Долгосрочная психотерапия при шизофрении

Миссис Дороти JI. обследовали и лечили психодинамически н до, и после наступления современного этапа развития психо­фармакологии. Упор на психодинамический подход сочетался с назначением лекарств, и я хочу представить выводы, возник­шие в результате взаимодействия этих подходов. Миссис JI. два раза участвовала в так называемом «двойном слепом»²⁸ исследо­вании различных препаратов в центре изучения шизофрении. Проработав почти тридцать лет с миссис Л., я обнаружил, что некоторые психоаналитические понятия и психоаналитически ориентированные подходы остаются уместными и полезными. Некоторые динамические формулировки, согласовывавшиеся с аналитическим подходом, но никогда в рамках его не обсуж­давшиеся, также доказали свою полезность. Эта пациентка как-то сказала мне, что думает написать книгу, которая будет называться «Как обучить своего терапевта». Некоторые акцен­ты в моем изложении, несомненно, явились результатом ее педа­гогических усилий.

Миссис Л. около шестидесяти, она замужем за чиновником-пенсионером и имеет двоих детей, у детей уже свои семьи, они добились успеха в профессиональной сфере. Отец миссис Л., м-р К., — некогда известный профессор в области социаль­ных наук, а ее мать — довольно эксцентричный иллюстратор книг душ детей. Судя по всему, в юности ил и в молодости у мис­сис К. наблюдалось расстройство, возможно — психотический эпизод, в течение которого она содержалась на чердаке дома. У миссис JI. есть брат двумя годами младше нее и приемный брат (младше на семь лет). Оба преуспевают в преподаватель­ской сфере.

В детстве Дороти Л. часто говорили, что она «порвала что-то» в теле своей матери, когда родилась. Высокий и не­ловкий ребенок, в подростковый период она стала неуклюжей девочкой, самой высокой среди одноклассников, включая мальчиков. Стоит отметить, что у ее матери совершенно от­сутствовал интерес к ведению домашнего хозяйства, особенно к приготовлению пищи. В отсутствие домработницы трапеза состояла практически из хлеба и воды. Мистер К. рьяно защи­щал жену и потакал ей: однажды, когда брат Дороти стал жа­ловаться на недостаток еды, отец молча схватил его и выта­щил из комнаты. На детских фотографиях Дороти чаще всего выглядит подавленной и неухоженной. На протяжении детст­ва и подросткового периода тетя и дедушка регулярно забира­ли ее из родительского дома, особенно в долгие летние кани­кулы. В их доме она оказывалась единственным ребенком, ее всячески баловали, иногда наряжали как куклу, но всегда от­носились с искренним вниманием и любовью; домашняя прислуга, включавшая повара, горничную и шофера, безого­ворочно исполняла все ее желания и обращались с ней, как с маленькой принцессой. (В ходе лечения стало ясно, что раз­личные состояния Эго пациентки могли быть связаны с опытом пребывания в двух этих домах).

Нелюдимая и одинокая в школе, командирша по отноше­нию к родному брату и любящая защитница младшего, она стала усердной ученицей и отличницей. Она всегда была любими­цей своей учительницы, воспоминания о похвалах которой поддерживали ее, когда самооценка опускалась слишком низ­ко. На фотографиях подросткового периода Дороти повторяет в некоторых деталях отцовскую манеру одеваться. Она расска­зывала о прогулках с отцом, во время которых испытывала не­что, подобное абсолютному довольству жизнью. Она почти ощущала себя его единственным сыном, а иногда также и за­ботливой женой.

Во время Второй мировой войны Дороти поступила в кол­ледж далеко от дома, но вскоре подчинилась требованию вер­нуться теперь уже в дом. матери, поскольку отец, мистер К., по­лучил важный пост за границей. Дороти чувствовала, что при­звана с целью создать противовес эксцентричному материн­скому поведению, а возможно, для того, чтобы готовить еду младшим братьям, когда отсутствовала домработница. Возвра­щение домой прервало значимые для нее романтические отно­шения с приятелем по колледжу. Дома на Дороти навалилась депрессия; уровень ее успеваемости на краткосрочных курсах, которые она стала было посещать, понизился, девушка пыта­лась преодолеть чувство одиночества, вступая в случайные свя­зи с молодыми солдатами. Затем она записалась в женский от­ряд одной из армейских служб.

