Аускультация

Метод аускультации (auscultatio — выслушивание) впервые был детально разработан и внедрен в клиническую практику Рене Лаэнне-ком [Laennec R. Т. Н., 1819]. Он основан на изучении естественных звуковых феноменов, возникающих во внутренней среде организма. Аускультацию проводят после перкуссии и применяют для исследо­вания сердца, сосудов, легких и органов брюшной полости. Кроме того, аускультацию используют при измерении артериального давле­ния.

Чаше всего аускультацию проводят непрямым методом, исполь­зуя биаурикулярный стетоскоп (фонендоскоп), состоящий из плот­ной, обычно металлической, резонансной камеры и отходящих от нее двух гибких воздуховодных трубок. В фонендоскопе, в отличие от стетоскопа, резонансная камера дополнительно снабжена тонкой мем­браной. Более широкие возможности дает применение совмещенного стетофонендоскопа. Выслушиваемая поверхность тела должна быть обнажена. При наличии обильного волосяного покрова его перед аускультацией смачивают, намыливают, смазывают вазелином или кремом либо, в крайнем случае, сбривают. Свободные концы возду­ховодных трубок вставляют в слуховые проходы и, удерживая резо­нансную камеру двумя пальцами, прикладывают ее к исследуемому участку тела. Края резонансной камеры должны быть ровными и плотно соприкасаться с поверхностью кожи, но без сильного надав­ливания на нее.

Некоторые врачи предпочитают использовать для аускультации твердый стетоскоп (деревянный, пластмассовый, металлический и т. п.), имеющий форму короткой узкой трубки с расширениями на обоих концах. При выслушивании таким стетоскопом раструб его меньшего диаметра плотно прикладывают к поверхности тела больно­го, а к раструбу большего диаметра врач прижимает ухо. Аускультацию проводят удерживая стетоскоп между поверхностью тела больно­го и ухом, не касаясь стетоскопа руками или фиксируя его у малого раструба большим и указательным пальцами. Стетоскоп должен располагаться перпендикулярно выслушиваемой поверхности. При аускультации больного в положении стоя или сидя врач придержива­ет его грудную клетку, обхватив ее свободной рукой.

В зависимости от целей исследования, аускультацию проводят при различных положениях тела больного, при необходимости регу­лируя частоту и глубину его дыхания и применяя некоторые специ­альные приемы, описание которых приведено в соответствующих разделах. В некоторых случаях используют метод непосредственной аускультации, заключающийся в том, что врач проводит выслушива­ние прижав ухо к поверхности тела больного. При обследовании больных, страдающих инфекционными и кожными заболеваниями, непосредственную аускультацию применять не следует. Результаты аускультации в значительной степени зависят от слуха врача и наличия у него определенных навыков и опыта выслушивания.

Клиническая топография

Для обозначения локализации визуально и пальпаторно опреде­ляемых образований, пульсаций и выпячиваний, а также с целью проекции на поверхность тела границ внутренних органов, перкутор­ных и аускультативных феноменов используют естественные анато­мические ориентиры, условные опознавательные линии и образуемые ими области.

Голова: височные, теменные и затылочная области, сосцевидные отростки, лоб, надбровные дуга, щеки, скуловые области, нос (спин­ка, боковые поверхности, крылья, преддверья, носовая перегородка), ушные раковины (козелок, наружный слуховой проход), глаза (верх­нее и нижнее веки, наружный и внутренний углы глазной щели), рот (верхняя и нижняя губы, красная кайма, углы рта), подбородок (передняя и нижняя поверхности), нижняя челюсть (правый и левый края, углы).

Шея: передняя поверхность (яремная ямка, внутренние и наруж­ные края кивательных мышц — m. sterno-cleido-mastoideus), боковые поверхности, задняя поверхность (наружные края длинных мышцы шеи, позвоночная линия, остистый отросток VII шейного позвонка).

