8. Снижение сенсибилизации, проницаемости сосу­дов, клеточных мембран и нормализации соотноше­ния К и Са. С этой целью рекомендуется внутривен­но вводить 30%-ный раствор натрия тиосульфата (крупным животным 50 мл, мелким — 3—5 мл). Целе­сообразно сочетать с применением витамина С. Для нормализации соотношения К и Са внутривенно вво­дят 10%-ный раствор кальция хлорида (крупным жи­вотным 100—150 мл, мелким—10—15 мл). В целях снижения неблагоприятного влияния гистамина вво­дят под кожу димедрол (крупным животным 0,2— 0,5 г, мелким — 0,02—0,04 г); внутрь — соответствен­но 0,2—-1,0 и 0,04—0,08 г. Применяют и другие про- тивогистаминные препараты.

9. Симптоматическое лечение сводится к соответ­ствующему применению медикаментозных средств,

направленному на улучшение функционального со стояния вовлеченного в процесс органа

10 Местное лечение септического очага должно быть направлено на создание благоприятных условий для свободного выведения и предупреждения резорб ций продуктов тканевого распада (дренирование кон Трапертуры, использование средств осмотерапии про теолитических ферментов), иссекают мертвые ткани местно применяют антимикробные средства делают короткие новокаин-антибиотиковые блокады

Профилактика сепсиса Проводят раннюю полноценно выполненную хирургическую обработк\ ран и своевременное лечение закрытых гнойных гни лостных и анаэробных очагов

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1 Современное представление о хирургической инфекции

2. Виды хирургической инфекции

3. Условия, способствующие развитию хирургической инфекции

4 Каковы механизмы, препятствующие развитию и гснерализа

ции инфекта и развитию инфекции?

Б, Какие особенности развития гнойной, анаэробной и гнилостной инфекции?

6, По каким признакам дифференцировать гнойную, гнилостную анаэробную, «дремлющую» и специфические хирургические ин фекции?

7. Что является входными воротами для анаэробной и аэробной инфекции?

8. Какие возбудители вызывают гнойное воспаление? Охарактс ризуйте их

9. Какие микробы вызывают гнилостную и анаэробную инфек ции? Охарактеризуйте их

.10 Патогенез гнойно-резорбтивной лихорадки и раневого исто щения, прогноз, лечение и профилактика

11. К чему может привести запоздалое хирургическое вмешатель ство или несвоевременное диагностирование гнойной резорб тивной лихорадки?

12. Что такое хирургический сепсис?

13. Виды хирургического сепсиса, патогенез, клиническое проявле ние, профилактика, принципы лечения

14. Охарактеризуйте комплекс противосептической терапии

15. Каковы дифференциально-диагностические признаки гнойно резорбтивной лихорадки и сепсиса?

16. Принципы профилактики хирургической инфекции

Глава IV

ОТКРЫТЫЕ МЕХАНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (РАНЫ)

Рана (Vulnus)—открытое механическое поврежде­ние кожи, слизистой оболочки глубжележащих тканей и органов, характеризующееся болью, зиянием, крово­течением и нарушением функции. В зависимости от локализации и вида раны каждый из этих признаков может быть выражен сильнее или слабее.

Повреждение целости эпидермиса называют сса­динами или царапинами. Термином ранение определя­ют процесс повреждения тканей ранящим предметом.

В ране различают края, стенки, дно и полость. Края ее представлены кожей, стенки — фасциями, рыхлой соединительнотканной клетчаткой, мышцами и другими тканевыми структурами; дно в зависимости от глубины и локализации раны может быть представ­лено мягкими тканями или костями. Колотые и пуле­вые раны имеют раневое отверстие и нередко изви­листый раневой канал. В тех случаях, когда рана имеет входное и выходное отверстия, ее называют сквозной; если ранящий предмет проникает в анато­мическую полость, рану называют проникающей.

Нанесение раны сопровождается сильной болью, последующим развитием патологической реакции, а также более или менее значительными местными и общими функциональными нарушениями и токсико- инфекционными явлениями. В связи с этим выделя­ется понятие раневая болезнь.

