МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«НОВГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИМЕНИ ЯРОСЛАВА МУДРОГО»

Архипова е.И., Никитина н.Н., Азовцева о.В., Архипов г.С.

Квалиметрическое обеспечение к практическим занятиям по инфекционным болезням и эпидемиологии.

Учебное пособие

ВЕЛИКИЙ НОВГОРОД

2017

УДК ББК А35

Печатается по решению РИС НовГУ

Рецензенты:

Доктор медицинских наук, профессор Исаков в.А. Доктор медицинских наук, профессор Чуваков г.И.

Архипова Е.И., Азовцева О.В., Никитина Н.Н., Архипов Г.С.

А35 Квалиметрическое обеспечение к практическим занятиям по инфекционным болезням и эпидемиологии. Учебное пособие./ Архипова Е.И., Никитина Н.Н., Азовцева О.В., Архипов Г.С.; НовГУ им.Ярослава Мудрого. – Великий Новгород, 2017. – 261 с.

ISBN

В данном учебном пособии приводятся типовые и проблемные ситуационные задачи, составленные из собственных клинических наблюдений и заимствованных из литературных источников с примерами клинических историй болезней. В приведенных ответах данных ситуационных задач предлагается аналитически-мыслительный метод постановки диагноза, выявление ведущего синдрома неотложных состояний и оказание этио-патогенетической терапии, с последующим назначением и оценки клинико-лабораторных и инструменальных данных исследования и коррекции терапии.

В учебном пособии также приводятся тесты с учетом интеграции дисциплин кафедры в постановке диагноза инфекционного заболевания, Единицы измерения в системе СИ - (ГОСТ 8-417), Приложение журнала «Лабораторные нормы», которые необходимы для изучения студенту и в дальнейшей работе практического врача.

УДК

ББК

ISBN	Новгородский государственный университет, 2017 Архипова Е.И., Никитина Н.Н., Азовцева О.В., Архипов Г.С., 2017

Предисловие

Современное состояние проблемы качества образования, роль и значение которой в последние годы существенно возросла в связи с Болонским процессом, формирует новую государственную образовательную политику России.

Среди многих аспектов проблемы качества высшего образования ключевой является проблема оценки (контроля) качества подготовки обучаемых. Эффективной и практически значимой формой реализации оценки качества подготовки обучаемых является балльно-рейтинговая система.

Недостаток традиционной системы оценки уровня подготовки студентов состоит в том, что она не способствует активной и ритмичной работе студентов. Эта система, ориентирована на контроль уровня подготовки в основном только в период экзаменационной сессии, не позволяет достаточно дифференцированно оценить успехи каждого студента в межсессионный период, и что, особенно важно, измерить качество самостоятельной работы обучаемого.

Особую трудность составляет организация внеаудиторной работы студента, доля которой по государственному образовательному стандарту высшего профессионального образования (ГОС ВПО) составляет более 50%, т.е. достаточно весома в процессе изучения дисциплины. Внеаудиторная самостоятельная работа нуждается в таком же планировании, организации и методическом обеспечении, как и учебный процесс, проводимый в аудиториях, лабораториях вуза.

Низкая эффективность внеаудиторной самостоятельной работы объясняется недостаточной заинтересованностью студентов в ритмичной и систематической работе в течение семестра. Отсутствие активной самостоятельной работы студентов на протяжении всего семестра при «штурмовщине» в период зачетной и экзаменационной сессии снижает, в результате, прочность знаний и качество их усвоения. В итоговой экзаменационной оценке не учитывается внеаудиторная работа: студент, сдавший все контрольные работы досрочно, и студент, сдавший их в течение зачетной недели, формально одинаково успевают.

