3Адача 12.

Больная, 35 лет, воспитатель старшей группы детского сада, обратилась к участковому врачу 11.09 на 3-й день болезни с жалобами на головную боль, нарушение сна, слабость. Заболела довольно остро, в течение 2—3 дней температура повысилась до 39° С, беспокоила головная боль, снизился аппетит, стала часто просыпаться ночью, нарастала слабость. В течение последнего месяца в ее группе отмечено 5 случаев заболеваний детей гриппом. У некоторых из них был жидкий стул. При осмотре на 3-й день болезни температура 39° С. Состояние средней тяжести. Кожа бледная. Слизистая ротоглотки чистая. Язык пониженной влажности, обложен белым налетом. В легких хрипов нет. Пульс 92 уд/мин, АД 100/60 мм рт. ст. Живот слегка болезненный в области пупка, мягкий. Стул был два дня назад, нормальный. Дизурических явлений нет, менингеальных симптомов не выявлено. Был поставлен диагноз «грипп». Назначены бисептол, аспирин, анальгин. На фоне терапии температура сохранялась в течение недели, затем снизилась, однако еще 5—7 дней продолжала беспокоить слабость, разбитость. В дальнейшем на 17-й день была выписана на работу. Спустя 12 дней вновь появилась головная боль, сухой кашель, повышение t° до 38,4° С, плохой аппетит. Участковым врачом отмечена бледность кожных покровов, сухие рассеянные хрипы в легких, обложенность языка коричневатым налетом. Пульс 72 уд/мин. Обращали внимание вздутие живота, увеличение печени и селезенки. Госпитализирована с диагнозом «грипп, пневмония».

1. Поставьте и обоснуйте диагноз.

2. Объясните причину повторного повышения температуры.

3. С каким заболеванием следует дифференцировать?

4. Оцените ведение больной в поликлинике.

5. Объем противоэпидемических мероприятий.

Задача 13.

Больной, 32-х лет обратился к врачу на 5-й день болезни с жалобами на боль в грудной клетке, кашель со скудной мокротой, высокую температуру, слабость. Заболел 11.03, когда появилась слабость, головная боль, головокружение, сухой кашель, температура 38,1° С. Самостоятельно принимал бисептол, анальгин — без эффекта. Температура повысилась до 39,5° С, пропал аппетит, усилились головная боль, беспокоит бессонница. 13.03 появились боли в грудной клетке, стал откашливать мокроту. При осмотре на 5-й день болезни состояние средней тяжести, температура 39,2° С. Кожа бледная, сыпи нет. Одышка 36 в мин. В легких укорочение перкуторного звука в области правого угла лопатки. Дыхание на этом участке ослаблено, слышны сухие и влажные хрипы. Пульс 88 уд/мин. Язык обложен коричневатым налетом, с отпечатками зубов по краям. Живот болезненный, вздут. Печень и селезенка пальпируются по краю реберных дуг. Госпитализирован в терапевтическое отделение с диагнозом «правосторонняя очаговая пневмония». На фоне лечения пенициллином состояние продолжало ухудшаться, держалась высокая температура, больной оставался вялым, адинамичным. В задненижнем отделе правого легкого — мелкопузырчатые влажные хрипы. На рентгенограмме инфильтративные тени в нижней доле правого легкого. 23.03, на 13-й день болезни, состояние резко ухудшилось: температура упала до 35,8° С, появился холодный пот, жажда. Был жидкий стул черного цвета. Анализ крови: Нв — 110 г/л, лейкоцитов — 3,8-10⁹г/л, пал. — 22%, сегм. — 43%, лимф. — 40%, мон. — 5%, СОЭ — 12 мм/час. Созван консилиум.

1. Поставьте диагноз, обоснуйте осложнения.

2. Проведите дифференциальный диагноз

3. Укажите ошибки в тактике ведения больного.

4. Составьте план лечения и дальнейшего обследования.

5. Примерные сроки выписки.

Задача 14.

У фермера внезапно заболел теленок, боясь потерять его, хозяин прирезал животное, а мясо продал односельчанам. К вечеру этого дня большинство людей, употребивших мясо теленка, заболели. У них преобладали следующие симптомы: тошнота, обильная повторная рвота, вначале пищевыми массами, а затем водянистой бесцветной жидкостью; частый обильный жидкий стул с неприятным запахом сначала каловый, а затем водянистый с примесью слизи цвета болотной тины; схваткообразные боли вокруг пупка и в эпигастральной области. Температура у части пострадавших повысилась до 38—39°, а у больных с выраженной рвотой и диареей упала до 35°, резко снизилось кровяное давление, появился цианоз, судороги конечностей.

1. Предположительный диагноз.

2. Ваши действия. План лечения

3. Проведите дифференциальный диагноз

4. Объем исследований.

5. Объем противоэпидемических мероприятий.

Задача 15.

Больной, 25 лет, поступил в инфекционную больницу в 10 часов утра в первый день заболевания. Отмечает ухудшение состояния с 7 часов утра, когда проснулся от озноба, температура тела была 39,5°, беспокоили боли в животе, затем появилась частая обильная рвота, понос, судороги мышц верхних и нижних конечностей. Состояние при поступлении крайне тяжелое. Черты лица заострены, кожа холодная и липкая на ощупь, тургор снижен. Кожные покровы синюшные, длительные тонические судороги. Афония. Частота дыхания 40/мин. Тоны сердца глухие, пульс частый, слабого наполнения и напряжения, АД не определяется. Температура тела 36°, язык сухой, обложен, серовато-белым налетом. Живот запавший, при пальпации мягкий, болезненный в околопупочной области. Стул непроизвольный, обильный, с примесью слизи зеленоватого цвета. Во время осмотра рвота фонтаном. Со слов родственников вечером накануне заболевания отмечал день рождения. 2 месяца назад возвратился из Перу, где был на каникулах.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз

3. План лечения.

4. План лабораторных исследований.

5. Объем противоэпидемических мероприятий.

Задача 16

Больной, 25-ти лет, обратился в поликлинику на 3-й день болезни. Заболел 12.08. остро, когда появились общая слабость, озноб, ломота в теле, повысилась температура тела до 38,5 ºС, возникли приступообразные боли в нижней части живота. Стул 6 раз в сутки, вначале обильный кашицеобразный, затем жидкий каловый, к ночи частота стула увеличилась, но стал скудным, с примесью слизи. На следующий день самочувствие оставалось плохим, tº тела держалась на уровне 38,8 ºС, беспокоили головная боль, ломота в теле, слабость, боли в животе локализовались больше слева, стул оставался частым скудным со слизью (свыше 10 раз в сутки). Днем 14.08. заметил кроме слизи, скудные прожилки крови в испражнениях, позывы к дефекации стали болезненны.

Эпиданамнез: живет в общежитии для рабочих, работает на стройке, питается в столовой, но накануне заболевания, употреблял немытые фрукты, купленные на рынке.

Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 38,4 ºС, лицо бледное. Кожные покровы чистые, сухие, теплые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание везикулярное, одышки нет. Тоны сердца слегка приглушены, пульс 92 уд. в мин., удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/60 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот мягкий, болезнен в подвздошной области слева, пальпируется спазмированная сигмовидная кишка, слегка болезненная. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по пояснице отрицателен с обеих сторон. Диурез нормальный.

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте патогенез данного заболевания.

3. Составьте план лабораторного обследования больного.

4. Назначьте лечение.

5. Составьте план противоэпидемических мероприятий в очаге.

Задача 17.

Больная, 42-х лет, вызвала врача «скорой помощи» днем 14. 11., по поводу появления боли в эпигастральной области, тошноты, рвоты, диареи, слабости, сухости во рту, «тумана», расплывчатости контуров предметов перед глазами, их двоения, затруднения при глотании пищи и жидкости, осиплости голоса, головной боли, головокружения. Заболела остро, ночью появились вздутие живота, тошнота, рвота, боль и диарея несколько раз за ночь. Утром развился весь вышеописанный симптомокомплекс, не пошла на работу. К обеду состояние и самочувствие ухудшились, вызвала «скорую помощь». Эпиданамнез: накануне вечером отмечали возвращение сына из армии. Угощала консервированными баклажанами, грибами и соками домашнего приготовления, а также горячими блюдами с куриным мясом. За столом было 3 человека – больная (хозяйка дома), сын и его подруга, которые чувствуют себя пока удовлетворительно, жалоб нет. Объективно: состояние средней тяжести, отмечается небольшая охриплость голоса, затруднение речи. Активна. Лицо бледное, из неврологических симптомов выявлен равносторонний полуптоз, ограничение движения глазных яблок со снижением зрачковых реакций. Глотание жидкости затруднено, но поперхивания нет. Мягкое небо подвижно. В легких — без патологических изменений. ЧД — 20 в 1 мин., тоны сердца приглушены. Язык сухой, обложен бело-желтым налетом. Живот мягкий, слегка болезненный; при осмотре живота больная постоянно пыталась принять вынужденное положение, жалуется на чувство сдавления и сжатия в грудной клетке, вдох в положение лежа совершается с большим трудом. Голос пониженной звучности.

1. Поставьте диагноз.

2. Определите степень тяжести.

3. Наметьте тактику действий врача.

4. Составьте план лечения и обследования.

5. Противоэпидемические мероприятия.

Задача 18.

Больная, 45 лет, обратилась в поликлинику 17.02. с жалобами на слабость, сухость во рту, “двоение” и “расплывчатость” предметов перед глазами. Заболела остро 15.02. в 19.00, появились тошнота, боль в животе, его вздутие. К утру следующего дня отметила сухость во рту, двоение предметов. Нарастала слабость, головокружение, отметила шаткость походки.

Эпиданамнез: 14.02. была в гостях, ела консервированные грибы домашнего приготовления.

Больной была предложена госпитализация, но она отказалась из-за семейных обстоятельств, была отпущена домой. 18.02. вызвана «скорая помощь», т. к. появилось затруднение при глотании пищи как твердой, так и жидкой. Голос охрип и приобрел носовой оттенок, появился страх нехватки воздуха.

