Глава 12

С ПОСОБЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ ПРИ НИСТАГМЕ

И.Л. Смольянинова, Г.Л. Губкина

Нистагм — непроизвольные ритмич-ные двухфазные колебательные движе-ния глазных яблок. Это очень сложное состояние глаз, появление которого зависит от многих факторов. Если его возникновение заметно любому из ок-ружения пациента, то выявление его причины — задача многих специали-стов, поскольку эти причины разнооб­рази ы.

Загадка заключена уже в самом тер­мине «нистагм» (греч, nystagmus — сон, дремота; такие движения периодически возникают во время глубокого сна). У здоровых людей бывает физиологиче­ский нистагм, возникающий при рас-сматривании быстро движущихся пред­метов (железнодорожний или оптоки­нетический нистагм), при раздражении лабиринта среднего уха (лабиринтный, толчкообразный нистагм). Нистагмо-идные подергивания возникают в нор­ме и при длительном крайнем отведе-нии глаз из-за утомления наружных мышц глаза. Патологический нис­тагм — диагностическая задача для оф-тальмологов, оториноларингологов, неврологов и нейрохирургов, посколь­ку он может быть центральным (нейро-генным), периферическим (лабиринт-ным), глазным (фиксационным), а так-же возникнуть на почве профессио­нальной деятельности (у шахтеров), по-сле интоксикации и т.д. Следовательно, нистагм может быть симптомом, по-зволяющим заподозрить и выявить па-тологию среднего уха или мозговых структур. В таких случаях лечения тре­буёт основное заболевание. Нистагм может стать и основным заболеванием при патологии зрительно-нервного и глазодвигательного аппарата, и тогда задача реабилитации пациента стоит перед офтальмологами.

12.1. Классификация нистагма

Предлагаемые разными авторами классификации нистагма по выделяе-мым признакам и их трактовке замет-но различаются. Рассмотрим наиболее рациональную классификацию нис­тагма, предложенную Э.С.Аветисовым (2001), пригодную для научных и кли­нических целей.

Рациональным представляется вы­деление в классификации следующих видов патологического нистагма:

• нейрогенный нистагм, который свя­ зан с первичным поражением раз- личных отделов центральной нерв- ной системы, управляющих микро- движениями глаз;

• вестибулярный нистагм, возникаю­ щий при заболеваниях центрально- го и периферического отделов вес- тибулярного анализатора;

• врожденный нистагм, связанный с врожденными дефектами развития системы управления микродвиже- ниями глаз;

• рано приобретенный нистагм, кото­ рый наблюдается при патологии гла­ за, ведущей к нарушению системы фовеальной фиксации; по клиниче­ ским проявлениям он аналогичен врожденному нистагму и может быть объединен с ним в одну группу;

• латентный нистагм, возникающий только при выключении одного гла­ за из акта зрения; это условно пато­ логическая форма;

• манифестно-латентный нистагм, в основе которого лежит латентный нистагм, проявляющийся постоян- но при выключении из акта зрения одного глаза;

• нистагм при альбинизме; выделение

221

этой формы оправдано функцио-нальным и клиническим своеобра­зием самого альбинизма;

• нистагм, вызываемый некоторыми лекарственными препаратами;

• алкогольный нистагм, который на- блюдается при приеме алкоголя.

Различают нистагм монокулярный (одного глаза) и бинокулярний (обоих глаз). Монокулярный нистагм наблю-дается крайне редко и является одной из форм нейрогенного нистагма или может возникнуть в первые месяцы жизни у детей с односторонним пора­жением.

Нистагм может быть постоянним или периодическим, возникающим только при определенных условиях.

Важным является деление нистагма на спонтанный (самопроизвольный) и рефлекторний (индуцированный), ко­торый наблюдается только при воздей-ствии определенных раздражителеи на глаз, вестибулярный анализатор и ЦНС. Рефлекторный нистагм является физиологическим, тогда как спонтан­ный нистагм объединяет патологиче­ские его формы. Редкой формой явля­ется произвольный нистагм, вызывае­мый самим пациентом. Его обычно причисляют к истерическим реак-циям.

По времени проявления выделяют врожденный и приобретенный нистагм. К первому относят собственно врож­денный, латентный и манифестно-ла-тентный нистагм, а также нистагм при альбинизме, ко второму — вее осталь-ные формы патологического нистагма.

По содружеству движений глаз раз­личают ассоциированный нистагм, ко-гда эти движения идентичны, и диссо-циированный нистагм, при котором движения глаз не совпадают по на-правлению или амплитуде.

По направлению движений глаз нис­тагм бывает горизонтальным, верти­кальным, косым (диагональным) и вра-щательным. Преимущественно ветре-чается горизонтальный нистагм, край­не редко — вертикальный и, в виде ис-ключения, косой и вращательный.

222

По характеру колебательных движе­ний различают маятникообразный (ун-дулирующий) нистагм с равными по величине и скорости фазами колеба-ний, толчкообразный (ритмичный) нис­тагм с разными фазами колебаний: медленной в одну сторону и быст-рой — в другую, и смешанный нистагм, когда может наблюдаться то маятни­кообразный, то толчкообразный нис­тагм.

Следует отметить, что характер ко­лебательных движений глаз при нис­тагме нередко меняется, что в значи­тельной мере объясняется неустойчи-востью системы зрительной фиксации при этом виде патологии глаз. На ха­рактер нистагма влияют наличне или отсутствие объекта фиксации в поле зрения, его величина и яркость, ис­ключение зрительной афферентации одного или обоих глаз, направление взора и положение головы, конвер-гентная установка глаз, фактор зри-тельного сосредоточения и утомления, болезненные состояния организма и даже смена настроения. В тех случаях, когда нистагм меняется, о форме его следует судить по преимущественному характеру колебательных движений глаз. Толчкообразный нистагм обозна-чают по направлению быстрой фазы колебаний: если она направлена влево, говорят о левостороннем нистагме, если вправо — о правостороннем.

По величине колебаний глаз нис­тагм делят на крупноамплитудный (с амплитудой более 15°), среднеампли-тудный (от 5 до 15°) и мелкоамплитуд-ный (мёнее 5°).

В зависимости от частоты движений глаз нистагм может быть низкочастот-ным (до 2 Гц), среднечастотным (от 2,1 до 3,0 Гц) и высокочастотным (от 3,1 до 4,5 Гц).

Выделяют нистагм без видимых из-менений глаз и с видимыми сопутствую-щими изменениями (врожденная ката­ракта, атрофия зрительных нервов, де-генерация сетчатки, колобома хорои-деи и др.). Эти изменения имеют важ-ное значение в происхождении рано приобретенного нистагма.

Различают нистагм без косоглазия и с косоглазием. Его наличие часто соче-тается с манифестно-латентной фор­мой нистагма и существенно влияет на тактику лечения.

Очень важно определить, имеются ли при нистагме вынужденное положе­ние головы (поворот в ту или иную сто­рону) и наклон (тортиколлис). Такое изменение положения головы обычно совпадает с зоной относительного по­коя, в условиях которой нередко уменьшается амплитуда движений глаз и повышается острота зрения.