Трудности в планировании и контроле внеаудиторной самостоятельной работы приводят к противоречиям в расчете трудоемкости учебного процесса. При одинаковом сроке общая трудоемкость обучения на каждой ступени образования не является постоянной величиной. Это затрудняет соответствие интеграции с требованиями Болонского процесса зачетных единиц трудоемкости (кредитов), согласно Европейской системы перевода кредитов ECTS (European Credit Transfer System), ориентированной, главным образом, на количественную оценку трудоемкости образовательной программы и зачет кредитов с целью обеспечения академической мобильности. К системам, ориентированным на оценку результатов освоения образовательных программ, а не трудозатрат, относятся кредитно-накопительные системы USCS (United States Credit System – кредитная система, используемая университетами США), CATS (Credit Accumulation and Transfer System – кредитная система в университетах Великобритании).

Одинаковые оценки в рамках кредитных систем, объединяющие большие группы студентов, не позволяют дифференцировать знания по их глубине и объему (оценить их качество). При такой системе нет стимула к соревновательности между студентами в овладении знаниями, к активной и ритмичной работе.

К числу недостатков традиционной системы следует отнести также субъективность выставляемой оценки, а также ее случайность, обусловленную содержанием вопросов и задач экзаменационных билетов, различных по сложности.

Введение рейтинговой системы в нашем университете позволило:

• стимулировать повседневную систематическую работу студента;

• снизить роль случайности при сдаче экзамена;

• повысить роль состязательности в учебе, заменив усредненные оценки по категориям: отличник, крепкий студент, троечник и т.д. оценкой реального места, которое занимает студент среди сокурсников в соответствии со своими успехами;

• исключить возможность протежирования не очень способных, но весьма «активных» студентов;

• создать бесспорный критерий для определения кандидатов в аспирантуру и распределения на работу.

Распределение на модули учебных дисциплин проводится с целью организации планомерной и ритмичной самостоятельной работы студентов в течение семестра и проведения контроля за этой работой.

Примером балльно-рейтинговой системы на кафедре МИиИБ, как квалиметрической оценки знаний студентов является изучение дисциплины «инфекционные болезни и эпидемиология». Она включает в себя следующие разделы: студенты с первого дня цикла обучения начинают формировать папку своих результатов обучения, которая включает прежде всего контрольные работы с тестами различного уровня сложностей, в том числе входящие — с проверкой знаний за предыдущие годы, включая дисциплины интеграционной кафедры: микробиология, иммунология, вирусология, дерматовенерология, биотехнология, эпидемиология, клиническая иммунология, тропические болезни. Следующим разделом балльно-рейтингового контроля знаний является написание типовой клинической истории болезни по классической схеме, разработанной М.Я.Мудровым (1820). Этот документ многократно совершенствуется (Г.А.Захарьин, С.П.Боткин), однако, классические требования к оформлению ИБ сохраняются до настоящего времени. Из современной литературы, регламентирующей ведение ИБ в клиниках внутренних и инфекционных болезней, особого внимания заслуживают работы Е.М.Тареева (1974), И.И.Бондаренко (1982, 1986) и М.М.Кириллова (1994). Методика ведения клинической истории болезни инфекционных больных на современном этапе дополнена коллективом кафедры ВМедА (Лобзин Ю.В., Зубик Т.М., Финогеев Ю.П. 1996).

История болезни – это основа документации не только для стационара, но и для дальнейшего диспансерного наблюдения и лечения больного после его выписки.

Оформление типовой клинической истории болезни по классической схеме, включая жалобы, анамнез болезни, эпидемиологический анамнез, анамнез жизни, объективный статус с акцентом на ту систему организма, которая наибольше поражается при конкретных инфекционных заболеваниях. Описываются также лабораторные методы исследования с обоснованием выявленных изменений, особое место в написании истории болезни отводятся специальным микробиологическим исследованиям: серологические данные, бактериологические, вирусологические, иммунологические, молекулярно-биологические; и инструментальным методам. Важное место в истории болезни отводится дифференциальному диагнозу, причем различие проводится не только с инфекционными, но и с соматическими заболеваниями. При постановке клинического диагноза, описывается патогенез развития данного заболевания, обоснование лечения и характеристика механизма действия назначенных препаратов. Разделу «лечение и профилактика» также отводится серьезная роль. Также сюда включаются дежурные истории болезни, написание которых осуществляется кратко по больным, поступившим в стационар на дежурстве.

