/
— множественные эпителиальные выросты,
завернувшиеся в глубь раны; 2 —
грануляционный слой (гистологический
срез, по А. Н. Голикову),
21 Патологический рост эпителия по краю длительно не заживающей раны:
Дегидремичные грануляции. К ним относятся:
а) атонические, характеризующиеся слабовыраженной зернистостью или отсутствием ее. бледностью, наличием тонкой пленкообразной корочки; признаки эпи- телизации отсутствуют, края кожи нередко истончены в случаях нервнотрофических нарушений; б) каллез- ные грануляции, они не имеют зернистости, гладкие; при пальпации плотные, хрящеватые; края раны омо- золенные, плохо подвижные, экссудат отделяется в небольшом количестве, серозно-слизистого или слизисто-гнойного характера. Такие грануляции возникают в ранах, располагающихся в подвижных частях тела, а также при нарушении трофики и выраженном рубцевании на фоне недостаточного кровоснабжения грануляций.
Лечение. При лечении длительно не заживающих ран необходимо учитывать причины их возникновения.
В первой фазе раневого процесса основными признаками длительно не заживающих ран являются: инфекция, гиперергическая восг''тительная реакция, обусловленная перераздражени ”>вных центров, нарушением обмена, гиповитамик >зы общее истощение. Лечение в этой фазе должно быть направлено на: 1) подавление инфекции; 2) снятие гиперергии и нормализацию трофики путем применения новокаиновых блокад, внутривенных введений 0,25%-ного раствора новокаина, а также 10%-ного раствора натрия бромида либо подкожной инъекции аминазина; 3) насыщение организма активными по отношению к микробам антибиотиками; 4) проведение в полном объеме хирургической обработки, дренирование с антимикробными средствами в сочетании с осмотерапией. При необходимости и прямом показании проводят витамине- и диетотерапию.
Во второй фазе раневого процесса возникновение длительно не заживающих ран обусловлено: 1) неблагоприятным течением первой фазы; 2) нарушением трофики; 3) значительным ацидозом или алкалозом в зоне раны, что способствует развитию патологических грануляций; 4) инфицированием стафилококками, кишечной и синегнойной палочками; 5) обширными гранулирующими дефектами; 6) истощением регенеративных возможностей эпителиального покрова; 7) систематическим загрязнением ран, наличием в них инородных предметов, вяло протекающего некроза фасций, связок и сухожилий; 8) наличием костных секвестров при остеомиелите; 9) нарушением обмена веществ; 10) гипо- и авитаминозом; 11) алиментарным истощением и некоторыми другими причинами.
Лечение во второй фазе раневого процесса должно быть комплексным, направленным на устранение перечисленных причин, обязательно использование новокаиновой терапии и других способов, нормализующих трофику и кровоснабжение раны, а также способствующих закрытию обширных гранулирующих дефектов эпителиальным покровом.
При наличии гидремичных грануляций целесообразно открытое лечение, делают новокаиновую блокаду симпатических ганглиев, в сегменте обслуживания которых находится рана, или внутривенно вводят
O, 25%-ный раствор новокаина, применяют ощелачи- вающую терапию. При атонических грануляциях на рану накладывают повязку с жировыми средствами (активированный рыбий жир, линимент Вишневского, парафиновые аппликации) или проводят окисляющую терапию.
В случаях каллёзных грануляций целесообразны вапоризация, парафиновые аппликации, обусловливающие глубокое прогревание и стойкую, в течение нескольких часов, гиперемию. Их следует сочетать с тканевыми подсадками, ультрафиолетовым облучением (5—10 биодоз при интервале в 4—5 дн.), дарсонвализацией (приводит к антисептизации и выраженной гиперемии в течение 7—8 ч).
При мощном и обширном рубцовом перерождении грануляций необходимо полное иссечение рубцовой ткани с последующим применением средств, нормализующих трофику и стимулирующих регенерацию (новокаиновая терапия, облучение гелий-неоновым красным лазерным светом субатлантной рефлексогенной зоны и других зон, в сегменте иннервации которых расположена рана). В тех случаях, когда приведенное лечение оказывается малоэффективным, применяют следующие оперативные вмешательства на артериальных магистралях и сопровождающих нервных стволах.
