Семья пациента

Семья пациента, как объект обслуживания хосписа, рассматривается большинством авторов в двух аспектах.

Krant, Saunders, Ward и др. отмечают, что целью многих хосписов является вовлечение в процесс ухода родственников больного. При этом многие бригады по организации ухода на дому обучают родственников методам ухода за умирающими. Такой подход позволяет снизить нагрузку медицинского персонала бригад, а родственников включить в активную фазу поддержки уходящего из жизни.

Вторым аспектом работы с родственниками пациентов является проведение с ними психологической подготовки к потере близкого человека, а также соответствующей поддержки семьи после смерти близкого человека. Смерть больного вызывает эмоциональный и физический риск у его родственников. Печаль - нормальная реакция, но всепоглощающая печаль вызывает ухудшение соматического и психического состояния, вплоть до смерти. Большинство авторов указывают на разработанные методы по предотвращению эмоциональных и физических срывов у людей, потерявших близкого человека.

Основная задача «службы утешения» (Д. Кесли) - помочь родственникам преодолеть горе, так как «неизжитое горе создаёт психологический дефицит» (П. Калиновский).

Krant, изучая потребности родственников умирающих больных, выделил следующие их требования:

1) быть с больным во время смерти,

2) иметь возможность помогать больному,

3) быть уверенными, что больному комфортно,

4) получать ежедневную информацию о состоянии больного,

5) быть лично информированными о приближающейся смерти больного,

6) иметь возможность справляться со своими эмоциями,

7) иметь возможность успокаивать больного в любое время (свободный режим посещения),

8) иметь поддержку медицинского персонала.

Очевидно, что выполнение этих требований родственников предполагает целенаправленную работу персонала хосписа по обоим, описанным выше, направлениям.

Плохие новости

Одним из концептуальных положений в работе хосписа является «принцип открытости диагноза» (Seale).

«Открытость диагноза» далеко не всегда приводит умирающих к обострению страданий. Н. Эльштейн отмечает, что «умирающие больные, проходя через стадии естественного внутреннего «противления» неизбежному, а затем депрессии, в конечном счете, становятся более спокойными и в то же время более восприимчивыми к психотерапии». Исследования Kubler-Ross показали, что личность через осознание (знание) неминуемой смерти проходит 5 стадий (этапов) своего развития:

1. Отрицание ("Это не так").

2. Протест ("Почему я?).

3. Просьба об отсрочке ("Не сейчас").

4. Депрессия.

5. Принятие ("Пусть будет!").

«Принятие», как финал психологического развития личности умирающего, и есть та духовная основа, которая дает возможность больному умереть спокойно и с достоинством. Вот почему «принцип открытости диагноза» является одним из ключевых в концепции хосписов.

Болевой синдром

Боль считается одним из самых распространённых и тяжелых патологических синдромов у больных злокачественными опухолями. Механизмы развития болевого синдрома заключаются в инвазии (инфильтрации) опухолью нервных структур, компрессии, их, обструкции, растяжении и сжатии органов, окклюзии сосудов, развития ишемии, воспаления.

Интенсивность и характер болевого синдрома зависит от многих факторов: от стадии процесса, локализации опухоли, осложнений, к которым она приводит, от побочных эффектов и осложнений лечения, и тому подобное.

Выбор оптимального варианта лечебного анальгезирующего влияния возможен лишь после анализа конкретных причин боли. Вопреки распространенному мнению, онкологические больные, которые страдают от хронической боли, как правило, не привыкают к ней, а наоборот, становятся еще чувствительнее и нетерпеливее. Поэтому первым условием терапии болевого синдрома является влияние на эмоциональную сферу, которое достигается применением как психотерапии, так и применениям фармакологических средств. Вторым условием является устранение по возможности, причины, которая вызывала появление болевого синдрома.

Необходимо подчеркнуть, что назначение наркотических препаратов должно быть отложено на последнюю очередь, когда все другие методы были уже испытаны. Арсенал обезболивающих препаратов достаточно разнообразен и дает возможность оптимального выбора анальгетиков, их сочетания с другими препаратами, которые потенцируют противоболевое действие.

Одним из основных правил анальгезирующей терапии является этапность использования аналгетиков от слабодействующих к сильнодействующим, от препаратов для приема внутрь к инъекционным врачебным формам с постепенным повышением разовой и суточной дозы препаратов (по мере увеличения интенсивности боли). Если вначале лечения достаточным может быть назначение анальгина в сочетании с транквилизаторами, спазмолитиками или антигистаминными препаратами, то при значительном распространении опухоли и наличия интенсивной боли целесообразно назначение наркотических аналгетиков (промедол, амнопон, морфий).

Хосписы. Одним из основных положений концепции хосписа является ликвидация (уменьшение) боли при полном сохранении сознания. Боль никогда не носит чисто физического характера, не сводится к чисто физическим страданиям. Она связана и с душевыми страданиями. Психика человека изменяется, он начинает иначе воспринимать себя и окружающий мир. Его отношения с окружающими людьми ухудшаются. И, что самое главное, боль изменяет его восприятие смысла жизни.

Для снятия болей применяют наркотические и ненаркотические анальгетики, психотропные средства, акупунктуру (иглоукалывание) и гипноз или сочетание этих средств. Liegner сообщает, что в хосписе Св. Кристофера наркотики назначают 1 раз в 4 часа, действуя по принципу: «Не ждать болей, а предупредить их». Важным аспектом проблемы обезболивания является передача среднему медицинскому персоналу хосписа широких полномочий по назначению анальгетиков. Такое сочетание систематического и свободного назначения анальгетиков позволяет уменьшить количество больных с болями. Так, если боли по данным различных авторов испытывают 58-87% больных, то благодаря обезболиванию их количество снижается до 1%.

Необходимо отметить, что обезболивание является частью всего комплекса медицинской помощи в хосписе, которая за рубежом получила название «паллиативной медицины» или «паллиативной службы», включающей методики контроля над всеми симптомами болезни и, в первую очередь, методы контроля боли, не снижающих интеллектуальных способностей пациентов.

В связи с назначением наркотических анальгетиков чрезвычайно важно отрешиться от проблемы наркомании. Перед лицом смерти и во имя больного опасения врачей, особенно бытующих в среде отечественных медиков, о возможном развитии пристрастия к наркотикам, являются несостоятельными, а в ряде случаев и лжегуманными, так как не позволяют разорвать порочный круг боли и страха.

Другим принципиальным положением концепции хосписа является необходимость обеспечения психологического комфорта больного. Это достигается, прежде всего, атмосферой уважения его личности, удовлетворением его желаний, сохранением его связей с внешним миром, поддержанием в нем интереса к жизни. Содружество психотерапевта с медицинским психологом, социальным работником, юристом совместно с лечащим врачом позволяют обеспечить психологический комфорт больному. Важным аспектом этой работы является удовлетворение потребности больных, связанные с религией.