Грудная клетка: 1) надплечья — надключичные ямки, передний край трапециевидных мышц, надлопаточные области; 2) передняя поверхность — грудина (правый и левый края, рукоятка, яремная вырезка, угол Людовика, тело, мечевидный отросток), ключицы, грудино-ключичные сочленения, подключичные ямки, соски груд­ных желез у мужчин, молочные железы у женщин, ребра, межребер­ные промежутки, грудные мышцы; 3) боковые поверхности — под­мышечные ямки, ребра, межреберные промежутки; 4) задняя повер­хность — лопатки (ость, надостная ямка, нижний угол, медиальный и латеральный края), ребра, межреберные промежутки, межлопаточное пространство, подлопаточные области, остистые отростки позвонков.

На грудной клетке принято выделять 10 вертикальных опозна­вательных линий:

а) на передней поверхности (рис. 2): передняя срединная, непар­ная (linea mediana anterior) — проходит по середине грудины и далее

Рис. 2. Вертикальные опознава­тельные линии на передней повер­хности грудной клетки: 1 — передняя срединная линия; 2 — грудинная линия; 3 — окологрудинная линия; 4 — срединно-ключичная (со­сковая) линия

через пупок до лобка; грудинная, парная (1. stemalis dextra et sinistra) — проходит по правому и левому краям грудины; срединно-ключичная, у мужчин — сосковая, парная (1. medioclavicularis seu mamillaris d. et sin.) — проходит через середину ключицы, у мужчин — через сосок; окологрудинная, парная (1. parasternalis d. et sin.) — условная линия, проходящая посередине между грудинной и срединно-ключичной (сосковой) линиями;

б) на боковых поверхностях (рис. 3): передняя подмышечная, парная (1. axillaris anterior d. et sin.) — проходит по переднему краю подмышечной ямки; средняя подмышечная, парная (1. axillaris media d. et sin.) — проходит через центр (высшую точку) подмышечной ямки при поднятом до горизонтального уровня плече; задняя подмышечная, парная (1. axillaris posteror d. et sin.) — проходит по заднему краю подмышечной ямки;

Рис. 3. Вертикальные опозна­вательные линии на боковой поверхности грудной клетки.

1. — передняя подмышечная линия;

2. — средняя подмышечная линия;

3. — задняя подмышечная линия

Рис. 4. Вертикальные опознава­тельные линии и области на задней поверхности грудной клетки.

1 — задняя срединная (позвоночная) линия; 2 — околопозвоночная линия; 3 — лопаточная линия; а — надлопаточная область; б — меж­лопаточное пространство; в — подло­паточная область

Рис 5 Опознавательные тинии и об­ласти живота

а — нижняя реберная линия, б — гребешко-вая тания, в — наружный край прямой мыш цы живота,

1 — правая подреберная область, 2 — эпигастральная область, 3 — левая подреберная область, 4 — подложечная область, 5 — правая боковая область, 6 — пупочная об часть, 7 — левая боковая область, 8 — пра вая подвздошная область, 9 — надлобковая область, 10 — тевая подвздошная область

в) на задней поверхности (рис. 4): лопаточная, парная (1. scapularis d. et sin.) — проходит через нижний угол лопатки при опущенных вниз руках; позвоночная, ила задняя срединная, непарная (1. vertebralis seu mediana posterior) — проходит по остистым отросткам позвонков;) околопозвоночная, парная (1 paravertebralis d. et sin.) — условная линия, проходящая посередине между позвоночной и ло­паточной линиями.

Живот: правая и левая реберные дуги, пупок, передневерхние ости подвздошных костей, лонное сочленение (лобок), наружные края прямых мышц живота, паховые складки; горизонтальные опоз­навательные линии: нижняя реберная (1. costalis inferior seu bicostalis) — соединяет наиболее низкие точки реберных дуг; пупочная (1. umbilicaHs) — проходит через пупок; гребешковая (1. biiliaca seu cristarum) — соедагняет передневерхние ости подвздошных костей.

Пересечение нижней реберной и гребешковой линий с наружны­ми краями прямых мышц образует области живота (рис. 5):