Следующим документом, входящим в папку (портфолио), являются типовые и проблемные ситуационные задачи, решение которых проводится письменно с обоснованием диагноза и применяемых методов диагностики и лечения. По актуальным темам инфекционной патологии и по неотложным состояниям пишутся рефераты, часть которых заслушивается на аудиторных занятиях. Лучшие студенты во внеаудиторное время оформляют презентации и выступают перед аудиторией с докладами на семинарах, конференциях, за тексты которых выставляется определенное количество баллов.

При наличии больных, соответственно теме занятий, проводятся фотографирование основных клинических проявлений болезни, отражающихся на коже, слизистых оболочках, носоглотке и пр., а затем оформляются визуализированные обучающие и контролирующие тесты, то есть создание визуализированной базы данных. В процессе обучения проводится текущий контроль знаний с помощью тестов, устного собеседования, решения ситуационных задач, семинаров и других методов контроля знаний, результаты которых также фиксируются на бумажном носителе и оставляются в папке.

Каждый этап контроля оценивается в баллах и накапливается их сумма. На заключительном аттестационном этапе (экзамене) студенты предоставляют свой портфолио с результатами накопленных баллов, сдают практические навыки, проходят компьютерное тестирование и устное собеседование, что также оценивается по балльно-рейтинговой системе. Затем все накопленные баллы суммируются и выставляется заключительная оценка. Такая система отражает объективные знания студентов и исключает случайные очень хорошие или очень плохие оценки. Процесс обучения, отработанной на кафедре балльно-рейтинговой системы представляет собой имитацию реального события, сочетающего в себе в целом отражение реальной действительности, небольшие материальные и временные затраты и вариативность обучения. Учебный материал подается в виде проблем (кейсов), а знания приобретаются в результате активной и самостоятельной творческой внеаудиторной работы студента.

У обучающихся повышается мотивация, они овладевают навыками анализа ситуаций и нахождения оптимального количества решений, что обеспечивает хороший конечный результат. Использование данной методики дисциплинирует студента, значительно повышает его интерес к изучаемой дисциплине, повышает качество и продолжительность накопленных знаний, что способствует формированию долговременной памяти, и, главное — объективная оценка знаний на заключительном этапе аттестации.

В данном учебном пособии приводятся типовые и проблемные ситуационные задачи, составленные из собственных клинических наблюдений и заимствованных из литературных источников с примерами клинических историй болезней. В приведенных ответах данных ситуационных задач предлагается аналитически-мыслительный метод постановки диагноза, выявление ведущего синдрома неотложных состояний и оказание этио-патогенетической терапии, с последующим назначением и оценки клинико-лабораторных и инструменальных данных исследования и коррекции терапии.

В учебном пособии также приводятся тесты с учетом интеграции дисциплин кафедры в постановке диагноза инфекционного заболевания, Единицы измерения в системе СИ - (ГОСТ 8-417), Приложение журнала «Лабораторные нормы», которые необходимы для изучения студенту и в дальнейшей работе практического врача.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

АЭРОГЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ

Задача 1.

Из детского сада машиной скорой помощи в инфекционную больницу доставлена девочка 5 лет. Состояние тяжелое, вялая, не реагирует на вопросы. Температура тела 40 °С, на нижних конечностях, ягодицах и животе яркая геморрагическая сыпь, дыхание поверхностное, ЧСС 180 ударов в минуту, в зеве и носоглотке гиперемия, отек, гнойное отделяемое, выраженная регидность затылочных мышц. Живот мягкий безболезненный. В легких дыхание везикулярное. Со слов воспитателей: в течение 4 дней девочка жаловалась на заложенность носа и боли в горле, лихорадки не было. Сегодня во время тихого часа была возбуждена, капризна, жаловалась на головную боль, затем была однократная рвота, после чего состояние резко ухудшилось и воспитатели вызвали скорую. Из анамнеза: часто болеющий ребенок — ОРВИ, бронхиты, месяц назад перенесла скарлатину.

