БПОУ ВО «Великоустюгский медицинский колледж имени Н. П. Бычихина»

Учебная сестринская карта стационарного больного.

МДК 02.01. сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях

ПМ 02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах

Раздел 1 Особенности сестринской помощи детям

Специальность: 34.02.01 «Сестринское дело»

Студент(а)ки____________________________________________________________

Составил: преподаватель Долгодворова А. М.

2015 г.

Сестринская карта (учебная) стационарного больного.

1.Наименование лечебного учреждения:…………………………………………………………...

2.Дата и время поступления в стационар:…………………………………………………………..

3.Дата и время выписки:……………………………………………………………………………..

4.Отделение …………………… Палата ……………………………………………………………

5.Переведен в отделение …………………………………………………………………………….

6.Виды транспортировки: на каталке, на кресле, на кресле, может идти (подчеркнуть).

7.Кем направлен больной …………………………………………………….

8.Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ……. часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке.

9.Диагноз клинический (врачебный) …………………………………………

Субъективное обследование.

I.Паспортные данные.

1.Ф.И.О. больного

__________________________________________________________________________________

2.Возраст (полных лет, для детей до 1 года – месяцев, для детей до месяца – дней).

__________________________________________________________________________________

3.Пол._____________________________________________________________________________

4.Место жительства (адрес больного, адрес родственников, номер телефона).

__________________________________________________________________________________

5.Место работы (профессия, должность), для учащихся – место учебы, для детей – название детского учреждения, школы.

____________________________________________________________________________________

6.Группа крови.

______________________________________________________________________

7.Непереносимость лекарственных препаратов (указать каких).

____________________________________________________________________________________

II. Жалобы пациента (на момент поступления).

Характер, интенсивность, локализация боли. Высота температуры, наличие озноба, потливости. Выяснить жалобы по органам и системам, вовлеченным в патологический процесс. При выяснении жалоб у детей беседу проводить с родителями.

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III Причина обращения:

1.Мнение больного о своем состоянии (мнение родителей о состоянии ребенка)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.Ожидаемый результат.

IV. Источник информации: пациент, семья, медицинская документация, медицинский персонал, другие источники (нужное подчеркнуть).

Возможность пациента общаться: ДА НЕТ.

Речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена

Зрение нормальное, отсутствует, снижено

Слух нормальный, отсутствует, снижен.

V. История заболевания (anamnes morbi).

1.Когда началось заболевание?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

2.Начало заболевания: постепенное, острое, внезапное (подчеркнуть).

__________________________________________________________________________________

3.Как протекало (начальные симптомы болезни, особенности их проявления, наличие продромального периода; измерение температуры – ее высота, характер температурной кривой; проявления общей интоксикации (слабость, нарушение сна, снижение аппетита и т.д.)?

Наличие сыпи на коже и слизистых, время ее появления, этапность высыпания, характер элементов сыпи и локализация

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.Какое проводилось обследование?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.Какое проводилось лечение?

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Контакт с инфекционными больными ____________________________________________

Переливалась ли кровь, плазма, были ли оперативные вмешательства, медицинские манипуляции в течение последних 6 месяцев.

………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

VI. История жизни ребенка (anamnes vitae)

Ребенок от _______ беременности, протекавшей без токсикоза, с токсикозом, в виде тошноты, рвоты, анемии, нефропатии_________________________________(необходимое подчеркнуть).

Роды в срок, преждевременные; без осложнений, с осложнениями (подчеркнуть)

период новорожденности протекал__________________________________________________

на грудном вскармливании до __________ мес., проявлений экссудативного диатеза не было, были с _________ мес., на продукты (какие?) _________________________________________

Рос и развивался: в соответствии с возрастом, с задержкой (подчеркнуть)

Находился на диспансерном учете у невропатолога до __________ мес.,

по поводу _______________________________________________________________________

Наблюдался другими специалистами (указать причину) ________________________________

Перенесенные заболевания _________________________________________________________

Перенесенные детские инфекции ____________________________________________________

Проф. прививки: против туберкулеза, гепатита, коклюша, дифтерии, столбняка, краснухи, кори, эпидемического паротита (подчеркнуть).

Отмечались ли реакции на прививки: ДА (какие?) ________________________ НЕТ______

Аллергологический анамнез:

непереносимость пищи__________________________________________________

непереносимость лекарств _______________________________________________

другие проявления ______________________________________________________

Наследственность (хронические заболевания ближайших родственников):

аллергические заболевания, заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, мочевыделительной системы, пищеварительной системы, эндокринные заболевания, психические, костно-мышечные, болезни крови, опухолевые, нарушения зрения, частые простудные заболевания, хронические заболевания носоглотки (необходимое подчеркнуть).

Дополнения:

аппетит – повышен, понижен, избирателен, извращенный

индивидуальные особенности – активен, уравновешен, подвижен, инициативен, ласков, контактен, пассивен, неуравновешен, инертен, замкнут, агрессивен, застенчив, обидчив, легко утомляем (подчеркнуть)

уменьшительно-ласковое имя ребенка _________________

отрицательные привычки: НЕТ, ЕСТЬ (постоянное сосание пустышки, пальцев, энурез, укачивание, другие) _____________________________________________________________

для детей старшего возраста: курит – ДА, НЕТ

отношение к алкоголю, наркотикам, другое __________________________________________

в школе успевает: ДА, НЕТ

услуги педагога: НУЖНЫ, НЕТ.

Семейный анамнез:

возраст матери _______ отца _______

брак первый, повторный, регистрированный, нерегистрированный.

профессиональные вредности: матери _________________ отца______________________

число детей в семье__________

какой по счету ребенок ___________

чем закончились предыдущие беременности________________________

Жилищно-бытовые условия:

семья проживает: в квартире, комнате _____________________________

у ребенка есть отдельная комната ________________, игрушки

ребенок живет по режиму: да, нет

закаливание: проводится, нет

физ. воспитание: проводится, нет

кто ухаживает за ребенком (мать, бабушка, детск.учр., школа и др.______________________)

материальный достаток в семье __________________________________________________

Выделить отрицательные факторы, способствующие заболеванию: