Класифікація хронічної недостатності кровообігу. / н.Д.Стражеско, в.Х.Василенко. /
І стадія – початкова, прихована недостатність кровообігу. Виявляється тільки при фізичному навантаженні застійними явищами у великому або малому колі кровообігу, в стані спокою гемодинаміка не порушена.
ІІА стадія – порушення гемодинаміки помірно виражене при звичному навантаженні і наприкінці дня. Відзначається порушення функції або лівого або правого серця.
ІІБ стадія – глибокі порушення гемодинаміки, що виявляються навіть у стані спокою. Недостатність лівого і правого серця виявляється застійними явищами у малому і великому колах кровообігу.
ІІІ стадія – кінцева, дистрофічна. Тяжка тотальна недостатність кровообігу, стійкі зміни обміну речовин і функцій органів, незворотні зміни структури органів і тканин, виражені дистрофічні зміни, повна втрата працездатності.
Хронічна серцева недостатність спочатку обумовлена недостатністю одного з відділів серця – лівого або правого, а закінчується – тотальною серцевою недостатністю.
ХРОНІЧНА ЛІВОШЛУНОЧКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ – комплекс симптомів, пов’язаних з хронічним застоєм крові в малому колі кровообігу в зв’язку з послабленням скоротливої функції лівого шлуночка.
Основні причини: ІХС, вади серця, артеріальна гіпертензія, міокардити.
Патогенез: тривалий венозний застій крові в малому колі кровообігу викликає розростання сполучної тканини в легенях і склероз судин. Тиск в легеневій артерії зростає, підвищується навантаження на праве серце, що в подальшому веде до його декомпенсації і появи симптомів правошлуночкової недостатності.
ХРОНІЧНА ПРАВОШЛУНОЧКОВА НЕДОСТАТНІСТЬ – комплекс симптомів, зв’язаних з ретроградним застоєм крові у венах великого кола кровообігу внаслідок слабкості правого шлуночка.
Основні причини: емфізема легенів, пневмосклероз, первинна судинна гіпертензія малого кола кровообігу, кіфосколіоз, хронічна лівошлуночкова недостатність.
П атогенез. Основні ланки патогенетичного ланцюга можна відбити таким чином: зниження серцевого викиду і кровопостачання органів і тканин
а
ктивація
симпатоадреналової системи спазм
артеріол і венул, який посилює порушення
кровопостачання тканин збільшення
продукції антидіуретичного гормону /
АДГ / активація системи
ренін-ангіотензин-альдостерон затримка
натрію і води розвиток набряків,
збільшення ОЦК.
Клінічні симптоми:
І стадія. Скарги: швидке стомлення, невелика задишка та серцебиття при виконанні фізичного навантаження. Огляд: незначний акроціаноз, задишка або пастозність гомілок. Пульс при навантаженні – прискорений. Межі серця помірно розширені або вліво або вправо.
ІІ стадія. Період А. Ознаки недостатності кровообігу помірно виражені наприкінці дня або при виконанні звичного навантаження. Порушення гемодинаміки у великому або малому колі кровообігу.
При ураженні лівих відділів серця – спостерігаються застійні явища у малому колі кровообігу.
Скарги: задишка при звичному фізичному навантаженні, серцебиття, сухий кашель, швидке стомлення; іноді – приступи ядухи, кровохаркання. Огляд: блідість, акроціаноз. Набряків нема. Розширення лівої межі серця, глухість тонів, порушення ритму. Печінка не збільшена. В легенях прослуховується жорстке дихання, часто сухі хрипи, в нижніх відділах – застійні дрібнопузирчасті хрипи.
При ураженні правих відділів серця – спостерігаються застійні явища у великому колі кровообігу.
Скарги: тяжкість і біль у правому підребер’ї, спрага, зменшення діурезу, набряки на ногах, які зникають після відпочинку. Огляд: акроціаноз, набряки на ногах. Межі серця розширені вправо; тахікардія. Печінка збільшена, поверхня гладенька, край закруглений, хворобливий; пальпація печінки викликає набрякання шийних вен / симптом Плеша /.