1.Ваш диагноз?

2.С какими заболеваниями следует дифференцировать?

3. Наметьте план обследования.

4. Определите тактику лечения.

5. Противоэпидемические мероприятия.

Задача 2

Больной 32 –х лет, банкир, поступил в клинику на 2-й день болезни с диагнозом «Грипп, гипертоксическая форма». Заболевание началось внезапно вечером, на фоне нормального самочувствия появился потрясающий озноб, резкая головная боль, температура тела поднялась до 40,2ºС. Отмечал светобоязнь, лежал с закрытыми глазами, просил выключить телевизор. Была дважды рвота, сохранялась «пульсирующая» головная боль. Утром самочувствие ухудшилось: не понимал, где находится, стремился пойти на работу, при попытке встать упал. Госпитализирован в инфекционное отделение в палату интенсивной терапии.

При поступлении состояние тяжелое, сознание затемнено. Дезориентирован, но отзывается на свое имя, жалуется на сильную головную боль. Температура тела 39,2^ºС. Лицо очень бледное. На коже живота, ягодиц и нижних конечностей мелкая звездчатая сыпь сине-фиолетового цвета, имеются также петехиальные элементы на руках. Резко выражены ригидность затылочных мышц и симптом Кернига. Пульс 116 уд. в мин., ритмичный. АД — 130/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, шумов нет. При спинномозговой пункции получена под высоким давлением мутная жидкость с высоким нейтрофильным (99%) плеоцитозом — 15 400 кл /мкл; белок — 2,64 г/л; Реакция Панди (++++), содержание сахара и хлоридов снижены.

1. Предварительный диагноз.

2. Тактика ведения больного

3. Проведите дифференциальный диагноз

4. План лабораторного обследования больного

5. Противоэпидемические мероприятия.

Задача 3.

Декабрь месяц. В городе подъем ОРЗ. Больной поступил в стационар в 1 день заболевания в тяжелом полубессознательном состоянии, с жалобами на сильную головную боль, общую разбитость. Температура повышена до 40°, цианоз, одышка, резкая адинамия, менингеальные явления, частый слабый пульс, глухие тоны сердца, резкая гипотония, повторная рвота. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы по всем полям. Явления ринита, геморрагическая сыпь.

1. Предположительный диагноз. Выделите ведущие синдромы. Осложнения.

2. Проведите дифференциальный диагноз

3. Объем исследований.

4. План лечения.

5. Объем противоэпидемических мероприятий.

Задача 4.

Больная, 17 лет, учащаяся профтехучилища, находилась дома на каникулах, в течение 2 дней чувствовала легкое недомогание, беспокоил насморк с гнойным отделяемым, боль в горле. Температуру не измеряла, не лечилась и в таком состоянии на 3 день болезни выехала вместе с двумя знакомыми студентками техникума к месту учёбы в город.

В общежитие к вечеру состояние резко ухудшилось, знобило, беспокоила общая слабость, боли в суставах и мышцах, головная боль, головокружение. Была доставлена каретой скорой помощи в инфекционную больницу с диагнозом «грипп». При осмотре в приемном покое обращала на себя внимание peзкая вялость, прострация больной, спутанное сознание, легкий цианоз губ, кончиков пальцев, одышка (до 40 в мин.), тахикардия (пульс 100 при температуре 37°), АД на уровне 70/40 мм рт. ст. На коже туловища и конечностей отмечалась геморрагическая сыпь, количество которой быстро увеличивалось даже во время осмотра. Была однократная рвота «кофейной гущей».

1. Предположительный диагноз. Осложнения.