Течение и исход раневой болезни зависят от об­ширности повреждения, характера раневой инфекции, величины кровопотери, состояния организма и его ре­активности. Раневая болезнь протекает более тяжело в тех случаях, когда в ране имеется обширная зона размозженных денервированных тканей и содержатся патогенные микробы.

Виды ран. Различают три основных вида ран;

161

6 Заказ № 1360

операционные, случайные и военные. Последние два вида ран всегда инфицированы, т. е. загрязнены бак­териями и в большинстве случаев содержат значи­тельное количество мертвых тканей. Операционные раны являются, как правило, асептическими. Они за­живают в минимально короткие сроки по первичному натяжению, без нагноения и содержат минимальное количество мертвых тканей. В тех случаях, когда опе­ративное вмешательство связано со вскрытием инфек­ционных очагов, таких, например, как абсцессы, флег­моны, операционные раны оказываются инфицирован­ными и содержат большее или меньшее количество мертвых тканей. Такие раны заживают, так же как случайные и огнестрельные, более длительно по вто­ричному натяжению с более или менее выраженным нагноением.

Случайные и военные раны в зависимости от раня­щего предмета и механизма повреждения подразде­ляются на колотые, резаные, рубленые, ушибленные, размозженные, рваные, укушенные и отравленные.

Колотая рана. Наносится она острым или тупым предметом (гвоздь, проволока, прут железа, сук дере­ва и т. д.). Колющие предметы с острым концом лег­ко раздвигают ткани; тупые с шероховатыми поверх­ностями надрывают их, раздавливая и размозжая по ходу раневого канала. Колотая рана имеет узкий, из­вилистый, иногда очень глубокий раневой канал, про­никающий в какую-либо полость, внутренний орган или крупный кровеносный сосуд. В связи со слабым зиянием или его отсутствием кровотечение наружу бывает лишь в момент извлечения колющего предме­та, а затем кровь изливается в ткани, образуя гемато­мы, или вытекает в анатомическую, например в брюш­ную, полость, что приводит к летальному исходу. Дру­гая опасность колотых ран связана с внесением в глубину тканей микробов, что при отсутствии выделе­ния из раны экссудата создает опасность развития тяжело протекающей инфекции.

Резаная рана. Возникает она в результате воздей­ствия острого предмета в процессе операции или слу­чайно, она характеризуется кровотечением, относи­тельно небольшим количеством мертвых тканей, хоро­шо выраженным зиянием при наибольшей ширине и глубине в середине ее длины. Чем острее ранящий предмет, чем меньше в ране мертвых тканей, тем бла­гоприятнее протекает ее заживление и меньше усло­вий для развития раневой инфекции.

Рубленая рана. В зависимости от остроты рубяще- щего предмета она может содержать большее или меньшее количество мертвых тканей. Рана, нанесен­ная тупым рубящим предметом, имеет признаки уши­ба и сотрясения. Кровотечение в таком случае может быть слабее, чем при резаной ране, вследствие раз­рыва сосудов. Разрушение при рубленой ране более значительное, вплоть до повреждения костей и даже отсечения части тела. Зияние и глубина раны значи­тельны. Самая глубокая часть раны у одного из кон­цов ее.

Ушибленная рана. Является она следствием боль­шой механической силы, воздействующей на ткани ту­пыми предметами. Отмечается разрыв кожи, сильный ушиб мышц, нервов и других тканей или размозжение их, нередко с переломом костей. Ушибленные ткани пропитаны кровью, лишены кровоснабжения и иннер­вации, представляют хорошую питательную среду для микробов и способствуют развитию инфекции. Кро­вотечение при таких ранах незначительное или отсут­ствует. Возникшая в момент травмирования сильная боль вскоре ослабевает, так как нервные окончания временно теряют способность проводить импульсы (раневой ступор). Зияние краев раны вначале неболь­шое, затем увеличивается вследствие сокращения мышцы.