Объективно: состояние средней тяжести. В сознании. Активна. Вдох совершается с большим трудом, больная жалуется на чувство сдавления и сжатия в грудной клетке, принимает вынужденное положение. Лицо умеренно гиперимировано. В легких дыхание жесткое, ЧД – 26 в мин. ЧСС – 84 уд. в мин. АД 150/80 мм рт. ст. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот чувствителен при пальпации в эпигастрии. Лицо амимично. Выражен двусторонний птоз. Движения глазных яблок ограничены, умеренный мидриаз со снижением реакции на свет. Дисфония. Дизартрия. Мягкое небо малоподвижно.

1. Поставьте диагноз.

2. Оцените тяжесть заболевания.

3. Проанализируйте тактику ведения больной в поликлинике.

4. Ваши дальнейшие действия.

5. Составьте план лечения.

Задача 19.

В медицинский пункт аэровокзала обратился больной 38 лет. Доставлен членами туристической группы, возвращающимися из Индии, где были в течение 10 дней. Заболел в самолете. Появилось урчание в животе и жидкий водянистый стул. До момента обращения к врачу стул был более 20 раз, трижды — обильная рвота водянистым содержимым. Появилось головокружение, нарастала слабость. Через 8 часов от начала заболевания состояние крайне тяжелое. В сознании, менингеальных явлений нет. Общая синюшность кожных покровов, сухость слизистых, говорит шепотом. Глазные яблоки запавшие, черты лица заострившиеся. Кожные покровы холодные, покрыты липким потом, тургор резко снижен. Температура тела — 35,4° С. Периодически больной становится возбужденным, возникают судорожные сокращения конечностей. Язык сухой, покрытый коричневым налетом. Одышка — 34 в мин. Пульс нитевидный, частота сердечных сокращений 130 ударов в минуту, тоны глухие. АД 40/10 мм рт. ст. Живот при пальпации безболезненный, запавший. Вес больного до заболевания 70 кг, при взвешивании — 64 кг. У больного установлены такие показатели КОС: рН — 7,32; индекс гематокрита — 0, 65 г/л, уровни калия, натрия и хлора резко снижены, ацидоз.

1. Клинический диагноз, ведущий синдром и его степень тяжести.

2. Какие меры следует предпринять при выявлении больного с таким заболеванием в транспорте?

3. Назначьте терапию ведущего синдрома.

4. План обследования для оценки тяжести болезни и адекватной терапии.

Задача 20.

В медпункт ж/д вокзала обратился пассажир 23 лет, прибывший в Москву 5.10. Заболел в поезде утром 4. 10. появилась резкая слабость, рвота, головокружение, боли в эпигастральной области, тошнота, понос, повторная рвота. Выяснилось, что накануне ел жареные грибы, которыми угостили соседи по купе. Врач госпитализировал больного с диагнозом “пищевая токсикоинфекция”. При поступлении жалуется на резкую слабость, тошноту, рвоту, диарею. Состояние больного тяжелое, температура 36,5° С, тошнота, частая рвота. Кожа и склеры желтушны. В легких везикулярное дыхание, тоны сердца учащены, ритм правильный. АД 140/90 мм рт. ст. Язык сухой, живот мягкий, болезненный при пальпации в эпигастрии и правом подреберье. Печень выступает на 2 см из-под реберной дуги. В течение последних суток не мочился. Очаговых и менингеальных симптомов нет.

1. Поставьте предположительный диагноз, осложнения

2. Проведите дифференциальный диагноз

3. Назначьте наиболее информативные методы обследования для ранней постановки диагноза.

4. Определите врачебную тактику, объем неотложной помощи.

5. Противоэпидемические мероприятия

Задача 21.

В начале февраля, в инфекционное отделение поступает больной 34 лет, проживает в городе, не работает, из перенесенных заболеваний отмечает хронический гепатит С, ОРЗ, другие заболевания отрицает. Контакты с инфекционными больными отрицает. Болеет в течение недели. Нарушение самочувствия связывает с возможным употреблением не свежих мясных продуктов. Заболевание началось с подъема температуры до 38 градусов, слабости, головной боли, боли в области живота, рвоты, вздутия, стул вначале каловый жидкий, затем водянистый пенистый желтоватого цвета до 10—15 раз в сутки.

Объективно: болезненность живота в эпигастрии, температура субфебрильная (37,2), стул водянистый с примесью комочков не переваренной пищи желтоватого цвета, отмечается незначительное вздутие живота.

Общий анализ крови: слабый лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ — 23 мм/час.; билирубин — 30 ммоль/л (норма 3,4 — 20,5); АЛТ —68 ( норма до 31 и/л), АСТ — 55 (норма до 31 и/л). Копрограмма: мышечные волокна, небольшое количество слизи и единичные лейкоциты. Серологическое исследование: положительные результаты на E. coli.

1. Диагноз клинический.

2. Сопутствующее заболевание

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. План лечения.