Спустя несколько месяцев, в возрасте двадцати одного года у нее впервые был диагносцирован шизофренический эпизод. Сослуживцы и начальство заметили ее уход в себя, пренебреже­ние к гигиене и неопрятность, выраженное снижение дееспо­собности и падение качества выполнения работы. Вероятно, были отмечены некоторые бредовые идеи и параноидные чер­ты, гротескная добросовестность. Решение о госпитализации приняли после того, как она на глазах у офицера проглотила ле­карство, предназначенное для наружного применения при кожных заболеваниях. Дороти держали в больнице недолго, после чего комиссовали из армии по состоянию здоровья. В те­чение следующих десяти лет, до моего знакомства с ней, ее со­стояние то ухудшалось, то улучшалось. Дороти вышла замуж и родила двоих детей. В течение этого периода у нее также бы­ли психотические эпизоды. Лечение включало психотерапию, инсулиновую и электросудорожную терапию.

Я вел с Дороти JI. психотерапию, практически не прерыва­ясь, с частотой от пяти до одного раза в неделю в течение следу­ющих тридцати лет. Ее госпитализировали пятнадцать раз, и в обшей сложности она провела в больницах около девяти лет. В этих госпитализациях не наблюдалось регулярности или рит­мичности. Самый долгий период госпитализации, в начале 1960-х гг., составил четыре года; самый короткий — одну неде­лю. В целом четыре года она провела в различных центрах реа­билитации, амбулаторных клиниках и других организациях по­добного рода. У нее наблюдался широкий спектр шизофрени­ческой симптоматики, включая систематизированный парано­идный бред и такие кататонические проявления, как восковая гибкость, мутизм, отказ от еды и упорное удержание мочи и фе­калий, так что врач-терапевт опасался необратимого поврежде­ния кишечника. Нужно подчеркнуть; что в течение непсихоти­ческих периодов уровень ее интеллектуальной и социальной активности часто бывал очень высоким. Она активно участво­вала в воспитании детей, имела достаточный круг общения, пу­тешествовала заграницей, изучала языки и музыку и пользова­лась авторитетом как волонтер в организациях, поддержива­вших художественные начинания.

Длительность госпитализаций Дороти Л. отчасти была свя­зана с меняющейся и развивающейся философией лечения. Хотя я находился под сильным влиянием работ Поля Федерна, одного из первых аналитиков, начавших лечить больных шизо­френией (возможно, самого первого), мой подход значительно отличался с самого начала в одном отношении. Федерн считал, что в периоды ремиссии пациента не должен лечить тот тера­певт, который работает с ним в течение острых приступов ши­зофрении. По некоторым причинам я хотел проверить возмож­ность «наведения мостов» между этими фазами и обсуждал с пациенткой во время непсихотических периодов тот матери­ал, который выходил на поверхность в период острого психоза. Считалось, что это безопаснее делать в больничных условиях, и самая длительная госпитализация поначалу служила этой це­ли. Пациентка постепенно стала более терпимо относиться к госпитализации, когда это было нужно, и я продолжал «наво­дить мосты». Позже стало возможно лечить ее более интенсивно в амбулаторных условиях и прибегать к госпитализации только в случае необходимости.

Помещение пациентки в больницу на первых порах прохо­дило весьма драматически. Миссис JI. бывала возбуждена и аг­рессивна, ее привозили на скорой помощи с включенной сире­ной, и чтобы ее удержать, требовалось несколько сильных сани­таров. Последние госпитализации происходили обычно в нача­ле декомпенсации. Как правило, она, находясь на даче, начина­ла ощущать, что сидит в моем кабинете. Галлюцинация развора­чивалась: я предлагал ей лечь в больницу, она подчинялась.