2. Проведите дифференциальный диагноз

3. План лечения и тактика ведения больной.

4. Объем исследований.

5. Объем противоэпидемических мероприятий.

Задача 5.

20 летний студент, проживающий в общежитие, доставлен в больницу 20 декабря машиной «скорой помощи» на 2-й день болезни с диагнозом «менингит?», «сыпной тиф?». Заболел остро: температура до 40° С, повторная рвота, резкая головная боль. Сознание спутано. На тыле обеих стоп, голенях и меньше на бедрах и теле — геморрагическая сыпь, отдельные некрозы. В легких дыхание везикулярное. Пульс 136 уд/мин, АД 150/100 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Выражены ригидность затылочных мышц и симптом Кернига. В комнате с ним проживает еще 4 студента, один на данный момент болен ОРЗ.

1. Ваш диагноз?

2. Что необходимо предпринять для уточнения диагноза?

3. Есть ли основания думать о сыпном тифе?

4. Определите тактику лечения.

5.Необходимые противоэпидемические мероприятия.

Задача 6.

У больной 70 лет вечером 25.11 внезапно повысилась температура до 39,6° С, появилась головная боль в лобно-височных областях, головокружение, ломота во всем теле, заложенность носа, сухой болезненный кашель, саднящая боль за грудиной, ночью плохо спала. На следующий день с утра не могла подняться с постели, беспокоили резкая слабость, отсутствие аппетита, раздражение глаз при ярком свете, температура к обеду поднялась до 41° С. Вызвала участкового врача. Врач отметил гиперемию лица, инъекцию сосудов склер, покраснение и зернистость слизистых мягкого неба и задней стенки глотки. Дыхание через нос затруднено, в легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечается небольшая гипотония (АД 110/60), пульс 96 уд/мин при температуре 40° С. Язык суховатый, слабо обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет. Менингеальные знаки не выявляются.

Эпиданамнез. Накануне утром приехала из Молдавии. В дороге был контакт с лихорадящей пассажиркой по купе. Во время войны перенесла сыпной тиф.

1. О каком заболевании следует думать?

2. Есть ли данные за сыпной тиф?

3. Что следует предусмотреть в плане обследования?

4. Определите тактику лечения.

5.Необходимые противоэпидемические мероприятия.

Задача 7.

Больной С., 29 лет, заболел остро: повысилась температура до 39,2°, знобило, отмечалась слабость, боль в горле, однократная рвота. На следующий день сохранилась высокая, температура, резкая слабость, отсутствие аппетита, появилось затруднение носового дыхания, отек век. Вызвал участкового врача на 3 день болезни, был госпитализирован. При поступлении — состояние больного тяжелое, дыхание шумное поверхностное, выраженная одышка, ЧДД — 38/мин.; температура 37,6°, бледный, вялый. Обращает внимание отек шеи с обеих сторон до ключицы. Слизистая оболочка ротоглотки резко отечна, миндалины шарообразные, почти смыкаются по средней линии. Налет серого цвета, толстый с неровной поверхностью, покрывает всю поверхность миндалин, дужки, язычок и переходит на твердое нёбо. Снять его не удается. Вокруг налета небольшая полоса неяркой гиперемии с синюшным ободком. Пульс 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.

1. Диагноз предварительный.

2. Проведите дифференциальный диагноз

3. План обследования.

4. План лечения.

5. Объем противоэпидемических мероприятий.

