12.5. Меры по улучшению зрительних и глазодвигательных функций при нистагме

Основная задача лечения нистагма за-ключается в достижении остроты зре­ния, допускающей возможность нор­мальной функций обоих глаз.

Очки при нистагме назначают по общепринятым правилам. Особен-ность подбора заключается в тщатель­ной субъективной проверке и уточне-нии силы линз, особенно астигматиче­ского компонента, а также в специаль-ном подборе очков для работы на близком расстоянии. Такая необходи-мость возникает при резком ослабле-нии аккомодации. В этих случаях к по­стоянной коррекции для дали добавля-ют плюсовые линзы от 1,0 до 2,0 дптр. Это нередко несколько улучшает ост­роту зрения вблизи и повышает зри-тельную работоспособность. В тех слу­чаях, когда очковая коррекция оказы-вается неэффективной, следует испы-тать контактную коррекцию.

При налични у больных с нистаг­мом относительной амблиопии прово­дят плеоптическое лечение.

Окклюзию целесообразно приме-нять только в случае сочетания нистаг­ма с выраженным монолатеральным содружественным косоглазием и амб-лиопией постоянно косящего глаза. В остальных случаях (при отсутствии альбинизма, макулодистрофии) ис-пользуют метод общего (через крас-

232

ный или зеленый фильтр) или локаль­ного (если удается) раздражения све­том сетчатки по Аветисову (1977). Кур­сы такого лечения систематически по­вторя ют каждые 6 мес. Рекомендуется чередовать указанные процедуры с ме­тодами лазерплеоптики (наблюдение зернистости спекл-структуры на при­боре ЛАР-2); куре лечения состоит из 10—12 сеансов, всего проводится 3— 4 курса с перерывом 3—4 мес.

Оптимального зрительного эффекта в лечении амблиопии при нистагме следует ожидать при одновременной стимуляции яркостного, частотно-контрастного, цветового каналов зри-тельной системы. Этим требованиям отвечают специально разработанные компьютерные программы для прове-дения плеоптических упражнений: программа EYE-P, включающая уп-ражнения типа: «Тир», «Погоня», «Крестики», «Паучок».

Рекомендуемый метод для лечения амблиопии при нистагме основан на выполнении пациентом (самостоятель­но или под руководством врача либо среднего медицинского персонала) уп­ражнений, сочетающих раздражение сетчатки светом с развитием локализа-ционной способности, а для лечения косоглазия и восстановления биноку-лярных функций — упражнений на со­вмещение и слияние изображений парных тест-объектов, развивающих содружественную деятельность обеих половин зрительного анализатора. В компьютерных программах исполь-зуется принцип разделения полей зре-ния обоих глаз с помощью анаглифов (красных и синих). Способ может ши­роко применяться в детских дошколь-ных учреждениях, детских глазных са-наториях, школах для слабовидящих, глазных кабинетах детских поликли­ник, кабинетах охраны зрения детей.

Преимуществом метода перед суще-ствующим является игровой характер упражнений, позволяющий осуществ-лять смену тест-объектов, разнообра­зить их, что повышает интерес ребенка клечению и качественно влияет на его результаты.

Указанные упражнения проводят монолатерально для каждого глаза (без красно-синих очков), а также биноку-лярно при двух открытых глазах. Это особенно эффективно, если выключе­ние одного глаза усиливает амплитуду нистагма.

При выполнении упражнения «Тир» пациент видит на экране изображения круга и квадрата разных цветов, появ-ляющихся в случайных местах темного экрана. Врач предлагает пациенту пе-ремещать круг по экрану с помощью манипулятора-мыши до совмещения его с квадратом. Пациент, сопровож-дая взглядом перемещающийся круг, должен зафиксировать нажатием соот-ветствующей клавиши мыши совме­щение круга с квадратом. Совмещение или несовмещенне фигур дополни­тельно сопровождается звуковыми сигналами соответствующих тембров, совмещение фигур — световой вспыш-кой. После вспышки круг и квадрат исчезают, сменяясь следующей парой. В процессе упражнения изменяются цвета фигур и постепенно уменьша-ются их размеры. По окончании уп­ражнения на мониторе появляется ин-формация о количестве набранных баллов.

Угловые размеры фигур, появляю-щихся в начале упражнений, превы-шают размер центральной ямки сет­чатки и меняются от 4 до 0,5°.