Клинические наблюдения вкупе с «двойными слепыми» ис­следованиями показали, что ремиссии у миссис JI. начинались без назначения лекарств, а ремиссии, наступившие благодаря фармакологическому вмешательству, были длительными, даже если прием препаратов прекращался. С другой стороны, дли­тельные периоды медикаментозного лечения этой пациентки, по всей видимости, не оказывали профилактического дейст­вия. Хотя не исключена возможность найти эффективный с профилактической точки зрения лекарственный режим, в случае Дороти Л. ограниченный и кратковременный прием препаратов, обусловленный колебаниями и изменениями симптоматики в ответ на психотерапевтическое вмешательст­во, позволял достигнуть больших результатов в лечении. При­менялись следующие препараты: перфеназин, амитриптилин, хлорпромазин, трифлюоперазин, тиоридазин, проликсин, флюфеназин и карбонат лития.

Общие сведения о пациентке уместно дополнить биологиче­скими данными. Совокупный объем желудочковой системы мозга составлял у нее 8,4%, что более или менее соответствова­ло возрастной норме. Простагландин Е1 (стимуляция продуци­рования циклического АМФ в тромбоцитах) был значительно ниже нормы. Др. М. Кафка отметила, что это отклонение, об­наруженное у шизофреников, предположительно наблюдается только в тромбоцитах, но может обнаружиться и в нейроне. По­скольку циклический АМФ, возможно, опосредует фосфорилирование и активацию клеточных протеинов в нейронах, как и в тромбоцитах,, снижение внутриклеточной концентрации циклического АМФ может регулировать скорость и величину нервного импульса в мозге. Если характеристики нейронной передачи меняются, это, в свою очередь, может играть роль в патофизиологии шизофрении (Kafka, M.S., и др.. 1980).

Представления о состоянии миссис Л. непосредственно вы­текали из конкретных применявшихся к ней терапевтических методик. Поэтому я сначала обрисую технические приемы, ко­торые мы использовали в работе с ней:

3. Обсуждение психотического материала в течение непси­хотических периодов в специально выбранное для этого время.

4. Использование мокрых простыней во время приступов кататонии, когда она не была возбуждена. (Примерное обосно­вание: внешний контроль должен снизить потребность во вну­треннем контроле). Вербальная терапия применялась, когда пациентка была обернута в мокрые простыни.

5. В течение непсихотических периодов — применение вер­бальной терапии, временами близкой к классическому психо­анализу, если рассматривать подобные эпизоды в отрыве от об­щего контекста ее лечения.

6. Увеличение удельного веса интерпретативной, психоана­литически ориентированной терапии в течение переходных пе­риодов от психотического к непсихотическому состоянию. Именно здесь сочетание психотерапии и фармакотерапии осо­бенно важно, потому что переходные фазы могут сокращаться, что дает возможность работы с материалом, который пациент­ка продуцировала совсем недавно.

Ниже приведены клинические заметки, сделанные во время одной из терапевтических сессий с этой пациенткой. Они ил­люстрируют характер психоаналитически ориентированной терапии, которую можно проводить с больными шизофренией в периоды перехода от острого психотического состояния к непсихотическому.

Пациентка воспринимает опорожнение кишечника как утрату внутренних органов. Она не может различить анальное и ваги­нальное отверстия, чувствует, что недостает какого-то кусочка кожи, и сообщает, что «что-то отрезали». Аналитик делает пря­мую интерпретацию страха кастрации и связывает ее с бредовой идентификацией с мужчинами ( особенно с отцом), которую паци­ентка ощущала ранее. Я напоминаю ей о фотографии, где на ней галстук и прочие предметы мужского гардероба.

Пациентка просит взять ее в больницу. Она говорит, что рань­ше отрицала свое сумасшествие, но теперь знает, что это дейст­вительно так. В подтверждение она приводит навязчивую озабо­ченность чистотой, наблюдавшуюся в течение многих периодов ее госпитализации. Она ощущает потребность мыться каждые не­сколько минут; говорит, что инсулин, которым ее лечили много лет назад, выделяется через ее волосы, и вслед за этим сообщает, что ее рецидив является следствием мастурбации. Пациентка в состоя­нии согласиться с мыслью о том, что ее озабоченность чистотой связана с мастурбацией. Она дает мне понять, что в ее представ­лении образ дамы, ведущей активную светскую жизнь, несовмес­тим с представлением о себе как о человеке, который изредка мас­турбирует. Она заметно успокаивается, когда я говорю ей, что иногда она просит положить ее в больницу, потому что не может всегда соответствовать идеализированной социальной роли. Она с недоверием воспринимает мое предложение продолжить ее волон­терскую работу, несмотря на то, что она занималась мастурбаци­ей. Она спрашивает о «последствиях».