Рваная рана. Образуется она при отрывном воз­действии на ткани остроконечными предметами, дей­ствующими касательно, например когтями хищных животных, железными крючками или колючей прово­локой, сучьями дерева и т. д. Поскольку ткани име­ют различную эластичность и прочность (легче рвутся мышцы, фасции, затем сухожилия, труднее кожа), то разрыв бывает неодинаковым. В результате этого рана имеет различную глубину, неправильную форму, стенки и дно представлены мертвыми тканями, края ее неровные, зазубренные, со значительным отрывом кожи, свисающей в виде лоскута. Кровотечение из ра­ны незначительное или отсутствует. Все это создает условия для развития инфекции.

Размозженная рана. Возникает она под действием значительной силы, например гусениц движущегося трактора, или в результате сильного сжатия тканей с наоушением целости кожи. Отмечаются грубые ана­томические разрушения; ткани и органы размозжены и пропитаны кровью; из раны свисают обрывки фас­ций, сухожилия. Кровотечение обычно отсутствует, так как разрываются сосуды и быстро наступает тромбоз. В окружности раны обнаруживаются крово­подтеки и ссадины. Боль выражена слабо, что связано с размозжением чувствительных нервных окончаний или более крупных нервов. В связи с большим разру­шением мягких тканей и кровоизлияниями создаются обширные некротические фокусы, в которых раневая инфекция быстро развивается. При таких ранах дол­жны осуществляться неотложная хирургическая обра­ботка и окисляющая терапия.

Укушенная рана. Наносится она зубами домашних и диких животных. Особенности и степень поврежде­ния зависят от глубины вхождения зубов и движения челюстей, связанных со стремлением вырвать кусок тканей. Укушенные раны характеризуются ушибом, размозжением и разрывом тканей. Укусы лошади сопровождаются отпечатком резцовых зубов на коже; волк оставляет глубокие разрывы тканей с кусками торчащих мышц и оторванных лоскутов кожи; собаки разрывают кожу и мышцы, оставляя на коже колотые раны от клыков; укусы медведей и волков могут со­провождаться переломами костей. Укушенные раны могут быть заражены вирулентными микробами и да­же вирусом бешенства.

Военные раны преимущественно огнестрельные.

Огнестрельная рана. Возникает она при поврежде­нии тканей дробью, пулей, осколком и т. п. При огне­стрельном ранении повреждаются ткани не только в зоне непосредственного воздействия ранящим пред­метом, но и за его пределами, что связано с явления­ми бокового удара. При этом эффект разрушения тка­ней зависит от следующих условий: от массы снаря­да, скорости его полета и быстроты амортизации тка­ней, т. е. от их биофизического состояния. Чем больше масса и скорость снаряда, тем интенсивнее удар и разрушение.

Важнейшая особенность всякой осколочной раны- наличие большой зоны поврежденных и некротизиро-

Ш

ванных тканей, а также внесение в их глубину возбу­дителей инфекции и инородных частиц (пыль, земля, стекло, дерево, кирпич и т. п.).

В огнестрельной ране различают, по Борсту, три зоны (в сторону от центра рары), имеющие важное практическое значение для понимания патогенеза и выработки способов лечения.

Первая зона (раневого капала) представляет со­бой раневой канал с размозженными тканями, инород­ными телами, микробами, сгустками крови.

Вторая зона (травматического некроза) непосред­ственно окружает раневой канал и примыкает к нему. Распространенность зоны некроза зависит от силы удара: чем сильнее удар, тем больше образуется мерт­вых тканей.

Третья зона (молекулярного сотрясения, или ре­зерва некроза) является продолжением второй зоны, однако резкой границы между ними не существует. Зона молекулярного сотрясения характеризуется от­сутствием некроза, но жизнеспособность тканей может нарушаться. Об этом свидетельствуют изменения структуры клеточных ядер, цитоплазмы, коллагеновых волокон, множественные внутритканевые кровоизлия­ния и нарушения иннервации.

Некоторые ученые различают четвертую зону (аре- активную), граничащую со здоровой тканью, в кото­рой наблюдаются тканевый шок, паралич сосудов и своеобразные изменения чувствительной иннервации.