При выполнении упражнения «По­гоня» пациент видит на темном фоне экрана цветную рамку с прицелом и яркий цветной круг, который плавно и в разных направлениях двигается по экрану, отражаясь от его краев. Паци­ент с помощью мыши передвигает рамку, в пределах которой он должен удерживать круг. При недостаточно точном сопровождении круга раздает-ся характерный звуковой сигнал и уменьшается белый столбик на краю экрана. В процессе упражнения цвета фигур изменяются, диаметр круга и размер рамки постепенно уменьшают-ся от 4 до 0,5°. По окончании упражне­ния на мониторе появляется информа-ция о количестве набранных баллов.

233

У лиц с нистагмом, как правило, выявляется резкое уменьшение объема абсолютной аккомодации (до 3,0 дптр и мёнее).

Нарушение аппарата аккомодации у больных с нистагмом, очевидно, свя­зано с ослабленной деятельностью этого аппарата уже на ранних этапах онтогенеза зрительной системы, в ос­нове которой лежит постоянная дефо-кусировка изображений из-за низкой остроты зрения, исключающей стимул к рефлексу аккомодации. Отмечается связь между величиной объема ак­комодации и остротой зрения: при остроте зрения 0,2 и мёнее объем акко­модации обычно составляет 0— 2,0 дптр.

Это делаёт целесообразным прове­дение тренировочных упражнении для цилиарной мышцы.

Для тренировки аккомодации лучше всего использовать упражнение с лин-зами [Аветисов Э.С., 1977]. При отсут-ствии возможности проводить упраж-нения с линзами можно рекомендо-вать домашнее упражнение на аккомо-дотренере [Розенблюм Ю.З. и др., 1976].

Положительное влияние на состоя­ние аккомодации оказывает транс-склеральное воздействие на цилиар-ную мышцу с помощью лазерного из-лучения малой мощности. В Москов­ском НИЙ глазных болезней им. Гельмгольца разработан и внедрен ме-тод, получивший название лазерсти-муляции цилиарной зоны. Для этого использован лазерный офтальмологи­ческий аппарат в виде очков МАКДЕЛ 00 00 09, выпускаемый фирмой «Мак-дел» (Россия). В процессе работы при­бора лазерный луч с длиной волны 1,3 мкм проецируется на склеру в об­ласти цилиарного тела на 3 и 9 ч, воз­действие продолжается 3 мин; на куре 10 сеансов.

Для улучшения питания тканей гла-за, в первую очередь сетчатки, назна-чают сосудорасширяющие и общести-мулирующие средства.

Принимая во внимание, что бино-кулярный статуе у больных с нистаг-

234

мом часто нарушен, диплоптические упражнения создадут условия для луч­шей стабилизации положения глаз и повышения остроты зрения, а следова-тельно, будет улучшаться и аккомода-ция. Бинориметрические упражнения являются одним из методов диплопти-ческого лечения нистагма, улучшаю-щих указанные функции. Пациенту в условиях физиологического двоения предъявляют для слияния два иден-тичных тест-объекта в виде кружков черного цвета на прозрачном бесцвет-ном фоне с возможностью их взаимно-го перемещения. Метод основан на получении у пациентов ощущения единого бинокулярного образа, нахо-дящегося под контролем двух моноку-лярных зрительных образов в условиях слияния двойных изображений при физиологическом двоении.

При предъявлении пациенту тест-объектов в виде двух черных кружков на прозрачном фоне (с одновременной фиксацией отдаленного от них пред­мета, расположенного на расстоянии 2—5 м) у пациента возникает ощуще­ние бинокулярного зрительного об­раза: третьего кружка между двух мо-нокулярных. Появление бинокулярно­го слияния у больных с нистагмом приводит к стабилизации движения глаз, а следовательно, и к уменьшению амплитуды нистагма, повышению ост­роты зрения, улучшению аккомодаци-онной способности.

Поскольку нистагм часто сопровож-дается различной глазной патологией (врожденная катаракта, афакия, дис­трофическое состояние сетчатки, аль­бинизм и др.), большую пользу в по-вышении зрительных функций прино-сят цветные фильтры.

Существует 3 вида воздействия цветных фильтров на зрение: биологи­ческое (защита сетчатки от фотоповре-ждения), оптическое (повышение раз-решающей способности за счет улуч­шения качества изображения) и пси­хологическое (улучшение зрительного комфорта и работоспособности).