Для десимпатизации артериальной магистрали, по
P. Леришу, обнажают магистральную артерию, которая снабжает кровью зону раны, изолируют ее от собственного фасциального «футляра» на протяжении 3—4 см, затем делают два круговых разреза адвен- тиции, отстоящих друг от друга на 2—2,5 см, соединяют их продольным рассечением адвентиции, отпре- паровывают ее от мышечной оболочки (медиа) сосуда в пределах круговых разрезов. В процессе препаровки вместе с адвентицией удаляют и симпатическое сплетение артерии. В результате такой операции возникает стойкая, до 3 мес, гиперемия дистальнее места десимпатизации, что способствует заживлению раневого дефекта.
Сущность алкоголизации, по В. И. Разумовскому, сводится к такому же обнаружению артерии, а затем окутыванию ее марлевым тампоном, пропитанным 95%-ным этиловым спиртом. Через 2—3 мин тампон удаляют, рану зашивают. В результате пропитывания адвентиции спиртом происходит алкоголизация симпатического сплетения, которое затем дегенерирует. В результате такой десимпатизации гиперемия длится до 2 мес. Такой же эффект наблюдается и при алкоголизации нервного ствола, сопровождающего артерию. Не следует удерживать тампон на нерве более 2 мин, в противном случае может наступить дегенерация нерва.
Стимуляция эпителизации прежде всего обеспечивается формированием здоровых грануляций, это достигается подавлением инфекции и управлением де- и гидратационными процессами. С этой целью заслуживают применения растворы: 0,25—0,5%-ный нитрата серебра (ляписа); 1—2%-ный спиртового или водного резорцина; 0,25—1%-ный пикриновой кислоты (на 70%-ном спирте); 0,5—1%-ный салициловой кислоты; мази: ксероформная с настойкой наперстянки и цинково-салициловой кислотой; солнечная радиация, ультрафиолетовое облучение гипоэритемными дозами.
Хорошие результаты дает аппликация поверхности раны лоскутом кожи, консервированной по Краузе, а также повязки со свежей кровью больного или другого животного. Целесообразна имплантация небольших кусочков кожи в развившиеся грануляции.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
Дайте характеристику раны и классификацию ран.,
Чем характеризуется рана в первой фазе течения раневого процесса?
Клиническая и биологическая характеристика ран в первой и второй фазе.
Заживление ран по первичному, вторичному натяжению и под струпом.
Нейрогуморальиая регуляция при раневом процессе.
Биологическое значение и строение грануляций раны.
Отличие здоровых грануляций от патологических.
Видовые особенности заживления ран.
Биологическая и клиническая характеристика раневой инфекции и раневой микрофлоры. Влияние раневой инфекции и раневой микрофлоры на заживление ран.
Какие осложнения могут возникнуть при заживлении ран?
Принципы профилактики раневой инфекции. Значение хирургической обработки в сочетании с физической, химической, биологической антисептикой.
Опишите клинические признаки свежей, воспалившейся, осложненной инфекцией раны.
Охарактеризуйте длительно не заживающие раны
Виды хирургической обработки раны.
В чем отличие первичной, вторичной хирургической обработки ран?
Как осуществляется рассечение, частичное и полное иссечение ран?
Показания и противопоказания к применению первичных и вторичных швов, их клиническая оценка.
Значение pH раневой среды и вида инфекции для выбора метода лечения.
Показания и техника зондирования ран, противопоказания к зондированию.
Какие средства и способы ускоряют заживление ран?
Сущность окисляющей и ощелачивающей терапии раны.
Какие способы и средства используются при лечении длительно не заживающих ран?
Назначение дренажей, механизм их действия, показания в смене дренажей.
Техника применения короткой новокаин-антибиотиковой блокады.
Профилактика и меры борьбы с раневой инфекцией.
225