Края огнестрельной раны неровные, припухлые, с кровоподтеками и краевым некрозом. Если выстрел произведен с близкого расстояния, то можно обнару­жить следы ожога и частицы пороха. Огнестрельные раны нередко бывают сквозными и имеют два отвер­стия. Входное отверстие округлое, неправильной тре­угольной или звездчатой формы, края кожи заверну­ты внутрь раны. Выходное отверстие обычно больше первого, часто с разорванными вывороченными фес­тончатыми краями. Раневой канал является продол­жением линии полета осколка или пули, но в момент прохождения через ткани они часто изменяют свое положение, и в силу этого получается отклонение (де­виация) канала. При соприкосновении с костью или другой плотной тканью иногда рикошетирует, образуя новый канал. Разбитые и размозженные ткани, ли­

шенные кровоснабжения, создают обширную зону не­кроза, в которой легко развиваются патогенные мик­роорганизмы. В связи с этим заживление огнестрель­ных ран часто замедляется, возникают раневые осложнения (затеки гноя, флегмоны) и развивается сепсис.

Отравленные раны, или миксты. В процессе ране­ния в раны могут попадать ядовитые химические ве­щества, радиоактивные элементы, яды змей, пауков и других ядовитых животных. Такие раны представля­ют большую опасность и должны подвергаться ком­плексу хирургической и специальной обработки.

Комбинированные раны. В них отмечают элементы двух или трех приведенных выше видов ран, напри­мер колотой и ушибленной, ушибленной и рваной и т. д. Первая из них называется колото-ушибленной, вторая — ушибленно-рваной раной. Такие раны всегда инфицированы, т. е. загрязнены микробами. В зави­симости от времени, прошедшего с момента ранения и реакции организма, различают: свежие раны, если с момента ранения прошло не более 24—36 ч; воспалившиеся раны, характеризующиеся выражен­ными клиническими признаками воспаления, и раны, осложненные инфекцией.

Сроки развития раневой инфекции зависят от вида микробов, их вирулентности, наличия подходящей пи­тательной среды и резистентности организма. Наибо­лее быстро развивается анаэробная (газовая) микро­флора.

Симптомы ран. Боль. Возникает она мгновен но, в момент ранения, с течением времени постепенно уменьшается. При усилении воспалительных явлений в ране увеличиваются болевые ощущения. Чем боль­ше в поврежденной ткани чувствительных нервных окончаний, тем сильнее проявляется болевая реакция. Наибольшей болевой чувствительностью обладают кожа, надкостница, брюшина, основа кожи копыта. Ранения паренхиматозных органов не вызывают силь­ной боли. Интенсивность и продолжительность боле­вой реакции зависят от локализации раны, характера повреждения, видовой и индивидуальной реактивности животных. Крупный рогатый скот менее чувствителен, чем лошади. Собаки, кошки и свиньи очень чувстви­тельны и могут погибнуть от шока. Значительно реа гируют на боль пушные и дикие звери. Половозрелые животные сильнее реагируют на боль, чем молодые. Птицы слабо реагируют на боль даже при значитель­ных повреждениях.

Болевые раздражения оказывают влияние на мно­гие функции организма: лимфо-. и кровообращение, сокращение сердечной мышцы, дыхание, общую и местную температуру, секреторную и моторную функ­цию желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы, желчевыделение, мочеотделение, на жировой, белковый и витаминно-минеральный обмен и пр. Чрез», вычайно сильные или длительные боли, возникшие в результате ранения, неблагоприятно сказываются на указанных функциях и могут приводить к неблагопри­ятным патологическим нарушениям, заканчивающи­мися иногда смертью животного (шок), если болевая реакция своевременно не будет уменьшена или пол­ностью устранена.

Нарушение функции. При поверхностных ранах функция нарушается незначительно, при глубоких—■ значительно, что во многом завист от нарушения це­лости смешанных нервов, иннервирующих мышцы. Если поврежден нерв одной мышцы, а иннервация других сохраняется, то нарушается функция только данной мышцы. В случае полного повреждения чувст­вительного нерва наблюдается понижение или исчез­новение чувствительности к периферии от места ра­нения. При ранении внутренних органов значительно нарушается их функция.