При нистагме показано использова­ние несколько видов окрашенных оч-

ковых линз с коротковолновым погло­щением, производимых фирмами «Интероптик» и «Ларнет» (Россия).

Выбор вида фильтра определяется характером патологи и. Плотность под-бирают индивидуально с помощью пробного набора светофильтров трех степеней плотности.

При афакии применяют слабоокра-шенные желтые светофильтры, соот-ветствующие спектру юношеского хру­сталика: с 50 % пропусканием при 420 нм. При альбинизме используют желто-коричневый фильтр с 5—30 % пропусканием при 560 нм. При врож­денной дисфункции макулы применя­ют оранжевые светофильтры с основ­ной полосой пропускания 40 % в об­ласти выше 520 нм.

Выбранные фильтры вводят в проб-ную очковую оправу поверх подобран­ных корригирующих линз. Нейтраль­ный фильтр подбирают по субъектив-ному комфорту обследуемого. Иссле-дуют остроту зрения с полной коррек-цией и подобранными фильтрами. Она не должна быть ниже, а как правило, бывает выше, чем с той же коррекцией без фильтров. Обследуемого просят походить в пробных очках с фильтра­ми 15 мин (часть времени на улице). Если жалоб на дискомфорт и ухудше­ние зрения нет, выписывают рецепт на очки.

Для уменьшения колебательных движений глаз при толчкообразном нистагме предложена операция [Ан­дерсон Я., 1953; Костенбаум А., 1953; Аветисов Э.С., 1980], суть которой за-ключается в том, чтобы путем измене-ния тонуса мышц перенести позицию относительного покоя глаз в средин-ное положение. С этой целью ослабля-ют более сильные мышцы на стороне медленной фазы и/или усиливают бо-лее слабые мышцы на стороне быст­рой фазы нистагма. Операцию выпол-няют симметрично на обоих глазах и обычно в два этапа. На первом этапе делают двустороннюю рецессию мышц, связанных с медленной фазой нистагма. Если нистагм резко умень-шается, второй этап не проводят. При

отсутствии выраженного эффекта про-изводят операцию двусторонней ре-зекции мышц, осуществляющих быст-рую фазу нистагма. Операцию рецес-сии выполняют на 3—4 мм, а резек-ции — на 5—8 мм.

При отсутствии косоглазия или не-большой девиации производят фаден-операцию [Кюпперс К., 1972], заклю-чающуюся в подшивании мышцы к склере позади участка ее прилегания к глазному яблоку. Этим уменьшается ротационный эффект мышечного со-кращения.

Разработан способ операции [Аве­тисов Э.С., 2001], который может быть использован не только при толчкооб­разном, но и при маятникообразном нистагме. Суть операции заключается в том, что производят резекцию не су-хожилия, а переднего отрезка брюшка глазодвигательных мышц, содержащих мышечные веретена. Они встречаются только в дистальных и проксимальных концах мышц и служат датчиками дли­ны мышц, управляющими частотой импульсного разряда, что обусловли-вает повышенную амплитуду нистаг­ма. Удаление мышечных веретен по-зволяет уменыиить нервно-импульс-ное воздействие на мышцу и соот­ветственно амплитуду нистагма. Кро­ме того, резекция глазодвигательных мышц увеличивает степень их натяже-ния (эффект «натянутых вожжей»), что также уменьшает амплитуду нис­тагма.

При маятникообразном нистагме производят одинаковую резекцию (4—5 мм) переднего отрезка брюшка внутренней и наружной прямых мышц одного глаза (а при отсутствии доста-точного эффекта через 5—6 мес и дру­гого глаза). При толчкообразном нис­тагме производят резекцию (7—8 мм) мышц обоих глаз на стороне быстрой фазы нистагма. При недостаточном эффекте через 5—6 мес производят меньшую резекцию (3—5 мм) на сто­роне медленной фазы нистагма.

При сочетании нистагма с косогла­зием небольшой угол отклонения можно устранить, производя большую

235

резекцию на стороне, противополож-ной отклонению глаза, и меньшую — на стороне отклонения. При больших величинах девиации (10° и более) ко­соглазие приходится устранять по обычным правилам.