У ІІ А стадії лікування повністю компенсує стан хворих.
ІІ стадія. Період Б. Виражені ознаки серцевої недостатності, тяжкі гемодинамічні порушення у великому і малому колах кровообігу, які виявляються навіть у спокою.
Скарги: задишка при найменшому фізичному напруженні і в спокою, серцебиття, перебої в роботі серця, набряки, біль і тяжкість у правому підребер’ї, загальна слабкість, поганий сон. Огляд: ортопное, акроціаноз, набряки, часто асцит. Межі серця розширені в усі боки. Тахікардія, глухість тонів, порушення ритму. При аускультації легенів – дихання жорстке, сухі та незвучні, застійні, вологі хрипи, крепітація. Печінка збільшена, щільна, трохи хвороблива, з рівною поверхнею, частіше – з загостреним краєм.
ІІІ стадія. Тяжкі порушення гемодинаміки, порушення обміну речовин, незворотні зміни в структурі органів та тканин. В цій стадії стан хворих дуже тяжкий. Мають місце різко виражена задишка / ядуха / в спокою, набряково-асцитичний синдром, гідроторакс, аритмія, дефіцит пульсу, застійні явища в легенях. У деяких хворих в цій стадії розвивається “сухий дистрофічний або кахектичний тип“, який проявляється значною атрофією органів, тканин, підшкірної клітковини, різким зменшенням маси тіла, поряд з вираженим асцитом. Ехокардіографія: ділятація порожнин серця, збільшення товщини стінок, зниження ударного об’єму.
Ускладнення хронічної недостатності кровообігу / ХНК /:
а/ порушення кислотно-лужної рівноваги та електролітного обміну; б/ тромбози та емболії; в/ синдром дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові; г/ розлади ритму та провідності; д/ кардіальний цироз печінки з розвитком печінкової недостатності; є/ “застійна“ нирка.
Принципи лікування.
1. Режим: психічний спокій, нормалізація сну, обмеження фізичного навантаження; при тяжкій серцевій недостатності – суворий ліжковий режим в положенні напівсидячи з опущеними вниз ногами / ортопное /, при покращанні стану – дозволяються дозовані рухи, ЛФК.
Дієта - №10, з обмеженням рідини до 500мл – 1л, солі – до 2 – 4г на добу. Їжа повинна бути малокалорійна, вітамінізована. При використанні сечогінних – показане застосування калійової дієти.
3. Боротьба з зайвою вагою.
4. Відмова вад алкоголю та паління
5. При наявності задишки, акроціаноза – показане проведення оксигенотерапії.
Медикаментозне лікування:
а/ лікування основного захворювання; б/ інгібітори АПФ / еналапріл, енап, ренітек, берліпріл / - зменшують перед,-та після-навантаження серця; збільшують клубочкову фільтрацію; поліпшують самопочуття;
в/ сечогінні / фуросемід, гіпотіазід, тріампур, брінальдікс, тріамтерен /; при їх використанні слідкують, щоб добовий діурез не перевищував 150% випитої рідини, тому що можливе порушення водно-електролітного балансу; а також додають препарати калію – калію хлорид, калію оротат, панангін, аспаркам;
г/ серцеві глікозиди / целанід, дігоксін, дігітоксін, строфантин / - тільки при миготливій аритмії, під контролем пульсу / можлива брадікардія /;
д/ антиаритмічні препарати / в-адреноблокатори, кордарон /;
є/ препарати, що покращують обмінні процеси у міокарді – рібоксин, АТФ, кокарбоксилаза, вітаміни групи В, С, анаболічні гормони / неробол, ретаболіл /.
Профілактика. Хворим із захворюваннями серцево-судинної системи необхідно уникати чинників, що провокують серцеву недостатність. Бажана диспансеризація для систематичного контролю і необхідного лікування основного захворювання.