Далее пациентка сообщает о напряжении в нижней части жи­вота, которое мешает ей заснуть. Становится ясно, что напря­жение, обсуждаемое сейчас в амбулаторных условиях, связано с удержанием фекалий во время ее последней госпитализации. Это попытка крепко держаться, чтобы предотвратить утрату воображаемого пениса. Она воспринимает сексуальное возбуждение и связанные с ним телесные ощущения как наказание. Мы всегда обсуждаем телесные ощущения и то, как она их интерпретирует, во всех подробностях. Немаловажную роль здесь играет чувство вины, связанное с тем, что она «порвала что-то» в теле своей ма­тери.

Иногда хороший результат давали классификация и описа­ние сопротивления миссис Л., которое проявлялось в: 1) не­признании связей (например, между мастурбацией и озабочен­ностью чистотой) и 2) в отстаивании ложных связей (напри­мер, между наказанием и сексуальным возбуждением).

Описанная терапевтическая работа позволила мне сформу­лировать следующие положения:

1. Пересмотр самого понятия шизофренического расстрой­ства мышления. Константные объекты (зачастую болен- "абст­рактные», более «атмосферические», менее привязанные к конкретным людям) отличаются от характерных для пациен­тов, не страдающих шизофренией. Мыслительные операции с этими объектами и в том и в другом случае не различаются²⁹.

2. Переформулирование теории «двойной ловушки»: пато­генным фактором служит скорее не парадоксальная коммуни­кация, а отсутствие у родителей толерантности к двусмыслен­ности (об этом подробно говорилось во второй главе).

3. Уточнение понятия терапевтического окна: пациентка очень быстро погружается в психотические состояния и выхо­дит из них, микроизменения происходят за считанные секун­ды, слишком быстро для терапевтического окна в обычном по­нимании. (Это положение связано с представлением о воспро­изводстве онтогенеза восприятия). Поэтому терапевт, способ­ный к коммуникации на разных уровнях сложности одновре­менно, с большей вероятностью будет услышан пациентом.

4. Интерпретация понимания пациенткой своих психотиче­ских симптомов. По мере того, как она впадает в состояние де­компенсации и постепенно погружается в психоз, остается до­ступной лишь оральная организация, часто в форме орального гнева. Я пришел к пониманию, что пациентка воспринимает снижение своей дееспособности как наказание за то, что она сделала или, наоборот, не сделала. Так как на передний план выступает примитивная оральная агрессия, «наказание» само по себе переживается ею как направленная на нее оральная аг­рессия. Мои попытки понять продуцируемый ею материал она воспринимает как атаку с моей стороны, исполненную ораль­ного гнева. Моя интерпретация, что она воспринимает собст­венные психотические симптомы как наказание, иногда помо­гает разорвать порочный крут.

В последнем положении главное — нежелание пациентки обсуждать психотический материал, даже когда нет прямого от­рицания. Я думаю, именно этот феномен заставил Федерна ре­комендовать работу с другим терапевтом во время ремиссий. Однако, в случае, когда терапевт один и тот же, интерпретация, связывающая сам психоз с нападением («Я будто бы кусаюсь, когда не даю вам сорваться с крючка и говорю, что мы не мо­жем игнорировать эти безумные мысли, если вы хотите иметь возможность существовать не только в безумном мире) помога­ет закрепить терапевта и в той и в другой реальности. Когда это происходит во время перехода пациента от психотического со­стояния к непсихотическому, соединение содержания (кусания, например) с формальными характеристиками психотической организации или дезорганизации способствует установлению некоторой непрерывности. В такие переходные периоды, из-за сложных механизмов проекции, проективной идентификации и утраты границ Эго, кусание или другие формы насильствен­ного или агрессивного поведения «пронизывают атмосферу», и не имеет большого значения, кто выступает в роли «кусающе­го» — пациент или аналитик.