Для уменьшения колебательных движений глаз при толчкообразном нистагме предложена операция [Ан-дерсен Я., 1953; Костенбаум А., 1953], суть которой заключается в том, чтобы путем изменения тонуса мышц пере­нести позицию относительного покоя глаз в срединное положение. С этой целью ослабляют более сильные мыш-цы на стороне быстрой фазы нистагма. Операцию выполняют симметрично на обоих глазах и обычно в 2 этапа. На первом этапе производят двусторон-нюю рецессию мышц, связанных с медленной фазой нистагма. Если нис-тагм резко уменьшается, второй этап не проводят. При отсутствии выражен-ного эффекта производят двусторон-нюю резекцию мышц, осуществляю-щих быструю фазу нистагма. Рецессию делают на 3—4 мм, а резекцию — на 5—8 мм.

При отсутствии косоглазия или де­виации производят фаденоперацию [Кюперс К., 1972], заключающуюся в подшивании мышцы к склере позади участка ее прилегания к глазному яб-локу. Этим уменьшается ротаци-онный эффект мышечного сокра-щения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Аветисов Э.С. Нистагм. — М., 2001. — 93 с.

Аветисов Э.С. Содружественное косогла­зие. — М.: Медицина, 1977. — 312 с.

Аветисов Э.С, Смольянинова И.Л., Шапова­лов СЛ. и др. Новые возможности улуч-шения зрительних функций при нистаг-ме//Вестн. офтальмол. — 1973. — № 3. — С. 26-32.

Аветисов Э.С, Шаповалов С.Л., Аники­на Е.Б. и др. К вопросу о ретинальной остроте зрения у больных нистаг-мом//Актуальные вопросы офтальмоло-гии: Тезисы докладов 7-й Республикан­ской конференции Лит. ССР. — Каунас, 1980. - С. 88-89.

Арчулене В.Ю., Чяпонене Р. Некоторые кли­нические аспекты врожденного нистаг­ма//Актуальные вопросы офтальмоло-гии: Тезисы докладов 7-й Республикан­ской конференции Лит. ССР. — Каунас, 1980. - С. 92-93.

Левашов М.М. Нистагмометрия в оценке состояния вестибулярной функ-ции//Косм. биол. — 1984. — № 50. — С. 152-189.

Склют И.А., Цемахов СГ. Нистагм. — Минск: Высшая школа, 1990.

Смольянинова И.Л., Шаповалов С.Л., Басо­ва Э.Л. Состояние аккомодационной способности у больных с нистагмом и ее влияние на зрительные функции//Тези-сы докладов III Всесоюзной конферен­ции по актуальным вопросам детской офтальмологии. — М., 1989. — С. 309— 310.

Смольянинова И.Л., Рабичев И.Э., Басо­ва Э.Л. Возможности бинариметрии в лечении больных с нистагмом//Функ-циональная реабилитация в офтальмо­логии: Сборник научных работ. — М., 1990.

Abadi R.V., Worflok R. Retinal slip veloci­ties in congenital nystagmus//Arch. Ophthalmol. - 1991. - N 109. -P. 216-220.

Anderson J. Cases and treatment of conginital eccentric nystagmus//Br. J. Ophthal­mol. - 1953. - Vol. 37, N 5. - P. 257— 281.

Brandt T., Buchele W. Augnbewegungsstorun-gen. — Stuttgart; N.Y.: Gustav Fischer Verlag, 1983. -214 s.

Cuppers C, Stein F.E., Adelstein F.E. Zum Problem der echten und der scheinbaren Abdusens Lahmung (Das sogenannte «blokirungs Syndrom»)//Buch Augenazzt. - 1966. - Bd 46. - S. 271— 278.

Dell'Osso L.F., Daroff R.B. Congenital nystag­mus waveforms and foveation stategy//Doc. Ophthalmol. - 1975. - N 39. - P. 155— 182.

Dahan A., Spielman A. Nystagmus aves double torticolis. Importence chirurgie develop endiverence artificielle//Bull. Soc. Oph­thalmol. Fr. - 1988. - N 2. - P. 287-290.

Spielmann A. Les strabismes. De l'analyse clinigue a la synthese chirurgical. 2 eme edition. Chap. 14: Les strabismes et les nystagmus precoces: nystagmus conlenitaux et nystagmus manifestos/latents. — Paris: Masson, 1990.