Зияние раны. Расхождение краев и стенок хорошо выражено при резаных, рубленых и рваных ранах, но менее или совсем отсутствует у колотых ран. Зияние кожных ран в области суставов и других подвижных мест выражено сильнее, чем в малоподвижной обла­сти. Зияние может увеличиваться вследствие разви­тия раневой инфекции, что задерживает нормальное заживание. Уменьшение зияния и количества мертвых тканей является одной из главных задач лечения ран.

Кровотечение. Возникает оно при ранении, зависит от характера повреждения кровеносных сосу­дов, вида раны и может быть: наружным и внутрен­ним, артериальным, венозным, капиллярным, паренхи­матозным и смешанным; по времени происхождения й частоте: первичным, вторичным или повторным. Кроме того, выделяют аррозионное кровотечение.

Наружное кровотечение распознается довольно легко.

Внутреннее кровотечение характеризуется излия­нием крови в поврежденную ткань или анатомическую полость (сустава, брюшную, плевральную и т. п.), поэтому различают внутритканевое и внутриполост- ное кровотечения. В зависимости от вида анатомиче­ской полости кровотечение получает соответствующее название; например, кровотечение в полость сустава называют гемартрозом, плевры — гематораксом, в матку — гематометром, в глаз — гемофталмом. Харак­терные симптомы внутреннего кровотечения ослаб­ление и учащение пульса, побледнение слизистых обо­лочек, общая слабость и одышка. Кровоизлияние в плевральную полость устанавливают по притуплению перкуторного звука, появлению прогрессирующей одышки, ослаблению альвеолярного дыхания.

Если кровь вытекает наружу и одновременно в какую-либо анатомическую полость, то обнаружива­ются признаки как наружного, так и внутреннего кро­вотечения. Такое кровотечение называют комоиниро- ванным.

Первичное кровотечение возникает непосредствен­но после ранения, иногда оно появляется через не­сколько минут или даже часов (позднее первичное кровотечение).

’ Вторичное, или повторное, кровотечение возникает через несколько часов или дней после остановки пер­вичного кровотечения. Возникает оно внезапно либо его появлению предшествуют повышение температуры тела, усиление боли, промокание повязки кровью. Причинами такого кровотечения могут быть: а) недо­статочно тщательная остановка первичного кровотече­ния; б) отрыв тромба током крови; в) повторная трав­ма тканей либо грануляций; г) грубая смена повязки, тампонов, салфеток; д) повреждение сосудов отломка­ми кости, инородными телами, не удаленными из ра­ны; ж) разрыв стенки ушибленного сосуда выше мес­та легирования. Из других причин следует отметить нарушение тромбо- и фибринообразования при недо­статке в организме витаминов С и К; развитие ране­вой инфекции, особенно гнилостной, способствующей

расплавлению тканей и сосудистых тромбов; разру- шение сосудистой стенки злокачественной опухолью; длительное применение для лечения ран хлорадида и других препаратов, размягчающих тромб.

Аррозионное кровотечение является следствием разрушения стенки сосуда под действием протеолити­ческих ферментов и гноя, при длительном давлении на сосуд инородного тела (костный осколок, трубча­тый дренаж, дерево, металл), развитии в ране гни­лостной инфекции, ушибе сосудистой стенки с после­дующим ее некрозом и т. п.

Септическое кровотечение возникает в результате дегенерации кровеносных сосудов и пареза вазокон­стрикторов или при резком снижении способности ор­ганизма вырабатывать тромбокиназу, а также при повышении активности антикоагулянтной системы кро­ви, вследствие чего внутрисосудистый тромб разрых­ляется и рассасывается.

Остановка кровотечения. При незначи­тельных ранениях возможна самостоятельная останов­ка кровотечения. Она возникает в результате причин и факторов, под влиянием которых происходят тром- бообразование в поврежденных сосудах и превраще­ние изливающейся крови в сгусток. Формирование сгустка крови, вышедшей в ткани, протекает, согласно теории А. Шмидта, трехфазно на фоне активации, преобладания свертывающей системы крови. При этом одновременно с формированием кровяного сгустка в поврежденных тканях образуется внутрисосудистый тромб.

Время свертывания крови в различных областях тела животных различно, наиболее быстро кровь свер­тывается при ранениях в области венчика (1—3 мин), шеи (1,5 4 мин); медленнее в области бедра (2,2—