Задача 8

В инфекционную больницу 2 мая поступила женщина 35 лет с жалобами на длительную лихорадку в течении 4 дней, достигающая 38,5º, на общую слабость, головную боль, плохой сон, чувство потливости, боли в мышцах и суставах, однократную рвоту, сухой кашель, который появился вчера. Из анамнеза: больна 4 дня. Все симптомы нарастали постепенно. Принимала жаропонижающие препараты, но эффекта не было. Обратилась к участковому терапевту, который направил в инфекционную больницу. Со слов больной, за последний год за пределы страны не выезжала, контакты с инфекционными больными отрицает. Месяц назад сменила работу, устроилась продавцом-консультантом в зоомагазин. Объективно: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, влажные, горячие на ощупь, температура 38,8. В легких сухие хрипы над всей поверхностью, преимущественно в нижних отделах. Перкуторно: укорочение звука в нижних отделах. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 54 в мин. АД 90/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, умеренно вздут, язык утолщен, обложен серым налетом, с отпечатками зубов по краям. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена.

Лабораторные данные: Hb 110 г/л, эр.3,5х10^{12 г}/л, лейкоциты 6х10^{9 г}/л, п/я – 5%, с/я – 28%, лимфоциты – 31%, эозинофилы – 0,5%, моноциты – 3%, СОЭ – 32 мм/час.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. План обследования.

3. С какими заболеваниями следует дифференцировать.

4. Назначьте лечение.

5. Профилактика.

Задача 9.

У студента, навестившего больного товарища, на 2-е сутки появились озноб, температура тела 39,1ºС, сильная головная боль в лобной области, боли в глазных яблоках, мышцах и суставах, тошнота, слабость, отсутствие аппетита. К концу 1-го дня болезни появились заложенность носа, першение в горле, сухой надсадный кашель с болями за грудиной. При объективном осмотре выявлены гиперемия и одутловатость лица, заложенность носа, в зеве разлитая умеренная гиперемия задней стенки глотки и ее зернистость. В легких – жесткое дыхание, единичные сухие хрипы. Пульс 102 уд. в мин., ритмичный. АД – 115/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Менингеальных симптомов нет.

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Решите вопрос о госпитализации больного, укажите показания.

3. Составьте план лабораторного обследования больного для верификации диагноза.

4. Назначьте лечение.

5. Противоэпидемические мероприятия.

Задача 10

Пациент, 61 год. Поступил 12.02. в ИБ. Жалобы на момент поступления: повышение температуры тела до 39ºС и выше, слабость, сухость во рту.

Анамнез заболевания: считает себя больным с начала января, когда перенес какое-то ОРЗ с повышением tº, кашлем, чувством саднения и заложенностью за грудиной. Лечился самостоятельно, симптоматически (парацетамол, кагоцел, обильное питье), tº нормализовалась, вышел на работу, но отмечал слабость, потливость, сухой кашель и заложенность за грудиной. Продолжал работать, по вечерам заметил повышение температуры тела до 38,5ºС, ознобы, усилилась слабость, кашель сухой, иногда с трудно отделяемой слизистого характера скудной мокротой; временами отмечает незначительную головную боль, боль в грудной клетке, которая усиливается при кашле, глубоком дыхании; одышку при незначительной физической работе, ходьбе. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа, аппендэктомия с гнойными осложнениями (со слов пациента) 10 лет назад.

Объективно: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Кожа и слизистые немного бледноватые, склеры обычной окраски, сыпи нет, отеки отсутствуют. Периферические лимфоузлы увеличены подчелюстные, видимые слизистые влажные, налет на языке желтого цвета. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 83 уд в мин. АД 110\60мм.рт.ст. Притупление (укорочение) перкуторного звука в подлопаточной области справа, здесь же определяется незначительное усиление голосового дрожания. Аускультативно в легких дыхание - везикулярное дыхание, ослаблено справа в подлопаточной области, незвучные сухие и единичные мелкопузырчатые хрипы. Клинический анализ крови от12.02. WBC - 10,5х10⁹ г/л, RBC - 4.24х10^{12 г}/л, HGB - 109 г/л, PLT – 284х10^{9 г}/л, LY - 21,6 %, MO - 4,0%, GR - 74,4%, СОЭ - 28 мм/час.

1. Предварительный диагноз.

2. Какой этиологии данное заболевание, характерные признаки.

3. План обследования

4. Лечение.