забо­левания у разных пациентов офталь­москопическая картина практически идентична).