Тому, кто имеет опыт интенсивной и длительной работы раз­личными методами с шизофреническими пациентами, некото­рые современные разработки психотерапевтических подходов кажутся удивительно фрагментарными. Я не хочу умалять от­носительную эффективность этих подходов, включающих «поддерживающую» и другие «интенсивные формы индивиду­альной психотерапии», а также «психовоспитательную» и дру­гие формы семейной терапии (см., например. Gunderson and Carroll, 1983; Anderson, 1983), но важно не упускать из виду по­лезность всего спектра направлений, которые психотерапевты используют в работе с шизофрениками.

К тому моменту, когда я начал с ней работать, мисс Р. уже двадцать лет провела в разных клиниках. Несмотря на щедро применявшуюся электросудорожную терапию, у нее периодиче­ски возникали непредсказуемые вспышки агрессии, и большую часть времени в течение многих лет ее содержали в комнатах изоляции. Я не буду подробно описывать мою работу с этой па­циенткой, которая длилась более десяти лет, но хочу остановить­ся на используемых мной техниках, чтобы подчеркнуть отличие от тех подходов, которые считаю более «фракционированными».

В результате долгих наблюдений я пришел к выводу, что у мисс Р. несколько различных психотических организаций. Я назвал этот феномен «множественными психотическими лич­ностями», чтобы дать представление о подобных меняющихся диссоциациях. Временами, когда я привлекал ее внимание к этим различиям в ее психической организации и поведении, она оказывалась восприимчива к ним. Терапевтическая работа с этой проблемой привела к тому, что она стала просить оберты­вать ее в мокрые простыни, когда ощущала возможный выплеск агрессии. Это позволило применить целостный социализирую­щий подход. Я научил ее пользоваться телефоном и есть в ресто­ране, я приводил ее к себе домой, а также встречался с ее родст­венниками, заранее пояснив, что я не являюсь семейным тера­певтом и оставляю за собой право рассказывать ей о том, что уз­нал от ее родственников, не информируя их о нюансах работы с ней. Встречи с родственниками в присутствии или в отсутствие пациентки проходили не часто и служили лишь дополнением к четырем-пяти сессиям индивидуальной работы в неделю. Я также однажды ходил вместе с мисс Р., ее социальным работни­ком и несколькими помощниками к ней домой и встретился со всеми членами семьи в домашней обстановке.

Поскольку передо мной стоит задача описать весь спектр мероприятий, я не буду приводить подробную характеристи­ку семейной структуры, но хочу отметить один семейный се­крет, относившийся к предыдущему поколению, который об­наружился в ходе терапии, — а именно, подозрение, что была предпринята попытка насильственно устроить свадьбу забе­ременевшей вне брака женщины из этой семьи, вследствие чего отказавшийся жениться мужчина был застрелен. Исто­рия эта, а может быть миф, нависала, словно туча, над кон­сервативной, религиозной и пуританской семьей пациентки. Когда определенных тем избегают любой ценой — тех тем, которые каким-то образом могут напомнить или быть свя­занными с секретом (или мифом), — диапазон допустимых для беседы предметов может оказаться крайне узким. В дан­ном случае все, что было связано с сексом, беременностью, ухаживанием, весельем, танцами, молодостью и тому подоб­ным, стало жестким табу. Атмосферу определяла религия, в особенности религиозные страхи, о которых тоже было не принято говорить. В этой состоятельной семье обсуждали в основном работу, бизнес и финансовые вопросы. Очевидно, именно эту особенность, специфическую финансовую лек­сику, а также узкий набор тем, которые было разрешено обле­кать в слова, имела в виду мисс Р., когда называла манеру раз­говаривать в своей семье «языком гангстеров». Опыт работы с ней укрепил мою уверенность в том, что этиологически ориентированные исследования семьи не утратят своего зна­чения в изучении происхождения шизофренической патоло­гии. Я с нетерпением жду результатов исследований Хельгард Роедер в Институте Макса Планка в Мюнхене, которая тщательно проверяет с помощью компьютерных технологий сформулированные ранее Т. Лидцем и его коллегами гипоте­зы относительно роли семьи в этиологии шизофрении (см. Lidz, Т., and Fleck, S., 1960; Stierlin, H. et al., 1983; в последнем томе обратите особое внимание на работы Винне (Wynne, L.C. et al.) и финское исследование семей с приемными деть­ми, проведенное П. Тьенари и др.)³⁰.

Разделение языка на «широкий» и «узкий», проделанное мисс Р., внесло вклад в развитие моих идей об объектах шизо­френика. Эти объекты носят характер атмосферы. Постепенно стало ясно, что «широкий язык» мисс Р. поэтический и описыва­ет эмоциональную атмосферу; иногда он отражал только внут­ренние состояния, выраженные метафизически, но чаще – сли­тые воедино внешние условия и внутренние переживания. Фра­за «этой ночью было землетрясение» относилась как к эмоцио­нальному возбуждению пациентки, так и к общим ночным про­исшествиям в палате. Утилитарная речь — заказ еды в ресторане или разговор с телефонисткой — это был «узкий язык», как и «гангстерский» язык ее семьи. Но называние его «гангстер­ским» — это пример широкого языка. Ее реакция на занятия чле­нов семьи, ее собственная реакция на то, как они ведут финан­совые дела, мысли о возможном убийстве в семейном секрете (или мифе) и связанная с ним потребность соблюдать осторож­ность, сужение допустимых для обсуждения тем — все это часть «гангстерской» атмосферы. Именно эта пациентка сообщила, что земля сжимается, когда, по моим наблюдениям, она стала быстрее ходить. Я думал о мисс Р. и других больных шизофрени­ей, когда прочитал в стихотворении Петера Хандке следующие строки³¹:

Мы в универмаге

Мы хотим воспользоваться эскалатором

Чтобы попасть в отдел игрушек

Где нам нужно купить кубики

Но эскалатор временно остановился

Неподвижный эскалатор

По которому мы идем пешком

Превращается в спертое дыхание

В задержанный вдох

Который теперь мы выдыхаем

Потому что эскалатор неожиданно снова движется

Въезжает прямо в груду кубиков.

Для мисс Р. «широкий язык» являлся также языком созер­цания и имел временное измерение — в отличие от целена­правленного, краткого и сфокусированного общения. Она со­гласилась пользоваться этим «узким языком» только после многократных заверений, что сможет вернуться к широкому, и после того, как я много раз продемонстрировал, что сам я могу переключаться с одной формы общения на другую. Обычно мисс Р. двигалась медленно, плавно и исключительно целесообразно. Однако на протяжении многих лет отмечались также короткие периоды возбуждения и физической агрес­сии, которые постепенно сокращались и в конце концов сов­сем сошли на нет в ходе моей работы с ней. Иногда я задумы­вался, не связаны ли ее приступы возбуждения со страхом оказаться навсегда заключенной в мире «узкой» коммуника­ции и опыта. Когда она поняла, что можно жить в одной ре­альности, не покидая навсегда другую, вспышки неистового возбуждения стали постепенно исчезать³².

В повседневной жизни мисс Р. редко проявляла возбуждение. Она обладала непревзойденным умением складывать самые сложные головоломки. Сначала она спокойно сидела перед раз­ложенными деталями мозаики, почти не двигаясь в течение десяти-двадцати минут, после чего медленно, аккуратно и точно выкладывала каждый фрагмент на нужное место. Даже те дета­ли, которые она выкладывала в самом начале работы, позднее никогда не приходилось перемешать. Тщательность, которую она демонстрировала при выполнении этой задачи, характери­зовала также ее стратегию при исследовании внешнего мира и своего внутреннего состояния. Как я уже отмечал, «широкий язык» отражал и то и другое. Именно в ходе психоаналитически ориентированных терапевтических усилий я пришел к некото­рому пониманию ее «широкого» и «узкого» языков и страха, что она лишиться одного, если станет пользоваться другим. Это, в свою очередь, позволило мне научить ее использовать «узкий» язык, когда я ходил с ней в ресторан и когда она снова начала пользоваться телефоном. Динамический подход не исключает таких обучающих и бихевиоральных техник. Наоборот, он при­дает им значимость и осмысленность и, на мой взгляд, увеличи­вает их эффективность. Тем не менее в «широком» языке мисс Р легко было отыскать сохраняющиеся признаки шизофреничес­кого расстройства мышления. Однако она усвоила- разницу между «широкой» и «узкой» реальностью и, несомненно, осво­ила приемы защиты их обеих достаточно хорошо, чтобы про­жить уже многие годы без лекарств и вне больницы.